Optimización de la terapia individual mediante la medición continua de la glucosa

En los pacientes pediátricos y adultos con diabetes mellitus insulinodependiente, la monitorización continua de la glucosa (MCG) está ahora anclada en las recomendaciones de las directrices para mejorar el control glucémico. Las mediciones continuas detectan la variabilidad de la glucosa, así como la hipoglucemia, y son una alternativa a las mediciones convencionales de glucosa en sangre. Además del “tiempo en rango”, pueden calcularse otros parámetros que contribuyen a optimizar el control de la diabetes.

Los sistemas de MCG son una innovación significativa y cada vez más demandada en el campo de la tecnología para la diabetes. Además de los diabéticos de tipo 1, los diabéticos de tipo 2 insulinodependientes también pueden beneficiarse de la MCG (“Monitorización Continua de la Glucosa”) [1]. La monitorización continua de la glucosa permite a los pacientes y a los profesionales sanitarios evaluar sistemáticamente las trayectorias de la glucosa con respecto a una amplia gama de parámetros. Los programas educativos estructurados son una base importante para el éxito del tratamiento (recuadro) . Con los sistemas CGM, la glucosa no se mide en la sangre sino en el líquido tisular de la grasa subcutánea. Un pequeño sensor, que se introduce a través de la piel en el tejido subcutáneo (abdomen o parte superior del brazo), detecta el nivel de glucosa a intervalos de unos minutos. Hoy en día existe una gran variedad de sistemas con diferentes métodos de medición y funciones, dos categorías importantes son la medición continua de la glucosa (rtCGM) y la monitorización instantánea de la glucosa (iscCGM) [1]:

Medición continua de la glucosa (rtCGM): los valores se envían automáticamente a un dispositivo receptor (lector/smartphone en el que se instala una app especial). Se trata, por tanto, de una medición en tiempo real. La mayoría de los sistemas deben calibrarse periódicamente

Monitorización flash de la glucosa (iscCGM): los datos del sensor no se transmiten a un receptor por Bluetooth o radio, sino que se “escanean”. Al escanear el sensor, los valores medidos de forma continua durante las últimas horas se recuperan activamente con un lector (o un teléfono inteligente con aplicación). Además, se realiza un pronóstico de la progresión de la glucosa.

Si se subcotizan o superan determinados valores umbral programados y la hipo o hiperglucemia es inminente, se dispara una alarma. También existen sistemas que emiten una señal de aviso antes de que los niveles de glucosa bajen o suban más antes de que se alcancen los umbrales críticos.

El sistema híbrido de bucle cerrado combina el MCG con la bomba de insulina

Además de la terapia con bomba de insulina asistida por sensor (SUP), que interrumpe automáticamente la administración de insulina durante un breve periodo de tiempo cuando los niveles de glucosa son bajos, la combinación de bomba de insulina y MCG es también la base de los sistemas híbridos de bucle cerrado [1]. Consisten en un medidor continuo de glucosa, una bomba de insulina y un algoritmo que analiza las mediciones de glucosa en tiempo real. Cada pocos minutos, se transmite un valor de glucosa al dispositivo, que calcula y ajusta automáticamente la administración de insulina según sea necesario. Se trata de determinar la necesidad de insulina teniendo en cuenta la fisiología, la dosis diaria total de insulina y las comidas. “Híbrido” significa que aún no está todo automatizado, los usuarios tienen que introducir ellos mismos la información sobre las comidas y suministrar el bolo correspondiente. En una evaluación científica de sistemas híbridos de circuito cerrado, se pudieron demostrar efectos glucémicos positivos (reducción del valor de HbA1c) [2].

En la actualidad también existen sistemas “hágalo usted mismo” (DIY) que combinan sensores de monitorización continua de la glucosa (MCG) y bombas de insulina disponibles en el mercado con software desarrollado conjuntamente por la comunidad [3]: El algoritmo de control, el código fuente y las instrucciones para crear su propia aplicación están disponibles gratuitamente en Internet.

“Tiempo en rango” y co.: se registran la hipoglucemia y la variabilidad de la glucosa

Además del valor de HbA1c, la medición continua de la glucosa ofrece posibilidades adicionales para optimizar la terapia. La hipoglucemia, que además de ser un peligro agudo también se considera un factor de riesgo cardiovascular, puede detectarse y evitarse. Los distintos programas informáticos de evaluación indican por defecto el porcentaje de todos los valores de glucosa que se encuentran en el intervalo normal (“Time in Range”, TIR), así como la duración en este intervalo de glucosa. Cuantos más valores de glucosa estén en el intervalo normal y menos por debajo y por encima, mejor será el control de la glucosa. Se indica un buen control cuando ≥70% de los valores de glucosa se encuentran dentro del intervalo normal [1]. A continuación se ofrece una visión general de los parámetros más importantes basados en la medición continua de la glucosa [1]:

Tiempo en rango (TIR): se define como el tiempo en el rango objetivo 70-180 mg/dl resp. 3,9-10 mmol/l.
Tiempo por debajo del rango (TBR): el tiempo en el rango bajo de glucosa/por debajo del rango objetivo se define como un valor por debajo de 70 mg/dl o <3,9 mmol/l respectivamente.
Tiempo por encima del rango (TAR): el punto de corte para el tiempo en el rango superior/por encima del rango objetivo son valores de 180 mg/dl o de 10,0 mmol/l respectivamente.
Coeficiente de variación: estable si <36, inestable si ≥36
Desviación estándar

Conclusión: Los sistemas de MCG tienen mucho que ofrecer

En resumen, los sistemas de medición para la medición continua de la glucosa combinan varias ventajas relevantes para la terapia con respecto a los objetivos ampliados del control de la diabetes [4]. Entre ellas se incluyen:

Simplificación de la medición de la glucosa: el valor actual de la glucosa puede verse en la pantalla sin mucho esfuerzo.
Visión general del historial previo de glucosa: para apoyar el ajuste de la terapia, el historial previo de glucosa se muestra en la pantalla con varias opciones de evaluación (por ejemplo, tiempo de valores de glucosa en el rango normal, número de episodios de hipoglucemia).
Predicción de la progresión futura de la glucosa: tanto los sistemas de monitorización de la glucosa en tiempo real como los sistemas de monitorización intermitente de la glucosa (FGM/iscCGM) muestran una previsión de la progresión futura de la glucosa en forma de flechas de tendencia.
Evaluación individual de la progresión de la glucosa y de los factores de influencia específicos: La capacidad de identificar los efectos de la corrección de la insulina, la alimentación, la bebida y la actividad física sobre la progresión de la glucosa permite evaluar mejor los factores de influencia individuales y la progresión de la glucosa.
Opciones de evaluación: Diversas opciones permiten tanto al paciente como al médico/equipo diabético evaluar sistemáticamente los cursos de glucosa con respecto a una amplia gama de parámetros y obtener información para optimizar la terapia.
Aplicaciones digitales: Los sistemas integrados de bomba de insulina utilizan los datos de la medición continua de glucosa para la regulación automática de la administración de insulina. La medición continua de la glucosa es un requisito previo para todos los sistemas automatizados de control de la insulina (“páncreas artificial”).
Mejora de los resultados de la terapia: Se ha demostrado que los sistemas de MCG pueden lograr un mejor control glucémico, así como una mejor calidad de vida, menores cargas relacionadas con la diabetes y una mayor satisfacción con el tratamiento [5]. Una evaluación basada en pruebas realizada por el Instituto Alemán para la Calidad y la Eficacia de la Asistencia Sanitaria concluyó que, independientemente de la edad, una mayor proporción de diabéticos alcanzaba un valor de HbA1c inferior al 7% cuando se utilizaba un procedimiento rtCGM que cuando se utilizaban mediciones convencionales de glucosa en sangre [6].
Empoderamiento: La monitorización continua de la glucosa proporciona al paciente una amplia base de información para sus decisiones terapéuticas diarias y permite una gestión más autodeterminada de la diabetes gracias a las diversas posibilidades de evaluaciones y ayudas para la toma de decisiones (sistemas de apoyo al paciente). El análisis y la predicción de patrones individuales en las trayectorias de la glucosa pueden proporcionar a los pacientes y a los médicos vínculos entre los factores del estilo de vida y el metabolismo de la glucosa (Resumen 1).

Congreso: Diabetología sin fronteras 2021

Literatura:

Kröger J, Kulzer B: Nuevas formas de monitorización de la glucosa y su impacto en la terapia y la formación en Alemania. Informe sobre la salud y la diabetes 2021, 173-182. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de, (último acceso 05.05.2021)
Garg SK, et al: Glucose Outcomes with the In-Home Use of a Hybrid Closed-Loop Insulin Delivery System in Adolescents and Adults with Type 1 Diabetes. Diabetes Technol Ther 2017; 19(3): 155-163.
Lenzen-Schulte M: Diabetes de tipo 1: terapia diabetológica de creación propia. Dtsch Arztebl 2019; 116(29-30): A-1378 / B-1139 / C-1123.
Kröger J, Kulzer B: Tecnología de la diabetes: nuevos avances. La digitalización y la monitorización de la glucosa están cambiando la terapia y la educación diabéticas. Informe sobre la salud y la diabetes 2021, 247-257. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de (última llamada 05.05.2021)
Lind M, et al: Monitorización continua de la glucosa frente a terapia convencional para el control glucémico en adultos con diabetes tipo 1 tratados con múltiples inyecciones diarias de insulina. El ensayo clínico aleatorizado Gold, JAMA 2017; 317; 379-387.
Instituto para la Calidad y la Eficiencia en la Asistencia Sanitaria (IQWiG) (D12-01). Monitorización continua intersticial de la glucosa (MCG) con medidores en tiempo real en la diabetes insulinodependiente. Informe final 2015.
Kröger J: Monitorización continua de la glucosa: evaluación orientada al paciente. Dr. Jens Kröger, Diabetología sin fronteras, 27.02.2021.
Kulzer B, et al: Programa de formación y tratamiento para personas que utilizan la monitorización flash de la glucosa. Maguncia: Kirchheim-Verlag 2019.
Hermanns N, et al: El impacto de un programa estructurado de educación y tratamiento (FLASH) para personas con diabetes que utilizan un sistema de monitorización de la glucosa basado en un sensor flash: resultados de un ensayo controlado aleatorizado. Investigación y práctica clínica de la diabetes 2019; 150: 11-121.
Gehr B, et al: SPECTRUM. J Diabetes Sci Technol 2017; 11(2): 284-289.
Kröger J, et al.: AGP-Fibel Ernährung – Mit CGM postprandiale Glukoseverläufe analysieren. Maguncia: Kirchheim Verlag 2020.