En el Congreso de la EHA celebrado en Milán, los expertos debatieron las opciones de tratamiento para los pacientes con leucemia mieloide aguda. Los pacientes de edad avanzada, en particular, siguen teniendo un mal pronóstico bajo quimioterapia intensiva. El trasplante alogénico de células madre también se considera aquí sólo en casos seleccionados. Lo que queda es la quimioterapia paliativa. ¿Qué éxitos cabe esperar aquí?
La leucemia mieloide aguda (LMA) es un subtipo de leucemia que comienza en la médula ósea y se extiende rápidamente a la sangre y a otras partes del cuerpo. Pueden distinguirse distintas formas de LMA, en función del estado de madurez de las células cancerosas en el momento del diagnóstico y de la diferencia con respecto a las células normales. La LMA es principalmente una enfermedad de la vejez y se da con algo más de frecuencia en los hombres. La patogénesis no está muy clara. A menudo, se encuentran mutaciones del ADN en las células de la LMA, que podrían haber sido causadas por radiaciones o sustancias químicas, entre otras cosas. Por tanto, los posibles factores de riesgo son
- Exposición a la radiación
- Tratamiento previo con quimioterapia o radioterapia
- Tratamiento previo de la leucemia linfoblástica aguda infantil
- Fumar, especialmente después de los 60 años.
- Una enfermedad sanguínea previa como los síndromes mielodisplásicos
- Ciertos trastornos genéticos como el síndrome de Down, la anemia de Fanconi, el síndrome de Shwachman y el síndrome de Diamond-Blackfan.
Existen dos enfoques terapéuticos principales utilizados para la LMA: la quimioterapia y el trasplante de células madre/médula ósea. En 2013 se cumplieron 40 años del denominado régimen 3+7: citarabina y una antraciclina en la terapia de inducción. “Los días 1-3, se administra daunorrubicina, por ejemplo, en dosis estándar de 45 mg/m2, y los días 1-7, citarabina, por ejemplo, en dosis de 100 mg/m2. administrado. Pocos enfoques terapéuticos de las neoplasias malignas han permanecido tan constantes como éste. La longevidad tiene su origen en la constelación de patrones genéticos de la LMA, que puede explicar la falta de éxito de muchos enfoques nuevos. Entonces, ¿son los actuales ensayos aleatorios controlados lo suficientemente convincentes como para cambiar el statu quo?”, fue la pregunta que planteó el Prof. Adriano Venditti, MD, Roma, en el Congreso de la EHA celebrado en Milán.
La terapia de inducción, destinada a destruir todas las células leucémicas de la médula ósea y la sangre, va seguida de una terapia de posremisión para prevenir las recaídas. Esto es crucial para la supervivencia a largo plazo libre de enfermedad.
¿Qué hacer con los pacientes ancianos?
La frontera entre los pacientes “mayores” y “jóvenes” con LMA suele fijarse en los 60 años. La quimioterapia intensiva muestra un pronóstico significativamente mejor en los pacientes más jóvenes que en los de más edad: Esto se debe principalmente a ciertas características de riesgo de esta población de segundo nombre. Por ejemplo, hay una mayor prevalencia de constelaciones citogenéticas de pronóstico desfavorable o de sobreexpresión de genes que causan resistencia a los fármacos. Además, las comorbilidades y las toxicidades esperadas pueden ser contraindicaciones para la quimioterapia intensiva. El trasplante alogénico de células madre también se asocia a una mayor mortalidad y morbilidad en los pacientes de más edad. Por lo tanto, sólo se tiene en cuenta para unas pocas personas seleccionadas de esta población. En última instancia, la edad en sí sigue siendo un factor pronóstico independiente en la LMA.
Por ello, se investigaron sustancias como la azacitidina como quimioterapia paliativa para pacientes ancianos con LMA de baja proliferación (blastos de médula ósea ≤30%). Dados los resultados poco satisfactorios de otras terapias, ésta ofrecía un buen beneficio en términos de supervivencia global [1] y pronto se convirtió en el tratamiento estándar para personas mayores no tratables intensivamente con LMA, 20-30% de blastos en la médula ósea y displasia multilinaje. Actualmente se está probando si la administración de azacitidina también es eficaz en pacientes con LMA de más edad con más de un 30% de blastos en la médula ósea o si muestra un efecto adicional en combinación con quimioterapia intensiva.
Uno de estos ensayos multicéntricos y aleatorizados de fase III también se presentó en el Congreso de la EHA: el AML-001 [2]. Se investigó el efecto de la azacitidina en comparación con los regímenes convencionales en pacientes con LMA de novo o secundaria recién diagnosticada (>30% de blastos en la médula ósea). Los participantes eran mayores de 65 años y no eran aptos para un trasplante alogénico de células madre. Antes de la aleatorización, cada uno de los 488 pacientes fue asignado a uno de los tres regímenes convencionales (elección de la mejor terapia individual): quimioterapia intensiva (3+7), dosis bajas de citarabina o “mejor tratamiento de apoyo” (BSC). A continuación se les asignó aleatoriamente a recibir
Grupo 1 (n=241): Azacitidina (75 mg/m2/tgl, por vía subcutánea durante siete días en cada ciclo de 28 días).
Grupo 2 (n=247): el régimen convencional seleccionado previamente (45 recibieron BSC, 158 dosis bajas de citarabina y 44 la quimioterapia intensiva).
Resultados: El criterio de valoración primario fue la supervivencia global, que fue de una mediana de 10,4 meses en el grupo 1 y de 6,5 meses en el grupo 2 (p=0..829). Aunque este punto no alcanzó significación estadística, un análisis de sensibilidad preespecificado para la supervivencia global mostró un beneficio significativo: 12,1 frente a 6,9 meses (p=0,019). La supervivencia a 1 año fue del 47 frente al 34% para la azacitidina resp. para los regímenes convencionales.
Según el investigador principal, el doctor Hervé Dombret, de París, se trata de los mejores datos de supervivencia global y a un año observados hasta la fecha con la terapia de baja intensidad para pacientes ancianos con LMA. Los acontecimientos adversos hematológicos de grado 3 y 4 se produjeron con mayor frecuencia con la azacitidina que con el BSC y con la misma frecuencia que con los otros dos regímenes convencionales.
Fuente: Congreso EHA 2014, 12-15 de junio de 2014, Milán
Literatura:
- Fenaux P, et al: La azacitidina prolonga la supervivencia global en comparación con los regímenes de cuidados convencionales en pacientes ancianos con leucemia mieloide aguda con bajo recuento de blastos en la médula ósea. J Clin Oncol 2010 Feb 1; 28(4): 562-569.
- Dombret H, et al: Resultados de un estudio de fase 3, multicéntrico, aleatorizado y abierto de azacitidina (aza) frente a regímenes de cuidados convencionales (ccr) en pacientes de edad avanzada con leucemia mieloide aguda (LMA) recién diagnosticada. EHA 2014 #Abstract LB2433.
CONGRESO ESPECIAL 2014; 44-46
