El liquen plano cutáneo provoca una erupción cutánea con picor, que se caracteriza por pápulas pequeñas e inicialmente aisladas. En el liquen plano mucocutáneo, se ven afectadas tanto la piel como las mucosas. Las opciones de tratamiento aprobadas para los pacientes con enfermedad de moderada a grave son muy limitadas. En la actualidad se están investigando diversas opciones de tratamiento, como los productos biológicos y los inhibidores de la Janus quinasa (JAK).
El liquen plano es una enfermedad inflamatoria crónica en la que se produce una reacción autoinmune mediada por células T contra los queratinocitos epiteliales basales, lo que provoca lesiones en la piel, las mucosas y/o los apéndices cutáneos [1,2]. La prevalencia es mayor en adultos de mediana edad [3]. Dependiendo de la morfología y la localización de las lesiones, el liquen plano se manifiesta en distintas variantes, siendo los subtipos oral y cutáneo los más comunes [1]. Algunos fármacos (por ejemplo, los betabloqueantes, los antiinflamatorios no esteroideos, los inhibidores de la ECA, las sulfonilureas, el oro, los antimaláricos, la penicilamina y las tiazidas) pueden inducir liquen plano [4]. Esta forma, a veces denominada exantema liquenoide inducido por fármacos, suele ser indistinguible de la forma no inducida por fármacos. [5–7,12] Las enfermedades autoinmunes como la alopecia areata y la colitis ulcerosa se dan con más frecuencia en pacientes con liquen plano que en la población normal y diversos estudios han encontrado una asociación entre la hepatitis C y el liquen plano .
¿Qué hacer si fracasan las terapias tópicas?
El objetivo general del tratamiento es el control de los síntomas y la curación de las lesiones cutáneas [8]. La elección del tratamiento se basa en la gravedad de la enfermedad, por lo que también deben tenerse en cuenta las comorbilidades relevantes. [1,8] La directriz recomienda un amplio espectro de agentes inmunosupresores o antiinflamatorios (recuadro). Los datos reales de un estudio observacional retrospectivo a gran escala realizado en Alemania mostraron que las terapias tópicas se prescriben en la mayoría de los casos. Las terapias tópicas prescritas con más frecuencia incluían los corticosteroides tópicos, los inhibidores tópicos de la calcineurina y los derivados tópicos de la vitamina D. Los corticosteroides sistémicos fueron la terapia sistémica prescrita con más frecuencia, mientras que los retinoides sistémicos y otras terapias sistémicas se utilizaron muy raramente. Las fototerapias desempeñaron un papel subordinado en la atención rutinaria. En particular, los pacientes con liquen plano de moderado a grave que no responden adecuadamente a las terapias tópicas pueden ser difíciles de tratar. Los corticosteroides sistémicos no deben utilizarse a largo plazo debido a sus efectos secundarios, lo que también se aplica a algunas otras terapias sistémicas convencionales (por ejemplo, la acitretina) [1]. En general, existe una necesidad insatisfecha de opciones de tratamiento sistémico seguras y eficaces [1].
| Terapia de primera línea – Esteroides tópicos de alta o muy alta potencia (por ejemplo, acetónido de triamcinolona, acetónido de fluocinolona, dipropionato de betametasona, propionato de clobetasol), |
| – Inyecciones intralesionales de triamcinolona (5-20 mg/mL, cada 2-4 semanas), especialmente para lesiones marcadamente hipertróficas o refractarias, |
| – Corticosteroides sistémicos (orales o inyecciones intramusculares); si las lesiones se muestran refractarias al tratamiento tópico, puede utilizarse prednisona oral (30-80 mg/día durante 4-6 semanas) o inyecciones intramusculares de triamcinolona (40-80 mg, cada 6-8 semanas), |
| – Acitretina (20-35 mg/día), |
| – Isotretinoína, |
| – ciclosporina oral (3-5 mg/kg al día). |
| según [8] |
Ejemplos de tratamientos exitosos con JAK-i o biológicos
Los inhibidores de la Janus quinasa (JAK) y los fármacos biológicos se consideran actualmente prometedores [9].
Upadacitinib: Científicos del Departamento de Dermatología y Alergología de la Universidad Philipps de Marburgo (Alemania) informaron sobre un paciente de 55 años con liquen plano cutáneo refractario que no mostraba una mejoría significativa de los hallazgos a pesar del tratamiento con retinoides sistémicos y secukinumab [13]. En este caso, el tratamiento con upadacitinib 30 mg p.o. una vez al día produjo una rápida mejoría de los hallazgos cutáneos y un alivio significativo del prurito. El upadaticinib es un miembro de la clase de los inhibidores de la quinasa Janus (JAK) que inhibe selectivamente la JAK1. El upadaticinib está aprobado para el tratamiento de varias enfermedades inflamatorias crónicas (por ejemplo, artritis psoriásica, dermatitis atópica); actualmente es una terapia no indicada para el liquen plano. Los hallazgos actuales de estudios moleculares y clínicos indican que las citocinas activadas por la vía de señalización JAK-STAT contribuyen significativamente a la patogénesis del liquen plano [10].
| Terapia de segunda línea – UVB de banda ancha o de espectro estrecho |
| – Combinación de fototerapia y acitretina |
| – Inhibidores tópicos de la calcineurina: tacrolimus, pimecrolimus (2×/día durante 1-2 meses) |
| – Sulfasalazina (dosis inicial de 1,5 g al día; aumento semanal de 0,5 g hasta 3 g/día; duración del tratamiento de 4-16 semanas) |
Secukinumab: También hay informes de tratamientos exitosos con agentes biológicos en casos que han resultado refractarios a la terapia convencional. Por ejemplo, un estudio de cohortes de tres pacientes con liquen plano mucocutáneo mostró una rápida mejoría clínica tras el tratamiento con el anticuerpo anti-IL-17A secukinumab, que se reflejó en la reducción de la puntuación de intensidad del trastorno cutáneo bulloso autoinmune (ABSIS) para la piel y la mucosa, así como en los hallazgos histopatológicos. [11] Estos últimos revelaron una reducción significativa del infiltrado de células T CD4+ y CD8+ en las lesiones de liquen plano y una disminución marcada de las células T IL-17α+ en la interfase dermoepidérmica . El secukinumab también se utiliza fuera de indicación para el liquen plano; este anticuerpo monoclonal está aprobado para las indicaciones psoriasis en placas, artritis psoriásica e hidradenitis supurativa, entre otras.
Congreso: Dermatología compacta y práctica
Literatura:
- Schruf E, et al: Liquen plano en Alemania: epidemiología, tratamiento y comorbilidad. Un análisis retrospectivo de datos del seguro médico. JDDG 2022; 20(8): 1101-1111.
- Gorouhi F, Davari P, Fazel N: Liquen plano cutáneo y mucoso: una revisión exhaustiva de los subtipos clínicos, los factores de riesgo, el diagnóstico y el pronóstico. Revista científica mundial 2014; 2014: 742826.
- Solimani F, Forchhammer S, Schloegl A et al. Liquen plano: guía clínica. JDDG 2021; 19: 864-82.
- “Liquen plano”, Shinjita Das, MD MPH, Hospital General de Massachusetts, www.msdmanuals.com,(última consulta: 02/10/2024).
- Le Cleach L, Chosidow O: Práctica clínica. Liquen plano. N Engl J Med 2012; 366: 723-732.
- Kirtschig G, Wakelin SH, Wojnarowska F: Liquen plano mucoso vulvar: resultados, características clínicas y de laboratorio. JEADV 2005; 19(3): 301-307.
- Ball SB, Wojnarowska F: Dermatosis vulvares: liquen escleroso, liquen plano y dermatitis vulvar/ liquen simple crónico. Semin Cutan Med Surg 1998;17(3): 182-188.
- Ioannides D, et al: Directrices europeas S1 sobre el tratamiento del liquen plano: una cooperación del Foro Europeo de Dermatología con la Academia Europea de Dermatología y Venereología. JEADV 2020; 34: 1403-1414.
- Boch K, et al: Liquen plano. Front Med (Lausana). 2021 Nov 1;8:737813.
- Abduelmula A, et al: The Use of Janus Kinase Inhibitors for Lichen Planus: An Evidence-Based Review. J Cutan Med Surg 2023; 27(3): 271-276.
- Solimani F, et al: La orientación terapéutica de las células Th17/Tc17 conduce a la mejora clínica del liquen plano. Front Immunol 2019; 10: 1808.
- Shai A, Halevy S: Liquen plano y erupciones similares al liquen plano: patogenia y enfermedades asociadas. Int J Dermatol 1992; 31(6): 379-384.
- Hinterseher J, Didona D, Hertl M: Tratamiento exitoso del liquen plano cutáneo con upadacitinib, Poster Slam, S02/02, Dermatologie kompakt und praxisnah, 1 – 3 marzo 2024.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2024; 34(5): 46-47 (publicado el 30.10.24, antes de impresión)
