Opciones terapéuticas en la práctica tras la desintoxicación alcohólica

Imagine que el 90% de los tumores malignos no se diagnosticaran o se detectaran como hallazgos incidentales pero no se trataran específicamente. ¿Imposible? Afortunadamente, la situación es diferente para los cánceres, pero no para los trastornos por consumo de alcohol.

Según estimaciones de la Oficina Federal de Salud Pública, aproximadamente 250.000 personas en Suiza son dependientes del alcohol, y casi una cuarta parte de las personas mayores de 15 años tienen un consumo de alcohol de alto riesgo [1]. No sólo los afectados y sus familiares se enfrentan a las consecuencias, que incluyen las más de 1.600 muertes anuales, sino que la sociedad también paga: los costes sociales del consumo de alcohol ascienden a unos 4,2 mil millones de francos suizos [2], el 9% de todos los costes de tratamiento en los hospitales suizos están causados por trastornos relacionados con el alcohol.

En contraste con estos inmensos costes de seguimiento, sólo un número insignificante de alcohólicos recibe un tratamiento específico: Unas 500 personas al año en centros hospitalarios para adictos y unas 13.500 en centros de asesoramiento ambulatorio.

Se calcula que los proveedores de atención primaria atienden a tres cuartas partes de los afectados una vez al año, pero a menudo por otros trastornos de salud como problemas estomacales, accidentes o trastornos del sueño. Rara vez se aborda abiertamente una conexión con el aumento del consumo de alcohol. La intervención breve dirigida puede conseguir que los pacientes den el primer paso, la desintoxicación hospitalaria. ¿Qué opciones de tratamiento existen en la práctica tras la desintoxicación?

Desafíos especiales tras el tratamiento de abstinencia

Aproximadamente la mitad de los pacientes desean la abstinencia a largo plazo tras la desintoxicación, la otra mitad se esfuerza por controlar el consumo de alcohol sin especificar claramente qué se entiende por ello. Este último es también un enfoque prometedor desde el punto de vista médico, especialmente en el caso de las formas más leves del trastorno por consumo de alcohol [3].

A diferencia de la CIE-10, aún vigente, que sólo permitía distinguir entre el abuso y la dependencia del alcohol, el DSM-5 [4] contiene una nueva evaluación de los trastornos por consumo de sustancias. Estos ya no se separan categóricamente, sino que se describen como un acontecimiento unidimensional, lo que permite diferenciarlos en formas leves, moderadas y graves, con lo que los objetivos de la terapia también pueden adaptarse mejor a la gravedad del trastorno.

Evaluación clínica

Ya durante la desintoxicación hospitalaria, debe concertarse una cita de revisión con el médico de cabecera para la primera semana tras el alta. En este caso, se debe elogiar al paciente por su actuación y centrarse en los cambios positivos. En el caso de una forma grave de trastorno por consumo de alcohol, el síndrome de dependencia según la CIE-10, el objetivo principal debe ser mantener la abstinencia. La guía NICE CG115 (2011) afirma: “La abstinencia es el objetivo adecuado para la mayoría de las personas con dependencia del alcohol, y las personas que abusan del alcohol y tienen una comorbilidad psiquiátrica o física significativa (por ejemplo, depresión o enfermedad hepática relacionada con el alcohol)”. [5].

Sin embargo, algunos pacientes no querrán seguir la clara recomendación médica de abstinencia a pesar de la presencia de una dependencia grave del alcohol. En estos casos o en presencia de un consumo nocivo o de riesgo, tiene sentido aspirar a una reducción del consumo como objetivo terapéutico temporal en términos de cantidad, tiempo y frecuencia con el fin de limitar y minimizar los daños [6]. Una herramienta de apoyo en este sentido son las aplicaciones disponibles gratuitamente [7,8]. Los pacientes con conocimientos de Internet pueden realizar un test de consumo de alcohol en línea, fijar sus objetivos personales de consumo y llevar un diario detallado de la bebida. Si lo desean, pueden enviar informes de situación periódicos a su médico de cabecera.

Opciones de medicamentos

Los enfoques de tratamiento de apoyo a la abstinencia o de reducción de daños deben incluir intervenciones farmacológicas.  La eficacia general de estos enfoques ha quedado demostrada en amplios estudios con el máximo nivel de evidencia [9]. Los fármacos aprobados para el tratamiento de los trastornos por consumo de alcohol tienen diferentes puntos de partida (tab. 1) . El disulfiram ^(Antabus®) provocaría una fuerte reacción de intolerancia cuando se vuelve a tomar alcohol y actúa, entre otras cosas, a través de un efecto disuasorio. El acamprosato ^(Campral®) reduce la ansiedad por el alcohol (“craving/tearing”) y puede ayudar así a asegurar la abstinencia. Los antagonistas opiáceos naltrexona ^(Naltrexin®) y nalmefeno ^(Selincro®) reducen el número de días de consumo de alcohol y la cantidad consumida, por lo que se clasifican como enfoques de reducción de daños.

Disulfiram (^Antabus®): El uso de disulfiram (DS) requiere una información detallada, un alto cumplimiento y una ingesta normalmente controlada y supervisada. Después de tomar disulfiram, incluso una pequeña cantidad de alcohol provoca una reacción extremadamente desagradable y posiblemente peligrosa (reacción disulfiram-alcohol). Su uso está especialmente indicado para aquellos pacientes que han tomado una decisión segura a favor de la abstinencia total. Además del efecto farmacológico, tomar DS puede llevar a consolidar la decisión de abstinencia una vez tomada y facilitar que los pacientes luchen con ella a diario. La ingesta debe ser de al menos seis meses, mejor de un año. Antes de interrumpir el consumo, debe realizarse una evaluación detallada de la abstinencia, discutir los posibles factores de riesgo y acordar una línea de actuación sobre cómo proceder en caso de ingesta excesiva de alcohol. Al inicio de la terapia con DS, deben realizarse contactos al menos una vez al mes y llevarse a cabo las pruebas de laboratorio recomendadas (véase la información técnica).

Acamprosato (^Campral®): El tratamiento con acamprosato (ACP) debe iniciarse lo antes posible tras el tratamiento de abstinencia. El ACP puede entenderse como un modulador del complejo receptor NMDA, aunque el mecanismo exacto de acción aún no se conoce del todo. El efecto se refleja en una reducción subjetiva del deseo de beber, que se percibe que aumenta con la duración de la ingesta. La ACP es especialmente adecuada para los pacientes que se esfuerzan por lograr la abstinencia y sufren subjetivamente de “ansia”. Tiene efectos más bien leves sobre el riesgo de recaída y la duración de la abstinencia [10]. El ACP funciona mejor con pacientes que tienen la abstinencia total como objetivo terapéutico y que desean estabilizar los cambios ya positivos tras un periodo de abstinencia más largo.

Naltrexona (^Naltrexin®) y nalmefeno (^Selincro®): Los dos antagonistas opiáceos (AO) son adecuados como apoyo farmacológico en el tratamiento de la abstinencia de los alcohólicos tras la desintoxicación y deben integrarse en un programa de terapia psicosocial integral. Modulan las funciones dopaminérgicas, cortico-mesolímbicas y reducen así directamente la presión de la bebida. La recompensa y la relajación subjetivamente experimentadas que suele desencadenar el alcohol se reducen o no se producen, lo que lleva a reducir o suspender la ingesta de alcohol. El nalmefeno sólo se toma en los “días de riesgo”, mientras que la naltrexina debe tomarse de forma continua, según la información especializada. Los estudios han demostrado una reducción de los “días de consumo excesivo de alcohol”. Los efectos secundarios declarados por muchos pacientes en forma de mareos, náuseas, insomnio, dolores de cabeza y confusión limitan el alcance de su uso.

Debe considerarse un intento de terapia con uno de los antagonistas opiáceos si existen antecedentes familiares o una fuerte sensación de “ansia/cansancio”. Los AO son especialmente adecuados para los pacientes con colisiones repetidas que tienen como objetivo reducir el consumo de alcohol para disminuir los daños.

Hacer frente a las recaídas

En caso de reincidencia reiterada o de fracaso en la consecución de los objetivos terapéuticos acordados mutuamente, deberán incluirse sin duda ofertas específicas en el tratamiento, ya que esto suele ir más allá del alcance de las operaciones habituales de la consulta.

Cooperación

El trastorno por consumo de alcohol es un hecho complejo. La constitución genética, los factores de riesgo individuales, el estrés psicosocial y, sobre todo, los trastornos psiquiátricos acompañantes requieren una estrecha colaboración con instituciones especializadas, especialmente en el caso de las formas crónicas y más graves. Especialmente los trastornos afectivos, los trastornos de ansiedad, las secuelas de traumatismos y los síndromes de déficit de atención se dan con frecuencia en los pacientes adictos y requieren tratamiento por parte de especialistas. De este modo, los proveedores de atención primaria pueden sentirse aliviados y los pacientes recibir un tratamiento óptimo.

En el caso de las formas leves, suele bastar con una conversación apreciativa con un médico, una breve intervención de éste o una derivación a centros de asesoramiento sobre la adicción, que suelen estar organizados de forma descentralizada. Las intervenciones específicas se centran en la enseñanza de un modelo de perturbación y recuperación. Se educa a los pacientes sobre la conexión entre el estrés/la tensión y el consumo de sustancias, se desarrollan estrategias generales de resolución de problemas y se practican diferentes técnicas de reducción de la tensión. En concreto, pueden ser, por ejemplo, la relajación muscular progresiva, métodos de reducción del estrés basados en la atención plena, métodos imaginativos, deportes de resistencia y mucho más.

Outlook

La cooperación intensiva entre los proveedores de atención primaria y los especialistas puede conseguir reducir la dramática infrautilización de las personas con problemas de alcohol. Hoy en día existen diferentes estrategias de tratamiento, cuya eficacia debe comprobarse a intervalos adecuados. Las estrategias farmacológicas disponibles y las posibilidades de intervención breve deberían utilizarse más intensamente en el futuro.

Mensajes para llevarse a casa

• Los proveedores de atención primaria desempeñan un papel crucial a la hora de garantizar la abstinencia tras la desintoxicación.
• Gracias a una estrecha colaboración con instituciones especializadas, es posible acompañar con éxito incluso cursos severos y complejos.
• El uso selectivo de las intervenciones farmacológicas disponibles puede aumentar la tasa de éxito.
• Además de los enfoques orientados a la abstinencia, sin duda deben ofrecerse enfoques de reducción de daños.
• La apreciación de lo que se ha conseguido hasta ahora y la valoración de todos los esfuerzos son la base de todo esfuerzo terapéutico. De este modo, los problemas con el alcohol pueden tratarse mucho antes, de forma más exhaustiva y con más éxito.

Literatura:

1. Seguimiento de las adicciones en Suiza (2013-2015), FOPH.
2. Fischer B, et al.: Costes relacionados con el alcohol en Suiza. Informe final encargado por la Oficina Federal de Salud Pública. Contrato nº 12.00466. 2014; Polynomics, Olten.
3. Körkel J: Bebida controlada. Una visión general. Terapia de la adicción 2002; 3(2): 87-964.
4. Falkai P, Wittchen H-U, (eds. edición alemana): Criterios diagnósticos DSM-5 2015, Berna.
5. Centro Nacional Colaborador para la Salud Mental (Reino Unido): Alcohol Use Disorders: Diagnostic, Assessment and Management of Harmful Drinking and Alcohol Dependence. 2014; Directriz NICE 115.
6. Directriz S3 Cribado, diagnóstico y tratamiento de los trastornos relacionados con el alcohol, registro AWMF nº 076-001 (a 28.02.2016)
7. www.redalc.ch (a 10.2017)
8. www.arud.ch/app.html (a 10.2017)
9. Centro para el Tratamiento del Abuso de Sustancias: Incorporación de las farmacoterapias del alcohol a la práctica médica: una revisión de la literatura. Rockville (MD): Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (EE.UU.); 2009. Protocolos de mejora del tratamiento SAMHSA/CSAT.
10. Rösner S, et al: Antagonistas opiáceos para la dependencia del alcohol. Cochrane Database Syst Rev 2010; (12): CD001867.
11. Leggio L, Garbutt J C, Addolorato G: Eficacia y seguridad del baclofeno en el tratamiento de pacientes dependientes del alcohol. CNS Neurol Disord Drug Targets 2010; 9(1): 33-44.
12. Furieri F A, Nakamura-Palacios E M: La gabapentina reduce el consumo y el ansia de alcohol: un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. J Clin Psychiatry 2007; 68(11): 1691-1700.
13. Martinotti G, et al: Eficacia y seguridad de la pregabalina en la dependencia del alcohol. Adv Ther 2008; 25(6): 608-618.
14. Baltieri D A, et al: Comparación del topiramato con la naltrexona en el tratamiento de la dependencia del alcohol. Adicción 2008; 103(12): 2035-2044.

InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2017; 15(6): 9-12.