Factores como la atrofia cerebral y el deterioro cognitivo son cada vez más importantes en el cuidado de los pacientes con esclerosis múltiple (EM). En un simposio presidido por el Prof. Dr. med. Andrew Chan, de Berna, la Prof. Dra. Dipl.-Psych Iris-Katharina Penner, de Düsseldorf, mostró cómo debe registrarse y controlarse el rendimiento cognitivo. PD La Dra. med. Anke Salmen, de Berna, describió cómo las técnicas modernas podrían ayudar a registrar el grado de atrofia cerebral de forma estandarizada y diferenciada. Al inicio del simposio, el Prof. Xavier Montalban, MD, Barcelona, informó sobre cómo la pandemia de COVID-19 ha cambiado la rutina clínica en el Centro Catalán de EM.
El bloqueo y la escasez de recursos humanos y espaciales obligaron al Prof. Dr. med. Xavier Montalban, de Barcelona, y a su personal a encontrar nuevas vías en 2020 para poder seguir ofreciendo a sus pacientes de EM una atención individualizada y de alta calidad. En particular, utilizan las posibilidades de las modernas tecnologías de la comunicación.
Nuevas formas de atención
Como explicó el profesor Montalbán, a raíz de la pandemia de 2020, cerca del 40% de las consultas se realizaron por teléfono o por videoconferencia. “Actualmente, el porcentaje de consultas virtuales se mantiene entre el 40% y el 45% y nos gustaría que siguiera siendo así en el futuro”, explicó. Los programas de rehabilitación del Centro de EM se interrumpieron por completo durante un breve periodo de tiempo en la primera oleada de la pandemia y luego se sustituyeron por teleevaluaciones y videoconferencias individuales o en grupo. “Ahora sabemos que las intervenciones basadas en la web son igual de eficaces que las terapias presenciales y que los pacientes están igual de satisfechos con este nuevo tipo de atención”, afirma el profesor Montalbán. “Pero probablemente uno de los mayores cambios que COVID-19 ha introducido en el cuidado de nuestras personas con EM es que todas ellas reciben una vacuna contra el coronavirus antes de iniciar la terapia modificadora de la enfermedad”, afirmó el ponente. Resumiendo, el profesor Montalbán afirmó: “Las diversas medidas virtuales no sustituirán sin duda al contacto personal cara a cara, ni siquiera en el periodo pospandémico. Pero son una adición bienvenida y apreciada”.
Prueba específica para la detección de déficits cognitivos
La segunda ponente del simposio, la Prof. Dra. Dipl.-Psych Iris-Katharina Penner, de Düsseldorf, destacó la importancia de las deficiencias cognitivas en los pacientes con EM: “Los déficits cognitivos se encuentran en el 40-50% de los pacientes. Dado que otros síntomas neuropsiquiátricos de la EM -especialmente la fatiga y la depresión/ansiedad- influyen en las funciones cognitivas, es importante tener en cuenta estos factores a la hora de evaluar el rendimiento cognitivo. “También sabemos por muchos estudios que todos estos síntomas afectan a la calidad de vida de las personas con EM, así como a su capacidad para trabajar”, subrayó.
La puntuación EDSS no es adecuada para evaluar el deterioro cognitivo. Por ejemplo, un estudio de más de 16 000 pacientes con EM demostró que incluso con una puntuación EDSS de 0 a 3, una gran proporción de los participantes tenía problemas cognitivos y limitaciones en la productividad [1]. La entrevista clínica, un examen neurológico estándar y el autoinforme de la persona afectada tampoco son lo suficientemente sensibles para detectar trastornos cognitivos [2,3]. Dado que el deterioro cognitivo en los pacientes con EM conlleva cambios específicos como una disminución de la velocidad de procesamiento de la información, problemas de atención, limitaciones en la memoria a corto plazo y en el aprendizaje, así como una disminución de la capacidad multitarea, la evaluación requiere pruebas diseñadas adecuadamente. “Por lo tanto, no utilice nunca una prueba de demencia para evaluar los déficits cognitivos de sus pacientes con EM”, subrayó el profesor Penner. Sin embargo, el BICAMS (Brief Cognitive Assessment for MS), que consiste en el SDMT (Symbol Digit Modalities Test), el BVMT-R (Brief Visuospatial Memory Test Revised) y el CVLT-II (California Verbal Learning Test II), está específicamente recomendado para personas con EM [4]. “Estas pruebas se completan en un total de 20 minutos”, explicó el ponente. “Si no hay tiempo suficiente para realizar toda la evaluación en la práctica, sólo se pueden llevar a cabo la SDMT y la BVMT-R. Las deficiencias cognitivas pueden evaluarse con una fiabilidad comparable en 10 minutos.
Repetir la encuesta anualmente
El estado cognitivo de los pacientes con EM debe evaluarse no sólo una vez, sino con regularidad (por ejemplo, una vez al año) desde el momento del diagnóstico de la EM. “La cognición puede servirnos así como biomarcador para identificar a los afectados con un alto riesgo de progresión de la discapacidad”, afirma el profesor Penner. Un estudio italiano descubrió que los pacientes que ya presentaban deterioro cognitivo en el momento del diagnóstico de EM tenían el curso de la enfermedad más agresivo en términos de progresión de la discapacidad [5]. “En mi opinión, este conocimiento también debería incorporarse a la decisión sobre la terapia más adecuada”, afirmó el ponente. Una revisión no sistemática de la literatura descubrió que las personas con EM secundaria progresiva (EMSP) mostraban una mayor disminución de la velocidad de procesamiento de la información, evaluada mediante SDMT, y de la memoria visual a corto plazo y el aprendizaje (BVMT-R) [6]. “Cuando se evalúa con regularidad el rendimiento cognitivo, un descenso notable en estos dos dominios podría indicar el inicio de la conversión de la EMSP recidivante a la EMSP”, explicó el profesor Penner. Por último, señaló que, debido a la importancia de los déficits cognitivos para las personas con EM, la Sociedad Alemana de Neurología promueve una evaluación cognitiva una vez al año en sus recomendaciones nacionales [7].
Nuevas técnicas mejoran la detección de la atrofia cerebral
Por último, la conferencia de la Dra. med. Anke Salmen, de Berna, trató el tema de la atrofia cerebral en la EM. Los estudios han demostrado que el volumen cerebral de las personas con EM disminuye más con los años que el de las personas sanas a medida que envejecen [8]. “La atrofia cerebral puede detectarse en todos los subtipos de EM. Sin embargo, su alcance varía mucho”, subrayó. Por lo tanto, hasta ahora no existen valores normalizados que permitan, por ejemplo, clasificar correctamente el efecto de una terapia sobre la atrofia cerebral.
Sin embargo, poco a poco, nuevas técnicas, como el uso de la inteligencia artificial (IA), se están abriendo camino en la detección y cuantificación de la atrofia cerebral. “Esto puede utilizarse, por ejemplo, para registrar la extensión de la atrofia cerebral en diferentes regiones del cerebro y también para mostrar cómo cambia bajo una terapia modificadora de la enfermedad durante un cierto periodo de tiempo”, explicó el Dr. Salmen. De este modo, también se pudo determinar que no había riesgo de infección durante el tratamiento con ZEPOSIA® (ozanimod, 0,92 mg una vez al día) en comparación con el interferón-beta 1a (30 μg i.m. una vez a la semana) tanto en el ensayo SUNBEAM como en el RADIANCE dio lugar a una disminución significativamente menor del volumen cerebral total y del volumen de la sustancia gris cortical y del tálamo al cabo de 12 y 24 meses, respectivamente. [9–11]. “El efecto del ozanimod sobre el volumen de materia gris cortical fue significativamente mayor que el efecto sobre el volumen cerebral total. Sin las nuevas técnicas, no habríamos obtenido esta información tan relevante”, afirmó el ponente. “Hoy también sabemos que, dependiendo de la zona del cerebro afectada, existen limitaciones en diferentes funciones cognitivas”. Por tanto, es aún más importante desarrollar métodos estandarizados para la detección diferenciada de la atrofia cerebral que puedan utilizarse también en la rutina clínica. El nivel sérico de la cadena ligera de neurofilamentos (sNfL) también podría desempeñar un papel en este sentido. “Los estudios de seguimiento mostraron que el valor de sNfL basal se correlacionaba con el cambio porcentual del volumen cerebral a lo largo de cinco años. Cuanto mayor sea el valor, mayor será la pérdida de volumen cerebral”, describió el Dr. Salmen. En el futuro, sería concebible desarrollar puntuaciones compuestas por marcadores como el sNfL y parámetros basados en la IA.
Literatura:
- Kobelt G, et al: Nuevas perspectivas sobre la carga y los costes de la esclerosis múltiple en Europa. Mult Scler 2017;23: 1123-1136.
- Kalb R, et al: Recomendaciones para el cribado y la gestión cognitiva en la atención de la esclerosis múltiple. Mult Scler 2018;24: 1665-1680.
- Romero K, et al: Precisión de los neurólogos para predecir el deterioro cognitivo en la esclerosis múltiple. Mult Scler Relat Disord 2015;4: 291-295.
- Langdon DW, et al: Recomendaciones para una breve evaluación cognitiva internacional de la esclerosis múltiple (BICAMS). Mult Scler 2012;18: 891-898.
- Pitteri M, et al: El deterioro cognitivo predice la progresión de la discapacidad y el adelgazamiento cortical en la EM: Un estudio de 8 años. Mult Scler 2017;23: 848-854.
- Penner IK, et al: Diagnóstico neuropsicológico y por resonancia magnética en la esclerosis múltiple secundaria progresiva. Neurologist 2021 dic; 92(12): 1293-1301.
- Penner IK, et al: Trastornos cognitivos en la esclerosis múltiple. DGNeurología 2021;4: 184-186.
- Giovannoni G, et al: Salud cerebral: el tiempo importa en la esclerosis múltiple. Mult Scler Relat Disord 2016;9 Suppl 1: S5-S48.
- Información técnica Zeposia® (Ozanimod). www.swissmedicinfo.ch, a partir de julio de 2020.
- Comi G, et al: Seguridad y eficacia del ozanimod frente al interferón beta-1a en la esclerosis múltiple recidivante (SUNBEAM): un ensayo multicéntrico, aleatorizado, de un mínimo de 12 meses, de fase 3. Lancet Neurol 2019;18 (apéndice suplementario): 1009-1020.
- Cohen JA, et al: Seguridad y eficacia del ozanimod frente al interferón beta-1a en la esclerosis múltiple recidivante (RADIANCE): un ensayo multicéntrico, aleatorizado, de fase 3 y 24 meses de duración. Lancet Neurol 2019;18 (apéndice suplementario): 1021-1033.
Literatura a petición
Resumen abreviado de la información del producto Zeposia® (Ozanimod) ▼ Este medicamento está sujeto a un seguimiento adicional. Para más información, consulte el prospecto de ZEPOSIA®. en www.swissmedicinfo.ch. I: Indicado para el tratamiento de pacientes adultos con esclerosis múltiple (EM) remitente-recurrente. D: Cápsulas duras 0,23/0,46/0,92 mg por vía oral una vez al día. Esquema de ajuste de dosis: día 1-4: 0,23 mg; día 5-7: 0,46 mg; a partir del día 8: 0,92 mg. AI: Hipersensibilidad a las sustancias activas/excipientes; no inicie el tratamiento en pacientes que hayan padecido las siguientes afecciones en los últimos 6 meses: Infarto de miocardio, angina inestable, ictus, ataque isquémico transitorio, insuficiencia cardiaca descompensada que requiera hospitalización, insuficiencia cardiaca de clase III/IV, y en pacientes con antecedentes o bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo grado (tipo II) actual, bloqueo AV de tercer grado, síndrome del nódulo sinusal (sin marcapasos en funcionamiento); apnea del sueño grave no tratada; estado inmunodeficiente; pacientes con mayor riesgo de infecciones oportunistas; infecciones activas graves o infecciones crónicas activas (hepatitis, tuberculosis); enfermedad maligna activa; insuficiencia hepática grave; edema macular existente; embarazo. WH/VM: Antes de iniciar el tratamiento: examen cardiaco (ECG), prueba de función hepática, BB, examen oftalmológico en pacientes con diabetes mellitus, uveítis o antecedentes de enfermedad retiniana, comprobar la medicación concomitante. Durante la primera administración de Zeposia®, puede producirse una disminución temporal de la frecuencia cardiaca; se recomienda la monitorización en pacientes con enfermedad cardiaca preexistente. Es posible que se produzcan elevaciones de las aminotransferasas. Zeposia tiene un efecto inmunosupresor que predispone a los pacientes a un riesgo de infección. Analice regularmente los BB grandes durante el tratamiento. Si se confirma el recuento total de linfocitos < 0,2 x109/l Interrumpa el tratamiento. Se recomienda la vacunación contra el VVZ de los pacientes sin inmunidad documentada 1 mes antes de la aparición; examen oftalmológico de los pacientes con síntomas de edema macular. Controle regularmente la tensión arterial durante el tratamiento. UW: Muy común (10 %): Nasofaringitis. Común (1%, < 10%): Faringitis, infección respiratoria vírica, infección urinaria, linfopenia, bradicardia, hipertensión, hipotensión ortostática, aumento de la alanina aminotransferasa, aumento de la gamma-glutamiltransferasa. P: Zeposia® Envase inicial: 7 cápsulas duras (4 x 0,23 mg, 3 x 0,46 mg); Zeposia®0 ,92 mg: 28 cápsulas duras. Categoría de dispensación B. Información completa para expertos en www.swissmedicinfo.ch. Bristol-Myers Squibb SA, Hinterbergstrasse 16, CH-6312 Steinhausen. Estado de la información: julio de 2020.
Pie de imprenta
Texto: Dra. Therese Schwender, Redactora: Leoni Burggraf
Fuente: Simposio satélite “Repensar las rutinas en el tratamiento de la esclerosis múltiple”. Reunión anual de la Sociedad Neurológica Suiza (SNS), 18 de noviembre de 2021, Interlaken.
© Prime Public Media AG, Zúrich 2022
2084-CH-2200002, 01.2022
