El 10 de abril de 2014 se celebró el quinto simposio anual de la Sociedad Suiza para la Ansiedad y la Depresión (SGAD) en el Dolder Grand Congress Centre de Zúrich. Ponentes de primera línea ofrecieron información sobre las terapias actuales, las tendencias epidemiológicas y las perspectivas de futuro en materia de tratamiento farmacológico.
(ee) El simposio de aniversario fue inaugurado por el ex Presidente de la Confederación Helvética Hans-Rudolf Merz con una amena charla sobre sus propias experiencias fronterizas. Esto incluyó, por ejemplo, presenciar un ataque aéreo en el Líbano en 1982 y, por tanto, el inicio de la guerra de Oriente Próximo, o enfrentarse mucho más tarde a los planos de construcción de una bomba nuclear durante una reunión del Consejo Federal, sabiendo que estos planos iban a ser entregados a un dictador sospechoso de terrorismo. La descripción de la crisis bancaria de 2008, que provocó un paro cardíaco con coma de cuatro días a Merz, que era entonces ministro de Finanzas, también fue impresionante. “Después, leí varios libros sobre experiencias cercanas a la muerte”, dijo Merz, “pero no pude entenderlas en absoluto, porque no he experimentado nada parecido. Para él, que no cree en una vida después de la muerte, esta drástica experiencia significó sobre todo una cosa: prestar aún más atención a la forma en que lleva su vida para no perderse el amor y la alegría de vivir.
Depresión y trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia
Los trastornos de ansiedad se dan en alrededor del 11,5% de los niños y adolescentes, la depresión en el 1-5% y el TDAH en el 2-5%, informó el Prof. Dr med Dipl. Psych. Susanne Walitza, directora médica del KJPD del Hospital Universitario de Zúrich. En la percepción pública, el TDAH está en primer plano, aunque los trastornos de ansiedad son significativamente más frecuentes. La mayoría de los niños menores de 12 años sufren ansiedad por separación (4%), por lo que no pueden asistir al jardín de infancia, por ejemplo. En los adolescentes, las fobias específicas (16%) y las fobias sociales (7%) son las más comunes, y la prevalencia disminuye con la edad. Las niñas se ven afectadas más a menudo por síntomas de depresión y ansiedad que los niños. Además de un historial médico detallado, también se utiliza un cribado con cuestionarios específicos o un cuestionario para hacer un diagnóstico. se utilizan herramientas de evaluación. También se debe consultar siempre a los cuidadores cercanos y, en algunos casos, también se recomienda una visita a la escuela. Aparte del trastorno, los niños con trastornos de ansiedad apenas se presentan de forma más llamativa que los demás niños. Por el contrario, los niños con depresión muestran más a menudo anomalías claras (mayor deterioro, clima familiar más negativo, comorbilidades mentales).
El tratamiento se basa en tres pilares: Psicoeducación, psicoterapia conductual y medicación. “La psicoeducación consiste, entre otras cosas, en explicar a los padres que no lo han hecho todo mal en su educación”, afirma el profesor Walitza. “Hay un fuerte componente genético en los trastornos de ansiedad, hasta un 70% en la ansiedad por separación”. Entre las psicoterapias, la terapia cognitivo-conductual (TCC) tiene un nivel de evidencia I; es la terapia de primera elección para niños y adolescentes. Sin embargo, existen pruebas limitadas procedentes de estudios recientes de que la TCC funciona mejor que otras terapias activas. En Zúrich, por ejemplo, las fobias sociales se tratan con el programa “No seas una rana”. Está indicado para niños de entre siete y doce años e implica aproximadamente 20 sesiones a intervalos semanales, cuatro de las cuales son sesiones para padres.
La medicación en niños y adolescentes es útil en casos de psicoterapia infructuosa, en casos muy graves o en situaciones en las que la medicación hace posible en primer lugar la participación en la psicoterapia. Los ISRS son eficaces, pero la imipramina, otros tricíclicos y las benzodiacepinas no son recomendables. Los estudios mostraron un efecto positivo especialmente con la fluoxetina, en un análisis Cochrane también con la fluvoxamina. En un estudio reciente de Zhang et al. Sin embargo, la aceptación y la tolerabilidad fueron mayores para la sertralina, la paroxetina, el escitalopram y la venlafaxina. La combinación de medicación y TCC sigue considerándose la más eficaz (71% de tasa de respuesta, floxetina sólo 60%, TCC sólo 43%). Según los últimos estudios, la suicidalidad no aumenta con la administración de un fármaco; sólo con las terapias combinadas de fármacos hay una mayor tasa de conductas suicidas.
Investigación epidemiológica: actual y relevante para la práctica
El Prof. Dr. med. Jules Angst, del Hospital Psiquiátrico Universitario de Zúrich, ofreció una interesante visión del “Estudio de Zúrich”, realizado entre 1978 y 2008 con unos 300 hombres y mujeres cada uno. Los participantes tenían 20 años al inicio del estudio y fueron entrevistados por término medio cada cuatro o cinco años sobre la depresión y los trastornos de ansiedad. En 2008, el 57% de los participantes seguían allí. El estudio de Zúrich es el único del mundo con tantas encuestas a pacientes a lo largo de 30 años.
La incidencia acumulada de los trastornos de ansiedad supera el 40%, y el 35 en el caso de los trastornos afectivos. Los trastornos de ansiedad generalizada (TAG) aumentan bruscamente después de los 30 años, a diferencia de otros trastornos de ansiedad. Todos los trastornos estudiados se dan con menos frecuencia en hombres que en mujeres, a excepción de la manía, en la que la proporción es de 1:1. La prevalencia del tratamiento de la depresión en las mujeres es del 44%. La mayoría de los diagnósticos se hacen una sola vez, por lo que son trastornos episódicos que desaparecen. Curiosamente, los individuos ansiosos mostraron una mayor tasa de supervivencia, para todas las causas de muerte. “En términos evolutivos, el miedo tiene sentido porque sigue existiendo hoy en día”, dijo el profesor Angst. “La ansiedad protege a las personas, y posiblemente las personas ansiosas tengan una ventaja de supervivencia porque llevan un estilo de vida más precavido”. Las personas con TAG o ataques de pánico muestran el mismo patrón de comorbilidad. Este hecho apunta a un origen biológico común de estas enfermedades. También existen similitudes entre el trastorno bipolar y la depresión.
El nivel de sufrimiento de las personas que padecen la enfermedad es independiente de la duración de la misma, de forma similar a los trastornos del dolor. “Por lo tanto, los criterios diagnósticos de dos semanas para la depresión mayor y de tres o seis meses para el TAG no son válidos”, afirmó el ponente. Propuso cuatro días para la depresión y dos semanas para el TAG como nuevos criterios. Esta propuesta debería ponerse a prueba mediante estudios independientes. El Prof. Angst recomendó no sólo determinar la duración de los episodios, sino también preguntar al paciente cuántos días al año se ve afectado por la afección y cómo de fuerte es el sufrimiento (por ejemplo, con una escala analógica). Para todos los síndromes psicológicos y somáticos que producen síntomas subjetivos, la necesidad de tratamiento se correlaciona más fuertemente con el nivel de sufrimiento. Sin embargo, este criterio falla en los casos de hipomanía/manía, síndromes psicóticos y trastornos adictivos, ya que no hay sensación de enfermedad o dolencia. no hay comprensión de la enfermedad.
¿Cómo trataremos la ansiedad y la depresión dentro de diez años?
El Prof. Dr. med. Florian Holsboer, del Instituto Max Planck de Psiquiatría de Múnich, aventuró una mirada hacia el futuro. En Europa, la prevalencia a lo largo de la vida para los trastornos afectivos es del 16,3% (EE.UU. 21, Japón 5,6) y para los trastornos de ansiedad del 19% (EE.UU. 25, Japón 4,7). Sin embargo, estos valores tan elevados no deben hacernos caer en la tentación de trivializar la depresión, ya que se trata de una enfermedad muy grave para todos los afectados. Los antidepresivos conducen a la recuperación en el 70% de los pacientes, pero los fármacos tardan demasiado en hacer efecto y tienen demasiados efectos secundarios. Por lo tanto, urge investigar en el campo de los antidepresivos. El profesor Holsboer explicó otras áreas de investigación:
- Los pacientes deprimidos suelen presentar niveles elevados de hormona liberadora de corticotropina (CRH) en el LCR. El estrés aumenta la liberación de CRH, lo que hace que las personas estén en condiciones de hacer frente a situaciones amenazantes: Aumenta la ansiedad, se altera el sueño, se pierde el impulso sexual… y aumenta el riesgo de depresión. Los bloqueantes de la CRH posiblemente funcionen en personas con niveles elevados de CRH, y ya hay resultados positivos de investigaciones en ratones.
- El efecto clínico de los antidepresivos viene determinado, entre otras cosas, por la eficacia genéticamente determinada de las “moléculas guardianas” en el cerebro. Estas moléculas protegen al cerebro de sustancias extrañas impidiendo su entrada a través de la barrera hematoencefálica. Cuanto más eficaces sean las moléculas guardianas, más ineficaz será la terapia. Las pruebas genéticas que determinan la eficacia de las moléculas tutoras podrían ser una ayuda para la toma de decisiones del médico.
- Los llamados. Las moléculas chaperonas, por ejemplo la FKBP5, determinan la función que desempeña el receptor de glucocorticoides. Los individuos con el tipo de riesgo FKBP5 tienen un mayor riesgo de depresión, por lo que FKBP5 puede ser adecuado como diana farmacológica. Las moléculas que antagonizan el FKBP5 podrían prevenir las enfermedades relacionadas con el estrés (por ejemplo, el trastorno por estrés postraumático o la depresión).
En el futuro, probablemente será posible distinguir mejor entre las distintas poblaciones de pacientes, por ejemplo, mediante EEG o pruebas genéticas. Como resultado, los medicamentos también pueden utilizarse de forma más específica. El ponente espera innovaciones sobre todo de la genética humana y la genómica, de los biomarcadores que cartografían la fisiopatología (imágenes, hormonas, EEG) y de la biología química.
DSM-5 y CIE-11: lo que necesita saber para la práctica
El Prof. Dr. med. Erich Seifritz, del Hospital Psiquiátrico Universitario de Zúrich, clausuró el simposio explicando el desarrollo del DSM-5 y la CIE-11, así como las innovaciones del DSM-5. Los sistemas de clasificación diagnóstica tienen varias funciones, entre ellas mejorar la comunicación y derivar terapias a partir de un diagnóstico. La CIE fue desarrollada por la OMS, el DSM por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) de EE UU. Al principio, la fiabilidad del DSM era baja, sobre todo en los diagnósticos basados en conceptos (por ejemplo, “depresión neurótica”). Desde 1991, existe una convergencia formal entre la CIE (CIE-10) y el DSM (entonces DSM-3R). La publicación de la CIE-11 está prevista para el verano de 2015.
El DSM-5 se publicó en mayo de 2013. Una novedad en los trastornos afectivos es la división de los trastornos depresivos y bipolares en dos capítulos. Se especifica con mayor precisión el alcance de los trastornos de ansiedad y se encuentra una escala cualitativa de suicidalidad de cuatro niveles. Los nuevos diagnósticos son el trastorno de la regulación emocional en niños y adolescentes (DMDD), el trastorno disfórico premenstrual y el trastorno depresivo inducido por sustancias o medicamentos (Tab. 1). El DMDD sustituye al antiguo diagnóstico de trastorno bipolar en niños y adolescentes, que se ha abandonado. En el DSM-5, el criterio de exclusión “duelo simple” se omite del diagnóstico de depresión mayor. La gravedad y los síntomas psicóticos en la depresión mayor están separados en el DSM-5.
Allen Frances, el autor del DSM-IV, critica duramente el DSM-5, entre otros, en su libro “Normal” (Dumont Verlag). Su principal crítica se dirige contra el diagnóstico de DMDD y la omisión del criterio de exclusión “duelo simple” en la depresión mayor. Esto “medicalizaría la normalidad”. El profesor Seifritz formuló sus contraargumentos con claridad:
- El DSM-IV provocó una especie de epidemia de trastorno bipolar en niños. En una década, el diagnóstico de “trastorno bipolar” en niños se multiplicó por 40, incluyendo la indicación de neurolépticos atípicos en niños (con problemas conocidos y peligros potenciales como efectos poco claros en el desarrollo cerebral, síndrome metabólico, etc.). Eso es lo que el diagnóstico DMDD intenta evitar.
- En el DSM-5, se suprime el criterio de exclusión “duelo simple” para la depresión mayor, porque no se entendía por qué el duelo por una persona cercana debía excluir la depresión, pero el duelo por otros acontecimientos vitales graves (accidente grave, cáncer, pérdida del trabajo) no.
- Según el DSM-IV, el 46% de la población estadounidense tiene un diagnóstico psiquiátrico diagnosticable en algún momento de su vida, con el DSM-5 la cifra es aún mayor. Pero, ¿debería ser eso un problema? La gripe tiene una prevalencia a lo largo de la vida del 100% y, sin embargo, nadie afirma que esta enfermedad se diagnostica con demasiada frecuencia y que, por tanto, no es una enfermedad en absoluto. Si se critica que con el DSM-5 demasiadas personas recibieron un diagnóstico psiquiátrico, se trata más bien de una expresión de la estigmatización de la enfermedad mental.
Fuente: Congreso anual de la Sociedad Suiza de Ansiedad y Depresión (SGAD), 10 de abril de 2014, Zúrich
InFo Neurología y Psiquiatría 2014; 12(3): 32-34
