Un aneurisma intracraneal es una afección potencialmente mortal y debe ser remitido a una clínica especializada para su evaluación. El tratamiento es posible tanto por vía quirúrgica como endovascular y debe ser decidido por un equipo que domine ambas técnicas. El riesgo del tratamiento es bajo en manos expertas y se compara con el riesgo individual de ruptura. Los aneurismas rotos deben tratarse en 24 horas debido al alto riesgo de ruptura.
Los aneurismas intracraneales son un reto para el neurocirujano tratante. Además de los procedimientos de tratamiento, que requieren habilidades técnicas especiales por parte del neurocirujano, el proceso de toma de decisiones sobre si debe tratarse un aneurisma concreto y con qué técnica es especialmente exigente. En el caso de los aneurismas rotos, que suelen ir acompañados de una hemorragia subaracnoidea grave para el paciente, la indicación de un tratamiento inmediato es clara, ya que aumenta el riesgo de una nueva rotura en las primeras semanas. En el caso de los aneurismas no rotos, el riesgo de rotura debe sopesarse cuidadosamente frente al riesgo del tratamiento y discutirse en detalle con el paciente. En principio, existen dos enfoques de tratamiento bien establecidos tanto para los aneurismas rotos como para los no rotos: Además del cierre quirúrgico microquirúrgico del aneurisma con un clip de titanio desde el exterior (clipaje microquirúrgico), también existe la posibilidad de cerrar el aneurisma mediante un microcatéter a través de la ingle introduciendo chips de platino (espiral endovascular). Existen ventajas e inconvenientes para ambos procedimientos y otras opciones de tratamiento menos frecuentes, que hoy en día se determinan de forma interdisciplinar y en función del paciente.
Introducción (epidemiología, fisiopatología y factores de riesgo)
Los aneurismas intracraneales son abultamientos de la pared arterial que se producen sobre todo en las ramas de los vasos y tienen una prevalencia de alrededor del 3,2% en la población adulta [1,2]. Los tipos más comunes de aneurisma son los aneurismas saculares, seguidos de los aneurismas fusiformes, que afectan a todo un segmento del vaso (Fig. 1A). Se desconoce la causa exacta de los aneurismas intracraneales, pero se cree que hay una serie de factores que intervienen en su desarrollo. Además de una predisposición genética, el estrés hemodinámico y las reacciones inflamatorias en la zona de la pared vascular también pueden provocar su remodelación y favorecer el desarrollo de aneurismas [2,3]. Los pacientes que padecen poliquistosis renal y enfermedades del tejido conjuntivo como el síndrome de Marfan también tienen un mayor riesgo de desarrollar un aneurisma. Los factores de riesgo cardiovascular como el consumo de cigarrillos y la hipertensión, así como los pacientes con antecedentes familiares positivos, también están asociados al desarrollo de aneurismas [2].
Tratamiento de aneurismas no rotos
En el caso de los aneurismas no rotos, el riesgo de rotura debe sopesarse cuidadosamente frente al riesgo del tratamiento y discutirse en detalle con el paciente. En la mayoría de los casos, estos aneurismas se diagnostican como hallazgos incidentales en exámenes de IRM o TC y los pacientes afectados no presentan síntomas. Especialmente en esta situación, es muy importante una discusión detallada con el paciente, que incluya la identificación de los factores de riesgo y una explicación de las posibles opciones de tratamiento y sus riesgos [4].
Se sabe que el tamaño del aneurisma es un importante factor de riesgo de ruptura. En un estudio prospectivo multicéntrico (ISUIA), además del tamaño del aneurisma, se demostró que la localización del aneurisma también influye en el riesgo de rotura [5,6]. Los aneurismas en la zona del estroma vertebrobasilar tienen un mayor riesgo de ruptura. Además de estos criterios radiológicos, los factores específicos del paciente (edad, origen étnico, hipertensión arterial y consumo de nicotina), así como un SAB previo debido a otro aneurisma intracraneal, son factores de riesgo importantes que deben tenerse en cuenta en la decisión del tratamiento [2]. Basándose en estudios clínicos, en los últimos años se han publicado algunas puntuaciones, como la puntuación PHASES, para ayudar en la toma de decisiones [7,8]. Si el riesgo de ruptura supera el riesgo de tratamiento, se recomienda el tratamiento del aneurisma. Hoy en día, estas decisiones se toman en grandes centros -como el nuestro, el Hospital Universitario de Zúrich- en una conferencia neurovascular interdisciplinar y después se discuten con el paciente.
Una vez tomada la decisión de tratar un aneurisma, hay que encontrar el mejor procedimiento posible para el paciente de forma individualizada. En principio, hoy en día se dispone de dos métodos de tratamiento para cerrar el aneurisma: el cierre quirúrgico microquirúrgico del aneurisma con un clip de titanio (clipaje microquirúrgico) y el procedimiento basado en microcatéteres a través de la ingle con cierre del aneurisma mediante la inserción de chips de platino en la luz del aneurisma (espiral endovascular) (Fig. 1B) [2]. Existen ventajas e inconvenientes en ambos procedimientos y en otras terapias menos utilizadas. En pacientes de edad avanzada y aneurismas situados en la circulación posterior, se prefiere el tratamiento endovascular, ya que el riesgo del tratamiento quirúrgico es bastante mayor que el del tratamiento endovascular. Los aneurismas que tienen un cuello estrecho son muy susceptibles de tratamiento endovascular. Se recomienda el clipaje quirúrgico en los pacientes más jóvenes, los aneurismas con un cuello ancho y los aneurismas especialmente distales (por ejemplo, los aneurismas de la bifurcación medial), ya que no siempre pueden eliminarse por completo con la técnica endovascular. Además, el riesgo de recidiva es significativamente menor en los pacientes clipados, que es precisamente lo que hay que tener en cuenta en los pacientes jóvenes. Si el clipaje no es posible en un tipo especial de aneurisma con una pared aneurismática muy fina y frágil (aneurisma ampollar), el aneurisma puede tratarse con ayuda de la técnica de envoltura, en la que la pared del vaso se sujeta con músculo, algodón o teflón. En raras ocasiones, cuando el aneurisma afecta a toda la pared del vaso (aneurismas fusiformes), éste puede reconstruirse por vía endovascular con una endoprótesis especial (por ejemplo, un “desviador de flujo”); sin embargo, en este caso aún no se dispone de datos. (Fig.1B). Si la zona distal del cerebro está suficientemente irrigada por otros vasos, el vaso también puede cerrarse por completo (“atrapamiento”). Si el aporte sanguíneo es insuficiente, a veces es necesario mantener el flujo en la sección del vaso que se va a ocluir mediante un bypass extracraneal-intracraneal. Un bypass de este tipo también puede utilizarse en aneurismas saculares complejos con una salida vascular incorporada al aneurisma.
En raras ocasiones, también puede plantearse una derivación intracraneal-intracraneal si dos vasos se encuentran anatómicamente en una relación posicional muy estrecha entre sí (por ejemplo, en el caso de aneurismas de la arteria cerebelosa inferior posterior) (Fig. 1C). Estas intervenciones complejas sólo se ofrecen en centros altamente especializados.
Tratamiento de los aneurismas rotos
La incidencia de la rotura de aneurisma con hemorragia subaracnoidea (RSA) es de aproximadamente seis a ocho por cada 100.000 al año y el 50-60% de estos pacientes fallecen directamente o como consecuencia de la RSA [2]. El riesgo de reruptura en una hemorragia subaracnoidea por aneurisma es muy elevado y se sitúa en torno al 2% diario en las dos primeras semanas, el 40% al cabo de un mes y el 50% a los seis meses si no se trata el aneurisma [2]. Por este motivo, el tratamiento de un aneurisma roto se recomienda prácticamente en 24 h. Los procedimientos de tratamiento son análogos a los de los aneurismas no rotos, pero hoy en día se recomienda realizar primero una angiografía por sustracción digital (ASD) en pacientes estables para visualizar con precisión el aneurisma y excluir otros aneurismas; en la misma sesión puede realizarse un intento de cierre endovascular [9,10]. Si no es posible un espiralado completo, debe realizarse un tratamiento quirúrgico con clipaje. En pacientes jóvenes, buen estado clínico, ciertas localizaciones aneurismáticas periféricas (bifurcación de la ACM) o pacientes con hemorragia intracerebral adicional que requieran una evacuación adicional del hematoma, suele recomendarse el clipaje quirúrgico como opción primaria.
A pesar del cierre regular del aneurisma y del bajísimo riesgo de ruptura resultante, siguen existiendo otros riesgos para los pacientes con SAB durante las primeras semanas tras el episodio hemorrágico. Además de un trastorno del flujo de salida del líquido cefalorraquídeo debido a componentes hemorrágicos en el sistema ventricular (hidrocefalia) y un posible ataque epiléptico, esto incluye el vasoespasmo cerebral, que puede llegar a ser sintomático hasta en un 20% de los pacientes y puede provocar una isquemia grave [2]. Por este motivo, los pacientes con SAB aneurismático deben someterse a un estrecho seguimiento neurológico en una unidad de cuidados intensivos especializada para iniciar de inmediato un tratamiento quirúrgico de la hidrocefalia (creación de un drenaje ventricular externo o una derivación ventrículo-peritoneal) o un tratamiento farmacológico/endovascular del vasoespasmo en caso necesario.
Resumen
Hoy en día se dispone tanto de procedimientos microquirúrgicos como endovasculares para el tratamiento de los aneurismas cerebrales. La técnica que se elija debe determinarse en función del paciente y sobre una base interdisciplinar. Los aneurismas rotos deben tratarse inmediatamente debido al alto riesgo de ruptura, aunque en el caso de los aneurismas incisionales y asintomáticos, debe sopesarse el riesgo de ruptura frente al riesgo de tratamiento.
Literatura:
- Vlak MH, et al: Prevalencia de aneurismas intracraneales no rotos, con énfasis en el sexo, la edad, la comorbilidad, el país y el periodo de tiempo: una revisión sistemática y un metaanálisis. Lancet Neurol 2011; 10: 626-636.
- Fusco MR, et al: Tratamiento quirúrgico y endovascular de los aneurismas cerebrales. Int Anesthesiol Clin 2015; 53: 146-165.
- Hashimoto T, et al: Aneurismas intracraneales: vínculos entre inflamación, hemodinámica y remodelación vascular. Neurol Res 2006; 28: 372-380.
- Burkhardt JK, et al.: [Aneurisma intracerebral: opciones de tratamiento, consentimiento informado y aspectos legales]. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2011; 105: 535-541.
- Houdart E: Comentario sobre el artículo “Aneurismas intracraneales no rotos: riesgo de rotura y riesgos de la intervención quirúrgica”. Investigadores del Estudio internacional de aneurismas intracraneales no rotos”. N Engl J Med 1998; 339: 1725-1733.
- Wiebers DO, et al: Estudio internacional de aneurismas intracraneales no rotos I. Aneurismas intracraneales no rotos: historia natural, resultados clínicos y riesgos del tratamiento quirúrgico y endovascular. Lancet 2003; 362: 103-110.
- Backes D, et al: Puntuación PHASES para la predicción del crecimiento del aneurisma intracraneal. Ictus 2015; 46: 1221-1226.
- Etminan N, et al: La puntuación del tratamiento del aneurisma intracraneal no roto: un consenso multidisciplinar. Neurología 2015; 85: 881-889.
- Molyneux A, et al: International Subarachnoid Aneurysm Trial Collaborative G. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet 2002; 360: 1267-1274.
- Spetzler RF, et al: The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 6-year results. J Neurosurg 2015; 123: 609-617.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2016; 14(5): 26-28
