Ortopedia en la consulta general

De arriba a abajo, el PD Dr. med. Sandro F. Fucentese, del Hospital Universitario Balgrist, se abrió camino a través de las enfermedades ortopédicas más comunes en la medicina general en el curso de Actualización en Medicina Interna General. Dio útiles consejos diagnósticos y terapéuticos sobre problemas del hombro, la cadera, la rodilla y el pie.

“Aproximadamente un tercio de las consultas de la consulta son problemas del sistema musculoesquelético. En consecuencia, uno se encuentra con estas dolencias con mucha frecuencia, por lo que debe saber dónde están las posibilidades de diagnóstico y tratamiento y cuándo es ventajoso remitir al paciente al especialista”, afirma el PD Dr. med. Sandro F. Fucentese, del Hospital Universitario Balgrist. En primer lugar, el manguito de los rotadores, que a menudo se ve afectado por patologías. Una rotura se manifiesta con dolor durante el trabajo por encima de la cabeza, como el tenis o los deportes de lanzamiento, o como dolor nocturno. El dolor normalmente se irradia distalmente. Desde el punto de vista terapéutico, se debe empezar de forma conservadora, por ejemplo con fisioterapia/terapia con agua, combinada ocasionalmente con una inyección. Se trata de restablecer la movilidad pasiva. La reconstrucción quirúrgica debe plantearse si no hay respuesta a estas medidas, si los niveles de sufrimiento son elevados y si la calidad de los músculos y tendones es adecuada al mismo tiempo. “Sin embargo, la articulación o el hombro deben estar centrados para poder reconstruirse”, explicó el ponente. “Además, no debe haber ninguna situación infecciosa ni hombro congelado”.

La luxación de hombro también es frecuente, y más del 90% de los casos son luxaciones hacia delante. Si se sospecha una luxación, está indicado realizar una radiografía antes de la reducción para excluir una fractura, ya que de lo contrario la cabeza femoral corre el riesgo de destruirse. Si la sensación de inestabilidad persiste tras la reducción, el “signo de aprensión” hacia delante o hacia atrás (postura defensiva) es un hallazgo clásico. Un procedimiento quirúrgico con tasas de recidiva muy bajas, que se favorece especialmente en atletas jóvenes, es el procedimiento Latarjet [1]. En la tabla 1 figuran notas importantes sobre la inestabilidad.

Enfermedades de la cadera

Los trastornos de cadera suelen manifestarse en forma de dolor y cojera. Las posibilidades etiológicas son muchas y van desde causas idiopáticas a inflamatorias/tóxicas o mecánicas. El Dr. Fucentese se explayó sobre esto último.

La displasia de cadera se asocia típicamente con dolor en el costado y una marcha de pato. También puede observarse el signo de Trendelenburg (inclinación de la pelvis hacia el lado sano mientras se apoya en una pierna sobre la pierna afectada). Los hallazgos clínicos clave son el síndrome del reborde acetabular (cuando se tensiona el reborde acetabular, el paciente tiene dolor), la aprensión y sólo el dolor lateral. La reorientación del acetábulo en el espacio se realiza mediante osteotomía pélvica periacetabular, es decir, cirugía de la cadera.

Otra causa mecánica de los problemas de cadera es el pinzamiento femoroacetabular (FAI). Se trata de un conflicto entre el fémur y la cavidad, que se manifiesta en forma de dolor en la ingle en posición de cadera flexionada (normalmente al sentarse) y movilidad limitada de la cadera. “Vemos a muchos pacientes con esta patología que ya habían sido tratados repetidamente bajo el diagnóstico de ‘distensión del aductor'”, dijo. “Los hallazgos típicos de la exploración son una rotación interna reducida y una prueba de pinzamiento positiva. En el pasado, la FAI se trataba más con cirugía abierta, pero hoy en día se trata más con artroscopia de cadera, que da los mismos resultados.”

En cuanto a la artrosis, la indicación de una prótesis debe ser estricta. “No actúe con demasiada rapidez” es el lema. “La supervivencia de las prótesis es limitada, sobre todo en los varones, esto es algo a tener en cuenta”.

Lesiones de rodilla

El derrame intraarticular inmediato tras un traumatismo es frecuente y muy doloroso. Los diagnósticos diferenciales de la distorsión de rodilla son:

fractura intraarticular
Luxación rotuliana
lesión ligamentaria
Lesión de menisco
Daños en los cartílagos.

En Suiza también se realiza una resonancia magnética con relativa rapidez en comparación con otros países, pero la cuestión de si realmente es necesario realizarla de inmediato está justificada.
En la terapia aguda, la cirugía no es absolutamente necesaria, sino que depende de las lesiones adicionales (meniscos, ligamentos) y de la expectativa o más bien de la necesidad de cirugía. Actividad del paciente. “No operar no significa no hacer nada”, explicó el Dr. Fucentese. “En la línea de terapia conservadora, se empieza con un programa de rehabilitación para reducir la inflamación, fomentar la movilidad, la propiocepción y desarrollar la fuerza”. Más adelante, en la inestabilidad anterior crónica, la cirugía es una opción si hay sensación de inseguridad, derrames irritantes, dolor de rodilla dependiente de la carga y clínicamente una prueba de Lachman/Pivot Shift positiva.

El menisco debe absorber la presión y es un estabilizador, el Dr. Fucentese resumió las dos tareas más importantes del cuerpo articular. Las lesiones de menisco pueden ser traumáticas (frecuentes en pacientes jóvenes) o degenerativas (aparición repentina o lenta de los síntomas, sin antecedentes de traumatismo). La provocación de dolor por movimientos de rotación es un signo clásico del menisco. También en este caso, el examen por resonancia magnética no siempre es necesario, pero hoy en día se realiza con frecuencia. En los pacientes mayores, es más probable que se utilicen primero medidas conservadoras (fisioterapia, infiltraciones), seguidas de la cirugía sólo si el dolor persiste. Esta última incluye la artroscopia de rodilla con sutura (en pacientes jóvenes) o la meniscectomía parcial.

La gonartrosis también puede tratarse de forma conservadora con AINE, esteroides intraarticulares y fisioterapia. Operativamente, se elige un procedimiento de conservación de la articulación (paciente joven) o de sustitución de la articulación (paciente anciano). La osteotomía de valguización preserva la articulación (objetivo: sobrecompensar la línea de carga). “La artroplastia es una calle de sentido único”, señaló el Dr. Fucentese. “Se utiliza cuando el paciente sufre mucho y cuando la deformidad aumenta con la pérdida ósea, la movilidad limitada o la insuficiencia ligamentosa. Pero hay que decirle al paciente que se trata de una prótesis y no de una rodilla nueva”. A menudo los pacientes también quedan satisfechos con una prótesis parcial.

“Rehuimos las infecciones en las endoprótesis de rodilla como el diablo al agua bendita”, dijo el ponente. Se trata de una complicación muy rara pero extremadamente grave. El tratamiento es siempre quirúrgico; lo mejor es que el paciente vuelva al cirujano. Es importante forzar el diagnóstico. La terapia antibiótica antes de la punción de la rodilla no está indicada. “Estos vuelos a ciegas deben evitarse en cualquier caso, los gérmenes son cada vez más agresivos y las resistencias aumentan”, advirtió el Dr. Fucentese.

Hallux valgus: ¿cuándo operar, cómo hacer el seguimiento?

El hallux valgus afecta a las mujeres hasta cuatro veces más que a los hombres (suele aparecer entre los 30 y los 50 años). Tanto la genética como el calzado desempeñan un papel en el desarrollo. El hallux valgus es un problema dinámico, por lo que las férulas nocturnas, las férulas funcionales, las cuñas de silicona o los calcetines para hallux funcionan bien durante un tiempo, pero en última instancia no pueden evitar el hallux. Una vez agotada la terapia conservadora (fisioterapia, plantillas, calzado), en caso de puntos de presión y dolor, pero no por razones puramente estéticas, el problema puede corregirse quirúrgicamente. Las diferencias en los cuidados posteriores a una corrección del hallux simple o compleja se muestran en la tabla 2.

Metatarsalgia

Las causas de la metatarsalgia pueden ser la sobrecarga de las estructuras óseas o nerviosas. Existen buenas opciones de tratamiento conservador: Plantillas con soporte, estiramiento de los músculos de la pantorrilla, inyección local (nervios).

Fuente: Actualización en Medicina Interna General, 10-13 de mayo de 2016, Zúrich

Literatura: