Opciones diagnósticas en el carcinoma urotelial

La base del diagnóstico en el carcinoma urotelial es la uretrocistoscopia, la citología de irrigación vesical y la tomografía computerizada con fase de excreción. Las técnicas de mejora de la imagen aumentan la precisión diagnóstica de la uretrocistoscopia y, por tanto, pueden mejorar la supervivencia sin recidiva en el carcinoma urotelial superficial de la vejiga urinaria y el tracto urinario superior. La FDG-PET/TC no ofrece ninguna ventaja relevante en el diagnóstico primario de las metástasis ganglionares en el carcinoma urotelial invasivo. A pesar de los últimos avances en diagnóstico por imagen, se encuentran metástasis en los ganglios linfáticos (pN+) en el 25% de los pacientes sometidos a cistectomía por carcinoma urotelial invasivo que fueron clasificados preoperatoriamente como ganglios linfáticos negativos (cN0). Por lo tanto, debe realizarse una linfadenectomía pélvica extensa como parte de la cistectomía, incluso en el estadio cN0.

El carcinoma urotelial es el sexto cáncer más frecuente en el mundo occidental [1] y uno de los más costosos desde el punto de vista económico [2]. Además de los costes de las intervenciones quirúrgicas, que no son insignificantes sobre todo debido a la elevada tasa de recidiva del cáncer de vejiga, las aclaraciones diagnósticas son también una de las principales causas de los elevados costes. En vista de ello, es importante observar con ojo crítico los diagnósticos en constante evolución. A continuación se analizan las distintas opciones de diagnóstico del carcinoma urotelial.

Examen de orina

Aparte de la anamnesis (¿macrohematuria?), el primer paso en el diagnóstico es el examen de orina. La prueba de la tira tiene una sensibilidad muy alta para la microhematuria (hasta el 97%), pero puede dar falsos positivos en orinas alcalinas, hemólisis, mioglobinuria, después de la eyaculación o debido a oxidantes (incluida la bethadina). Por lo tanto, en caso de una prueba de tira positiva, el hallazgo debe confirmarse siempre mediante un examen microscópico de la orina. También es importante minimizar los falsos positivos en los análisis de orina recogiendo la orina correctamente (orina del chorro medio, si es necesario orina de catéter desechable para las mujeres).

Si se sospecha de un tumor de vejiga, debe realizarse una citología de orina. La forma más sensible de obtener una citología de orina es mediante la denominada citología de lavado vesical, en la que se exfolian las células de la pared de la vejiga mediante una sonda desechable y el posterior lavado de la vejiga urinaria con solución fisiológica. La citología de orina muestra una elevada sensibilidad, especialmente en el diagnóstico de los tumores de vejiga con mala diferenciación (alto grado: G3/4). En el carcinoma in situ (CIS), la sensibilidad de la citología del lavado vesical alcanza el 97% y se considera suficiente para iniciar la inmunoterapia con BCG intravesical en ausencia de tumor sólido. Sin embargo, la citología de orina no puede utilizarse para sacar conclusiones sobre el origen de las células tumorales (vejiga o tracto urinario superior).

Aunque existen en el mercado diversos sistemas de marcadores de tumores de vejiga (como UroVysion FISH, Immunocyt/uCyt +, Antígeno del tumor de vejiga, Proteína de la matriz nuclear 22), ninguno se ha establecido aún en la práctica clínica, ni para el diagnóstico primario ni como marcador en el seguimiento [3]. En el caso de los tumores bien diferenciados (bajo grado: G1/2), la sensibilidad es mayor (50-80%) que con la citología, pero también la especificidad es significativamente menor. En particular, los cambios benignos en la mucosa de la vejiga pueden dar lugar a falsos positivos.

Análisis de sangre

Aunque la anemia hemorrágica es un hallazgo común en pacientes con carcinoma urotelial invasivo, los análisis de sangre no pueden diagnosticar el carcinoma urotelial porque faltan marcadores tumorales específicos del carcinoma urotelial.

Endoscopia de la vejiga urinaria (uretrocistoscopia)

La piedra angular de cualquier diagnóstico de carcinoma urotelial es la uretrocistoscopia. (Fig.1). En caso de hallazgos positivos, la confirmación histológica se lleva a cabo mediante resección transuretral (RTU-B) bajo anestesia raquídea o por intubación. (Fig. 1b). Las partes exofíticas y la base del tumor, que necesariamente debe contener músculos de la pared vesical, se extirpan y suelen enviarse por separado para su evaluación histológica. En el curso de la RTU-B, también se realiza un examen bimanual para evaluar la presencia de crecimiento tumoral más allá del órgano (≥cT3). La fijación de la vejiga a las estructuras vecinas o a la pared pélvica sugiere un crecimiento transorgánico. Se ha demostrado que la palpación bimanual ofrece una mejora adicional para la detección del sobrecrecimiento de órganos a pesar del desarrollo masivo de los diagnósticos radiológicos [4].

Procedimientos cistoscópicos de mejora de la imagen

El diagnóstico fotodinámico (PDD) se utiliza para mejorar la detección del carcinoma urotelial durante la uretrocistoscopia. Se instila un tinte fluorescente en la vejiga a través de una sonda vesical 1-2 horas antes del procedimiento previsto. La acumulación de fluoróforos en las células malignas hace que brillen de color rosa bajo la luz azul (Fig. 2) . El PDD muestra una tasa de detección mejorada, especialmente en presencia de CIS. Así, se pudo demostrar una reducción de la tasa de recidiva después de 12 meses utilizando la PDD [5]. Sin embargo, faltan resultados a largo plazo sobre las tasas de supervivencia y progresión. Además, existe una posible desventaja de la PDD debido a la elevada tasa de los denominados falsos positivos.

Otros métodos para mejorar el diagnóstico endoscópico son la imagen de banda estrecha (NBI) y el sistema de mejora de la imagen profesional de Storz (SPIES), que utilizan filtros (azul/verde) y mejora óptica para conseguir un mejor contraste entre las zonas tumorales hiperperfundidas y la mucosa vesical normal durante la uretrocistoscopia (Fig. 3) [6]. Parece existir una posible ventaja en términos de supervivencia libre de recidiva en el carcinoma urotelial no invasivo de vejiga urinaria en comparación con la cistoscopia estándar con luz blanca, pero no en términos de supervivencia libre de progresión [7]. NBI y SPIES muestran resultados similares [8]. Al tratarse de procedimientos basados exclusivamente en la imagen, los costes adicionales son muy moderados, por lo que es probable que este método de diagnóstico se imponga en el futuro.

Un nuevo enfoque consiste en combinar anticuerpos específicos contra tumores (incluido el CD47) con fluoróforos. Estos anticuerpos conjugados se instilan en la vejiga y después se lavan. Posteriormente, las zonas tumorales pueden detectarse mediante uretrocistoscopia con luz azul. Los primeros resultados muestran una sensibilidad (83%) y una especificidad (>90%) muy elevadas [9].

Información general sobre el diagnóstico por imagen

El examen ecográfico puede dar los primeros indicios de un tumor de vejiga. Sin embargo, dado que tanto la especificidad como, sobre todo, la sensibilidad son bajas, la ecografía, a diferencia de la tomografía computarizada (TC; incluida la fase excretora) o la resonancia magnética (RM), no forma parte del diagnóstico estándar del carcinoma urotelial. Suele preferirse el examen por TC a la RM porque en el TC puede aclararse mejor el tracto urinario superior (¿carcinoma urotelial secundario extravesical?) en la fase excretora.

Imagen del tumor primario

Para evaluar si se trata de un carcinoma urotelial superficial o invasivo, la RTU-B diagnóstica es superior a cualquier imagen no invasiva disponible previamente. Sin embargo, la RTU-B y la palpación bimanual por sí solas subestiman la extensión extravesical (≥T3) en aproximadamente un 40% [1]. En cuanto a la evaluación de la extensión extravesical, la IRM dinámica con contraste parece ofrecer una ventaja diagnóstica del 10-33% sobre el examen por TC [10], con una precisión del 40-67% en la evaluación de la profundidad de la invasión mediante IRM [10,11]. Las imágenes multiparamétricas por RM no mejoraron significativamente la precisión de la estadificación tumoral (52-85%) [11]. La mejor predicción del estadio tumoral histológico definitivo puede lograrse combinando la imagen y la palpación bimanual (sensibilidad 66%; especificidad 89%) [4].

Imágenes de los ganglios linfáticos

El 25% de las pacientes clasificadas como ganglios linfáticos negativos (cN0) en el preoperatorio mediante TC o RM resultan ser ganglios linfáticos positivos (pN+) histológicamente tras una linfadenectomía pélvica ampliada. Teniendo en cuenta que los exámenes moleculares de los ganglios linfáticos muestran además células tumorales en los ganglios linfáticos hasta en un 30% de los pacientes pN0, hay que suponer que aproximadamente un 30-40% de las metástasis en los ganglios linfáticos se pasan por alto sólo con el examen por TC [12]. Las metástasis especialmente pequeñas (<6 mm) suelen pasar desapercibidas, mientras que los ganglios linfáticos aumentados de tamaño de forma reactiva suelen interpretarse erróneamente como positivos. Por lo tanto, es obvio que se necesitan nuevas técnicas de imagen.

Se puede conseguir una mejora utilizando la RM ponderada por difusión (sensibilidad: 64-79%, especificidad 79-85%), especialmente cuando se combina con la RM USPIO (partículas supermagnéticas ultrapequeñas de óxido de hierro), utilizando estas partículas de hierro “supermagnéticas” como agente de contraste (Fig. 4) [13]. Aunque este examen complejo puede mejorar la tasa de detección de metástasis en los ganglios linfáticos no agrandados, el 25-35% de los ganglios linfáticos positivos siguen sin detectarse en el preoperatorio. Por lo tanto, siempre debe realizarse una linfadenectomía pélvica precisa y extensa como parte de la cistectomía a pesar de que las imágenes sean negativas. Tanto más cuanto que el drenaje linfático en el carcinoma urotelial de vejiga urinaria varía de un paciente a otro, como demuestran los exámenes SPECT-CT [14]. Ésta es una de las razones por las que el concepto de ganglio linfático centinela no funciona en el carcinoma urotelial, junto con el hecho de que el tejido metastásico en los ganglios linfáticos o los vasos linfáticos impide la captación del trazador radiactivo y da lugar a vías de derivación linfáticas secundarias.

PET-TAC

Dado que en el carcinoma urotelial tanto el tumor primario como las metástasis muestran un mayor consumo de glucosa, la PET/TC con fluorodesoxiglucosa (FDG) parece prometedora para el diagnóstico. Mientras que los resultados iniciales en 2010 mostraron resultados prometedores para el diagnóstico de metástasis en los ganglios linfáticos (sensibilidad del 46%, especificidad del 97%), los datos publicados recientemente por Aljabery et al. Aleccionador: La FDG-PET/TC no mostró ninguna ventaja sobre el examen habitual con TC ni en sensibilidad (41% frente a 41%) ni en especificidad (86% frente a 89%) [15,16].

Otros diagnósticos

Para completar la estadificación, se recomienda tanto la TC torácica como la gammagrafía esquelética, ya que los lugares predilectos para la metástasis hematógena en el carcinoma urotelial son los pulmones y los huesos [3].

Conclusión

A pesar de los importantes avances técnicos, la uretrocistoscopia combinada con la citología de lavado vesical sigue siendo la piedra angular del diagnóstico en el cáncer de vejiga. La variedad de sistemas de marcadores tumorales para el análisis de orina no puede ocultar el hecho de que tanto la sensibilidad como la especificidad de estos sistemas son demasiado bajas para un diagnóstico significativo. Las técnicas de imagen más recientes pueden mejorar la estadificación, pero están lejos de predecir con alta probabilidad incluso la diseminación extravesical (≥ T3). Además, aunque las técnicas modernas de diagnóstico por imagen pueden mejorar ligeramente la detección de metástasis en los ganglios linfáticos, el 25% de los pacientes con ganglios linfáticos positivos siguen clasificándose erróneamente como ganglios linfáticos negativos en el preoperatorio. Por lo tanto, siempre debe realizarse una linfadenectomía pélvica ampliada como parte de la cistectomía, independientemente del estado preoperatorio de los ganglios linfáticos.

Literatura:

1. Rais-Bahrami S, et al: Papel contemporáneo de la imagen avanzada para la estadificación del cáncer de vejiga. Urol Oncol 2016; 34(3): 124-33.
2. Svatek RS, et al: La economía del cáncer de vejiga: costes y consideraciones del cuidado de esta enfermedad. Eur Urol 2014; 66(2): 253-62.
3. Directrices de la EAU sobre el cáncer de vejiga, 2015.
4. Rozanski AT, et al: ¿Sigue siendo necesario el examen bajo anestesia para la estadificación del cáncer de vejiga en la era de la imagen moderna? Cáncer de vejiga 2015; 1(1): 91-96.
5. O’Brian T, et al: Ensayo prospectivo aleatorizado de la resección transuretral del tumor vesical asistida por fotodinámica con hexilaminolevulinato (TURBT) más mitomicina C intravesical de disparo único frente a la TURBT convencional con luz blanca más mitomicina C en el cáncer de vejiga no músculo-invasivo de reciente presentación.  BJU Int 2013; 112(8): 1096-1104.
6. Cauberg EC, et al: La cistoscopia por imagen de banda estrecha mejora la detección del cáncer de vejiga no músculo-invasivo. Urología 2010; 76(3): 658-663.
7. Herr H: Ensayo aleatorizado de cistoscopia de banda estrecha frente a cistoscopia con luz blanca para la reestadificación (segunda exploración) de la resección transuretral de tumores de vejiga. Eur Urol 2015; 67(4): 605-608.
8. Lee JY, et al: Un metaanálisis en red de los resultados terapéuticos tras la resección transuretral asistida por nueva tecnología de imagen para el cáncer de vejiga no músculo-invasivo: fluorescencia del ácido 5-aminolaevulínico frente a fluorescencia del hexilaminolevulinato frente a imagen de banda estrecha. BMC Cancer 2015; 15: 566.
9. Pan Y, et al: Imagen molecular endoscópica del cáncer de vejiga humano mediante un anticuerpo CD47. Sci Transl Med 2014; 6(260): 260.
10. Barentsz JO, et al: Estadificación primaria del carcinoma de vejiga urinaria: papel de la IRM y comparación con la TC. Eur Radiol 1996; 6: 129-133.
11. De Leon AD: Papel de la RM multiparamétrica en las neoplasias malignas del tracto urogenital. Magn Reson Imaging Clin N Am 2016; 24(1): 187-204.
12. Paik ML, et al: Limitaciones de la tomografía computerizada en la estadificación del cáncer de vejiga invasivo antes de la cistectomía radical. J Urol 2000; 163: 1693-1696.
13. Birkhäuser FD, et al: La combinación de partículas superparamagnéticas ultrapequeñas de óxido de hierro con imágenes de resonancia magnética potenciadas y ponderadas por difusión facilita la detección de metástasis en ganglios linfáticos pélvicos de tamaño normal de pacientes con cáncer de vejiga y próstata. Eur Urol 2013; 64(6): 953-960.
14. Roth B, et al.: Una nueva técnica multimodal cartografía con precisión los puntos de aterrizaje linfático primario de la vejiga. Eur Urol 2010; 57(2): 205-211.
15. Swinnen G, et al: FDG-PET/CT para la estadificación preoperatoria de los ganglios linfáticos del cáncer de vejiga invasivo. Eur Urol 2010; 57(4): 641-647.
16. Aljabery F, et al: PET/TC frente a TC convencional para la detección de metástasis en los ganglios linfáticos en pacientes con cáncer de vejiga localmente avanzado. BMC Urol 2015; 15: 87.

InFo ONcOLOGíA & HEMATOLOGíA 2016; 4(5): 14-17