Opciones terapéuticas para los tumores recidivantes o metastásicos

Una “Sesión Especial” en el Congreso de la ESMO se centró en los meningiomas. Aunque estos tumores cerebrales se tratan principalmente con cirugía, puede ser necesaria la radioterapia o la terapia sistémica para los meningiomas de mayor grado que pueden crecer de forma invasiva.

(ee) Una introducción a la clasificación y patología molecular de los meningiomas corrió a cargo del Prof. Christian Mawrin, MD, Director del Instituto de Neuropatología de la Universidad Otto von Guericke de Magdeburgo, Alemania. Los meningiomas son los tumores intracraneales más frecuentes: representan el 54% de todos los benignos, pero también el 1% de todos los tumores cerebrales malignos. Las mujeres tienen entre dos y tres veces más probabilidades de verse afectadas por meningiomas que los hombres.

Alrededor del 80% de los meningiomas pertenecen al grupo de tumores de grado I, el 20% corresponden al grado II (meningiomas atípicos) y menos del 1% son tumores anaplásicos de grado III. El pronóstico de los meningiomas suele ser bueno, pero los de grado II y III se asocian a una morbilidad y mortalidad significativas. Los meningiomas recidivantes presentan riesgo de crecimiento invasivo. Se distinguen toda una serie de subtipos patológicos, por ejemplo, meningiomas angiomatosos, fibromatosos y secretores de grado I.

Clasificación según los grados Simpson

A partir de la observación de que los pacientes con neurofibromatosis tipo 2 (NR2) desarrollan con frecuencia meningiomas, se identificó la pérdida del gen NF2 en el cromosoma 22q como la alteración genética más importante que conduce al desarrollo de meningiomas. Las alteraciones de NF2 se encuentran en el 40-50% de todos los meningiomas esporádicos, y en el modelo de ratón se ha demostrado que la pérdida de NF2 es el paso inicial en el desarrollo de los meningiomas. La progresión de un meningioma de grado I a una forma más agresiva está vinculada a la inactivación de genes supresores. Los cambios en los genes CDKN2A/CDKN2B del cromosoma 9p desempeñan un papel especialmente importante.

Muy importante en la evaluación de los meningiomas es la localización: los meningiomas en la convexidad muestran más a menudo cambios NF2, y los meningiomas en la base del cráneo, que recidivan más a menudo que los meningiomas de la convexidad, son más a menudo del tipo salvaje NF2.

Tras la resección, los meningiomas se clasifican según el sistema de clasificación de Simpson (Tab. 1) . Se remonta a 1957 y sigue siendo actual. La clasificación es importante para evaluar el riesgo de recidiva: éste se sitúa en torno al 10% para Simpson 1, alrededor del 20% para Simpson 2 e incluso es mayor para los grados Simpson superiores.

Radioterapia para meningiomas

El Prof. Damien Weber, médico jefe del Centro de Terapia de Protones del Instituto Paul Scherrer de Villigen, ofreció información sobre las posibilidades de la radioterapia. Los meningiomas solían considerarse resistentes a la radiación, pero en la actualidad la radioterapia se considera un tratamiento adyuvante eficaz. Para los meningiomas de grado I y una resección Simpson ≥3, la radioterapia tras la cirugía mejora el control del tumor. Sin embargo, aún no está claro cuándo debe administrarse la radiación, es decir, si debe tener lugar inmediatamente después de la cirugía o sólo después de la progresión, y a qué dosis. Por este motivo, la EORTC inició un estudio correspondiente en 2004.

En el caso de los meningiomas de mayor grado, la mayoría de los estudios retreospectivos muestran un mejor efecto de la radioterapia a dosis más altas. Por este motivo, la EORTC está investigando en un ensayo de fase II la radioterapia adyuvante postoperatoria de alta dosis para meningiomas no benignos. Los pacientes con una resección incompleta (Simpson ≥3) son irradiados con 70 Gy. Los primeros resultados se esperan para 2016.

También está abierta la cuestión de si se deben irradiar los meningiomas de grado II tras una resección completa (Simpson 1). Diversos estudios demuestran que la tasa de recidiva es mayor en las pacientes no irradiadas que en las que recibieron radioterapia. Sin embargo, la radioterapia no se recomienda en la mayoría de los centros.

En un estudio realizado actualmente por el Grupo de Oncología Radioterápica (RTOG), los pacientes se dividen en tres grupos de riesgo: Los pacientes de bajo riesgo (grado I de la OMS, todos los grados Simpson) son observados pero no irradiados; los pacientes de riesgo intermedio (grado II de la OMS, Simpson ≤3; grado I de la OMS con recidiva) reciben radioterapia con 54 Gy; los pacientes de alto riesgo (todos los demás) reciben radioterapia con 60 Gy. Los resultados siguen pendientes.

Terapia sistémica

Los meningiomas recidivantes, progresivos o metastásicos ya no pueden tratarse con cirugía o radioterapia, explicó el Dr. Matthias Preusser, de la Universidad Médica de Viena. Hasta ahora, apenas hay estudios sobre terapias sistémicas y se sabe poco sobre biomarcadores y dianas. Los pocos datos disponibles sobre sustancias específicas proceden en su mayoría de informes de casos, estudios no controlados más pequeños y análisis retrospectivos. Hasta ahora, no se ha demostrado ningún beneficio del interferón-alfa, los análogos de la octreotida, la mifepristona, el acetato de megestrol, el imatinib, el erlotinib o el gefitinib. Las sustancias posiblemente eficaces son:

Bevacizumab; Muestra bajas tasas de respuesta en estudios más pequeños. Actualmente, el uso de bevacizumab en meningiomas se está investigando en dos estudios.
El sunitinib, un inhibidor de la tirosina cinasa, muestra eficacia en un ensayo actual de fase II en 36 pacientes con meningiomas de alto grado y múltiples recidivas [1]. El 42% de los pacientes seguían libres de progresión seis meses después de la terapia (criterio de valoración primario). Basándose en estos resultados, los autores proponen realizar un ensayo aleatorio.
También se ha completado recientemente un estudio de fase II sobre el vatalinib, otro inhibidor de la tirosina quinasa.
La trabectedina ^(Yondelis®), un principio activo derivado de una ascua marina (tunicado), ya está aprobada para el tratamiento de sarcomas y cáncer de ovario. Se están realizando otros estudios en otros tumores. Tras un prometedor estudio in vitro, en 2015 se inicia un estudio de la EORTC en más de 30 centros de Europa con pacientes que padecen un meningioma recidivante de grado II o III y para los que no existen más opciones terapéuticas locales.

Fuente: Congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO), 26-30 de septiembre de 2014, Madrid.

Literatura: