Opciones diagnósticas y terapéuticas para la ERGE

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una de las enfermedades más comunes en los países industrializados occidentales. Los nuevos métodos de diagnóstico y el conocimiento de la fisiopatología (por ejemplo, la bolsa de ácido), hacen posibles nuevas terapias. La formación se centra en los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y los antiácidos de alginato.

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La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una afección médica definida por el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago y los molestos síntomas y/o complicaciones resultantes [1]. Con una prevalencia del 10% al 20% y una incidencia de alrededor de 5 por cada 1.000 personas al año, es una de las enfermedades más comunes en los países industrializados occidentales [2]. Según las encuestas epidemiológicas, la prevalencia incluso ha aumentado significativamente en las dos últimas décadas, lo que en consecuencia conlleva un incremento de los costes en el sistema sanitario [3].

Los nuevos métodos de diagnóstico y los conocimientos asociados sobre la fisiopatología, como el desarrollo postprandial de una bolsa ácida, permiten nuevas terapias.

Patogénesis y factores de riesgo

La ERGE tiene una patogenia multifactorial, en la que desempeña un papel crucial el deterioro de la función de la barrera antirreflujo, formada por el esfínter esofágico inferior y los músculos diafragmáticos [4]. La enfermedad por reflujo grave se observa con mayor frecuencia en pacientes con una gran hernia de hiato axial. La causa más común de reflujo de leve a moderado son las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior (TLESR). Además, factores como un tono en reposo reducido del esfínter esofágico, una motilidad esofágica ineficaz con el consiguiente aclaramiento inadecuado, un vaciado gástrico retardado, una salivación reducida o una resistencia tisular alterada pueden influir en el desarrollo de la enfermedad [5].

Diversos factores de riesgo también pueden favorecer el desarrollo de la ERGE. Entre ellos se encuentran la vejez, la obesidad, el consumo de alcohol y el tabaquismo, pero también el embarazo [5,6]. Además, diversos medicamentos pueden provocar la enfermedad por reflujo. Entre ellos se encuentran los fármacos que tienen un efecto relajante sobre el esfínter esofágico inferior, como los antagonistas del calcio, los anticolinérgicos, la teofilina y los nitratos. Los opiáceos y los esteroides, que provocan gastroparesia, y los antiinflamatorios no esteroideos, que afectan a la resistencia de los tejidos, también pueden aumentar el riesgo de ERGE [7].

El espectro clínico

El cuadro clínico abarca un amplio espectro clínico que puede dividirse en diferentes categorías [8]:

enfermedad por reflujo no erosivo (ERNE)
esofagitis por reflujo erosivo (ERD)
Esófago de Barrett
Complicaciones de la ERGE (por ejemplo, estenosis péptica, adenocarcinoma esofágico)
Manifestaciones extraesofágicas (por ejemplo, globo, tos, ronquera, erosiones dentales).
esófago hipersensible
Quejas funcionales de reflujo (es decir, sin evidencia objetiva de ERGE).

Hasta el 70% de los pacientes con síntomas típicos de ERGE tienen una mucosa esofágica normal y, por tanto, pueden clasificarse en el subgrupo de ERNE [9]. Esto significa que el reflujo de ácido gástrico provoca síntomas pero no desencadena cambios en la mucosa visibles endoscópicamente. Por el contrario, las erosiones de la mucosa detectables endoscópicamente se denominan ERD.

El esófago de Barrett se detecta en el 5-15% de los pacientes sometidos a endoscopia por síntomas de reflujo crónico. Se define por la transformación metaplásica del epitelio escamoso multicapa del esófago en un epitelio cilíndrico monocapa, altamente prismático. El esófago de Barrett es una afección precancerosa con un riesgo del 0,5% por paciente y año de desarrollar un adenocarcinoma. Sin embargo, una proporción no desdeñable de pacientes con esófago de Barrett (Fig. 2) son asintomáticos y, por tanto, difíciles de diagnosticar a tiempo [10].

Las complicaciones de la ERGE pueden manifestarse tanto dentro como fuera del esófago. En el esófago, puede producirse esofagitis, estenosis o esófago de Barrett, ya descritos. Las complicaciones extraesofágicas incluyen laringitis, tos crónica, asma no atópica y erosiones dentales. También existe una posible asociación entre la ERGE y la faringitis, la sinusitis, la fibrosis pulmonar idiopática y la otitis media recurrente.
El esófago hipersensible describe a los pacientes que tienen una mayor percepción de los síntomas debido a un aumento de la sensibilidad, aunque los episodios de reflujo están formalmente dentro de la norma. La disminución del umbral del dolor esofágico puede tener causas tanto nerviosas centrales como periféricas. Los cambios erosivos reconocibles endoscópicamente no están presentes en un esófago hipersensible. Los síntomas pueden tener varias causas, como el estiramiento del esófago debido al reflujo o la estimulación química por el ácido. La percepción de los síntomas puede verse exacerbada por el estrés físico (por ejemplo, la privación de sueño en los trabajadores por turnos) o los trastornos de ansiedad, en cuyo caso pueden aparecer síntomas esofágicos incluso en ausencia de estimulación esofágica fisiológica o patológica [11].

Diagnóstico

Una anamnesis diferenciada es crucial para el diagnóstico de la ERGE. El primer paso es registrar los síntomas (tab. 1) . Los síntomas típicos del reflujo son ardor en el estómago y regurgitación ácida. Pero otros síntomas como el dolor epigástrico, el dolor torácico, la dificultad para tragar (disfagia), el dolor al tragar (odinofagia), el ardor en la garganta o el aumento del carraspeo también pueden asociarse a la ERGE. Además de registrar los síntomas, también debe realizarse un esclarecimiento de otras molestias en el tracto gastrointestinal (por ejemplo, síntomas de estómago o intestino irritable) y elaborarse un historial detallado de la medicación [8].

Si los pacientes experimentan los típicos síntomas de reflujo una o dos veces por semana, que a su vez provocan un deterioro de la calidad de vida, se considera probable que padezcan ERGE. Si no hay síntomas de alarma como disfagia, odinofagia, pérdida de peso involuntaria o anemia, puede administrarse inicialmente un tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones (IBP) sin necesidad de realizar más diagnósticos.

Es necesario un diagnóstico más profundo si los pacientes muestran síntomas de alarma, no responden a la terapia con IBP o los síntomas han estado presentes durante mucho tiempo (tab. 2) [12].

La esofagogastroduodenoscopia brinda la oportunidad de evaluar los cambios en la mucosa esofágica y tomar biopsias de la mucosa si es necesario. Es especialmente necesario cuando se presentan síntomas de alarma. Sin embargo, no se recomienda el cribado endoscópico general de los pacientes con síntomas de ERGE [8].

Si en la endoscopia se detectan defectos epiteliales parcheados, estriados o circularmente confluentes (erosiones), la clasificación de la esofagitis por reflujo debe basarse en los criterios de Los Ángeles. Debe tenerse en cuenta que la esofagitis por reflujo de grado A y B (Tab. 3) puede encontrarse en al menos el 15% de la población general [13].

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2212097113700463#cesec50

Además, otros hallazgos como estenosis, úlcera, anillo de Schatzki, metaplasia o hernias hiatales deben documentarse en el informe de hallazgos. Sin embargo, otras anomalías como el eritema, la granulación, una transición indistinta de la zona mucosa de epitelio escamoso a cilíndrico, el aumento de las marcas vasculares en el esófago distal, el edema o la prominencia de los pliegues mucosos no son relevantes desde el punto de vista diagnóstico [8].

Si hay erosiones o NERD, no es necesario tomar biopsias de la mucosa. Sin embargo, si se sospecha de esofagitis eosinofílica, deben tomarse al menos de cuatro a seis biopsias de diferentes alturas del esófago.

Si los síntomas de reflujo han estado presentes durante varios años, es necesario realizar una endoscopia para descartar el esófago de Barrett. El diagnóstico del esófago de Barrett se basa en la evidencia histológica de un epitelio cilíndrico metaplásico intestinal especializado. La descripción endoscópica debe basarse en la clasificación de Praga, que incluye una indicación de la circunferencia (C) y la extensión máxima (M) de la metaplasia epitelial cilíndrica. Además, es necesaria una biopsia dirigida de las zonas mucosas sospechosas con una biopsia posterior de cuatro cuadrantes cada 1-2 cm para permitir la localización de la zona neoplásica. Si hay cambios inflamatorios, la biopsia de cuatro cuadrantes debe realizarse de nuevo tras cuatro semanas de tratamiento con IBP. Si se detecta una neoplasia intraepitelial de bajo o alto grado o un carcinoma de la mucosa en el esófago de Barrett, debe realizarse una resección endoscópica [8].

La pH-metría de 24 horas o la medición combinada de pH-impedancia suele utilizarse en pacientes con síntomas de reflujo atípicos, manifestaciones extraesofágicas o síntomas persistentes, especialmente en ausencia de pruebas endoscópicas de ERGE. Esto hace que sea importante en el diagnóstico de la ERNE. Mediante este método, pueden hacerse afirmaciones sobre la presencia de reflujo patológico, el tipo de reflujo y la duración de los episodios de reflujo. Es la única forma de establecer una relación directa entre los síntomas y los episodios de reflujo ácido [12]. Esto significa que puede utilizarse para diagnosticar el esófago hipersensible o la dispepsia funcional. Especialmente en el caso del esófago hipersensible, la correlación de los síntomas y los episodios de reflujo es crucial, ya que este diagnóstico sugiere un número fisiológico de episodios de reflujo con la percepción simultánea de un número mayor.

La manometría esofágica no es adecuada para el diagnóstico de la enfermedad por reflujo por sí sola. No obstante, puede utilizarse para evaluar el dolor torácico y la disfagia.

Además, debe utilizarse en el preoperatorio para obtener información sobre la localización del esfínter esofágico inferior o la caracterización de la motilidad tubular, así como para excluir diagnósticos diferenciales relevantes como la acalasia o la hipomotilidad en la esclerodermia [8].

La medición del reflujo duodenogastroesofágico, los exámenes radiográficos o la gammagrafía no deben realizarse debido a su baja sensibilidad [8].

Terapias

Los cambios en el estilo de vida pueden ayudar a mejorar los síntomas del reflujo. Esto incluye evitar las comidas a altas horas de la noche y evitar individualmente los alimentos y bebidas intolerables. Se recomienda la reducción de peso en pacientes con sobrepeso. Además, elevar la cabecera de la cama puede aliviar los síntomas.

El objetivo principal del tratamiento farmacológico es el control satisfactorio de los síntomas de la ERGE, independientemente de la manifestación clínica. Además, si se demuestra endoscópicamente la esofagitis por reflujo, las lesiones deben curarse y debe prevenirse la aparición de complicaciones como hemorragias, estenosis o carcinoma.

Inhibidores de la bomba de protones

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son medicamentos utilizados para suprimir la acidez. Bloquean la función de la H+/K+-ATPasa en las células vestibulares gástricas e impiden así la secreción de ácido gástrico. Esto proporciona un alivio de los síntomas.

En el síndrome de reflujo típico con hallazgos endoscópicos desconocidos, se recomienda el tratamiento empírico con la dosis estándar de IBP durante cuatro semanas. Lo mismo ocurre con la esofagitis por reflujo leve sintomática o asintomática, que puede clasificarse según el grado A o B de Los Ángeles. Posteriormente, si es necesario, puede realizarse un cambio a una terapia “a demanda” con la mitad de la dosis estándar. Los pacientes con ERGE también deben recibir la mitad de una dosis estándar de IBP durante cuatro semanas, aunque puede aumentarse la dosis o prolongarse la duración de la terapia si la respuesta a ésta es inadecuada [8]. Además, es posible utilizar otro IBP. El tratamiento con dosis completas de IBP durante cuatro semanas suele lograr un control adecuado de los síntomas y la curación de cualquier lesión en pacientes con ERNE o esofagitis erosiva.

Los IBP también pueden utilizarse en terapias a largo plazo. Puede ser intermitente, continua o a demanda. Sin embargo, la dosis eficaz más baja debe determinarse mediante una reducción gradual de la dosis (step down). En el caso de una remisión estable a largo plazo en el marco de una terapia continua, también es posible un intento de interrupción [8]. En caso de esofagitis por reflujo grave sintomática o asintomática de grado C o D de Los Ángeles, se aconseja una terapia continua con medicamentos IBP a dosis estándar (dos veces al día en caso de inflamación y/o síntomas persistentes) [8].

Alginato

Los antiácidos de alginato permiten controlar los síntomas incluso sin suprimir la acidez. Pocos minutos después de la ingestión, los antiácidos de alginato, como ^Gaviscon®, forman una capa gelatinosa en la superficie de la acumulación de ácido en el estómago por contacto con el ácido gástrico, lo que impide mecánicamente los episodios de reflujo [14,15]. Esta barrera física protectora frente a la unión gastroesofágica suprime los episodios de reflujo ácido y no ácido durante el día y también en posición supina [14,16]. Además, el alginato se adhiere al epitelio esofágico, donde forma una capa protectora que puede aliviar los síntomas con el tiempo.

Así, el alginato proporciona un tratamiento alternativo para los síntomas persistentes del reflujo. El alginato también puede utilizarse para el control de los síntomas en el proceso de reducción gradual de la dosis del IBP. Además, la combinación con IBP puede proporcionar un alivio más eficaz de los síntomas [17,18].

Otros medicamentos

Aunque los antiácidos son inferiores a los IBP y al alginato en su efecto, pueden utilizarse en caso necesario. Esto incluye casos individuales o terapia según las necesidades en pacientes con ERNE. Además, también es posible el tratamiento de mujeres embarazadas. En el caso de síntomas leves durante el embarazo, la terapia inicial puede ser con un antiácido. Sin embargo, si este tratamiento no funciona o si los síntomas son graves, debe prescribirse un IBP [8]. Como los antiácidos sólo sirven para neutralizar el ácido, no pueden reducir el número de episodios de reflujo y no tienen ningún efecto sobre la bolsa de ácido. Los fármacos procinéticos como la domperidona o el baclofeno también pueden prevenir el reflujo gastroesofágico al aumentar el tono del esfínter esofágico inferior y acelerar el vaciado gástrico [7].

Los antidepresivos tricíclicos (TAD) y los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) sirven para reducir la sensibilidad de la mucosa esofágica y, por tanto, pueden utilizarse para tratar el esófago hipersensible y el malestar gástrico funcional. Es posible tanto una prescripción única como una terapia combinada con un IBP [8].

Los antagonistas de los receptores H2 desempeñan un papel bastante secundario en la terapia de la ERGE en Suiza.

Terapia quirúrgica

La intervención quirúrgica sólo debe realizarse si existe una necesidad terapéutica a largo plazo. Además, puede ser necesaria la cirugía si también se cumplen los criterios de indicación, aparecen síntomas residuales intolerables inducidos por el reflujo o existe intolerancia a los IBP. Antes de un procedimiento de este tipo, debe detectarse un reflujo patológico mediante una impedanciometría pH-métrica de 24 horas y debe realizarse una manometría esofágica para excluir un trastorno de la motilidad. Si está indicada la cirugía antirreflujo, la fundoplicatura laparoscópica es el procedimiento preferido. El éxito terapéutico es comparable al de la terapia con IBP [8].

Terapia complementaria con alginato

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) desempeñan un papel crucial en el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Su eficacia sobre los tratamientos con placebo y su superioridad sobre otros fármacos ha quedado demostrada en numerosos estudios [19]. No obstante, siempre hay pacientes que no responden a la terapia con IBP. Los ensayos aleatorizados muestran que la proporción de pacientes con síntomas persistentes de ERGE a pesar del tratamiento con IBP se sitúa en torno al 30% [20]. Se observan cifras similares en el tratamiento a largo plazo de las afecciones crónicas por reflujo. En una encuesta realizada a 333 pacientes que habían recibido tratamiento con IBP durante al menos un año, el 46% declaró sufrir ardor de estómago y/o regurgitación al menos dos días por semana [21].

En caso de síntomas de reflujo a pesar de una terapia adecuada con IBP, el procedimiento posterior deberá adaptarse en consecuencia. Por este motivo, se ha publicado un algoritmo actual (Fig. 4), que presenta la evaluación y el tratamiento de los síntomas persistentes de reflujo bajo IBP en la ERGE [22].

Un primer paso importante es confirmar el diagnóstico de ERGE. Si los IBP sólo se prescribieron basándose en los síntomas clínicos, deberían realizarse más diagnósticos diferenciales. Esto requiere tanto un historial médico cuidadoso como una endoscopia adicional si aún no se ha realizado. Si no hay una explicación macroscópica para los síntomas, también es aconsejable tomar biopsias del duodeno, el estómago y el esófago. En casos individuales, las comorbilidades psicológicas también pueden desempeñar un papel y deben tenerse en cuenta [22].

Si se ha detectado ERGE, primero se puede trabajar con el paciente para mejorar el cumplimiento y/o optimizar la ingesta. Los cambios en el estilo de vida, como dormir lo suficiente o reducir el peso en los pacientes con sobrepeso, también pueden contribuir a un control satisfactorio de los síntomas [22].

Si estas medidas no conducen al éxito deseado, un cambio del preparado de IBP y/o un aumento de la dosis son una posibilidad para optimizar la terapia [22]. Sin embargo, debido a que en muchos pacientes la terapia con IBP por sí sola no es suficiente para aliviar eficazmente los síntomas, se recomienda en este momento un tratamiento complementario con alginato (véase el recuadro “La bolsa de ácido como diana terapéutica en el tratamiento de la ERGE”). En pacientes con enfermedad por reflujo no erosivo (ERNE), la combinación con alginato produce una mejora significativa de los síntomas en comparación con la monoterapia con IBP (omeprazol) [32].

Si los síntomas persisten, es aconsejable acudir a un gastroenterólogo para una mayor aclaración mediante diagnósticos funcionales especializados [22]. Los diagnósticos diferenciales importantes en este caso son:

un esófago hipersensible
Trastornos de la motilidad del esófago
acidez funcional

En función del diagnóstico, se pueden considerar entonces opciones terapéuticas adaptadas o adicionales.

Antiácidos y alginato en el proceso de reducción progresiva

Aunque los IBP son en su mayoría muy bien tolerados, pueden producirse efectos secundarios (recuadro “Efectos secundarios de los IBP”). Sin embargo, los IBP suelen utilizarse para el tratamiento prolongado o a largo plazo de la ERGE. Sin embargo, debe utilizarse una reducción gradual de la dosis para determinar la dosis eficaz más baja con el fin de minimizar el riesgo de efectos adversos. En el caso de una remisión estable a largo plazo bajo una terapia continua con IBP, puede hacerse incluso un intento de interrupción [8].

Tanto durante la reducción gradual de la dosis, el llamado proceso de step-down, como al interrumpir los IBP en el proceso de step-off, resulta útil un tratamiento adicional orientado a los síntomas. Como se ha demostrado en estudios controlados con placebo en voluntarios sanos, la interrupción brusca de los IBP tras cuatro u ocho semanas de tratamiento provoca un rebote ácido con un mayor riesgo de síntomas dispépticos [34,35]. Aunque el valor de estos resultados en pacientes con enfermedad por reflujo es controvertido, debe minimizarse el riesgo de rebote ácido sintomático. Por lo tanto, además de la reducción gradual de la dosis, se aconseja el uso de un antiácido o alginato según sea necesario [36].

Mensajes para llevarse a casa

En caso de síntomas típicos de reflujo sin síntomas de alarma, puede llevarse a cabo una terapia empírica con inhibidores de la bomba de protones (IBP) sin necesidad de realizar más diagnósticos.
En caso de síntomas de alarma, de falta de respuesta a la terapia con IBP o de molestias de larga duración, se requieren diagnósticos adicionales. Si no se encuentra un diagnóstico definitivo en la endoscopia, debe considerarse la medición combinada de la impedancia del pH en 24 horas.
Un preparado antiácido de alginato puede utilizarse en combinación con IBP, así como en monoterapia para la intolerancia a los IBP o durante la disminución progresiva de los IBP para el control de los síntomas en el proceso de reducción y supresión gradual.
La terapia quirúrgica sólo está indicada en casos de necesidad terapéutica a largo plazo, síntomas residuales intolerables o intolerancia a los IBP.

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