En cuanto a las fracturas osteoporóticas, Suiza, junto con Suecia y EE.UU., es uno de los países de alto riesgo. Una mujer suiza de 50 años tiene un riesgo del 51,3% de sufrir una fractura osteoporótica en el resto de su vida. En el caso de los hombres, el riesgo es significativamente menor, del 20,2%, pero sigue siendo importante [1]. El Prof. Dr. med. Marius Kränzlin, de Basilea, ofreció una visión general de las recomendaciones actuales sobre el diagnóstico y la terapia de la osteoporosis en la reunión anual de este año de la SGIM.
Aunque cada vez más cifras indican que la incidencia de las fracturas ha disminuido desde la introducción de los bifosfonatos, el número de hospitalizaciones por fracturas osteoporóticas aumentó un 17% y los costes de hospitalización hasta un 30% en Suiza entre 2000 y 2008 [2]. Estas cifras demuestran lo importante que es identificar a los pacientes de alto riesgo para tratarlos adecuadamente. “Sabemos que una disminución de la densidad ósea de una desviación estándar duplica el riesgo relativo de fractura, sin embargo, en los últimos años hemos tenido que aprender que la densitometría no es adecuada para el cribado porque la especificidad disminuye con la >El 80% es muy bueno, pero la sensibilidad es pobre”, afirmó el Prof. Dr. med. Marius Kränzlin, de Basilea, en su conferencia en la reunión anual de este año de la SGIM.
Por un lado, el 50% de las fracturas osteoporóticas se producen ya en la fase osteopénica, es decir, antes de que se alcance el umbral de diagnóstico (puntuación T -2,5); por otro, hay pacientes con una puntuación T muy baja que no sufren una fractura durante muchos años. Esto demuestra que la densidad ósea no es el único factor de riesgo de fractura. Por ello, en muchos países, entre ellos Suiza, se recomienda la denominada estrategia de detección de casos en lugar del cribado mediante densitometría. Además de registrar las fracturas osteoporóticas previas -el mayor riesgo de una nueva fractura-, se registran otros factores que aumentan el riesgo de fractura (Tab. 1).
Sólo se realizan más aclaraciones si existen factores de riesgo. Una herramienta adecuada para identificar a los pacientes con mayor riesgo es la Herramienta de Evaluación del Riesgo de Fractura (FRAX) de la OMS , que combina los diversos factores de riesgo en un algoritmo específico. Incluso sin la medición de la densidad ósea, el riesgo absoluto individual de fractura de un paciente puede calcularse con esta calculadora de riesgo, disponible en línea en www.shef.ac.uk/FRAX/ o como aplicación para iPhone. En función del resultado, puede realizarse a continuación una densitometría para determinar el riesgo con mayor precisión y el resultado puede incluirse en el cálculo del FRAX.
Tratar correctamente el riesgo de fractura calculado
El cálculo del riesgo de fractura es la base de la decisión de tratamiento. En los pacientes que ya han sufrido una fractura vertebral o del cuello femoral, todas las directrices coinciden en que se trata de una indicación de tratamiento farmacológico. Para las fracturas no vertebrales preexistentes, la indicación de tratamiento puede basarse en el FRAX y en el umbral de intervención definido para el país respectivo o en la densitometría (puntuación T -2). “En Suiza, acordamos utilizar el FRAX y realizar la densitometría sólo si el riesgo de fractura es demasiado elevado”, explicó el Prof. Kränzlin.
La decisión terapéutica es más difícil en pacientes sin fracturas. En EE.UU., una puntuación T de -2,5 o un riesgo de fractura a 10 años ≥15-20% se considera generalmente una indicación de tratamiento farmacológico, independientemente de la edad. En Inglaterra, Suiza y Francia se aplica en su lugar un umbral de riesgo ajustado a la edad, es decir, se recomienda el tratamiento farmacológico si el riesgo absoluto estimado a 10 años de sufrir una fractura osteoporótica se corresponde con el riesgo absoluto de una persona de la misma edad con una fractura prevalente (Tab. 2).
Es la única manera de garantizar que ningún paciente sea tratado innecesariamente. Como demostró un estudio publicado en 2012, este enfoque también es rentable a todas las edades [3].
Hoy en día existe toda una gama de preparados para el tratamiento. Existen muy buenas pruebas (grado A) de que el riesgo de fracturas vertebrales puede reducirse significativamente con los bifosfonatos, los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (raloxifeno, bazedoxifeno), los estrógenos, el anticuerpo RANKL (denosumab) y la teriparatida (hormona paratiroidea recombinante). Para las fracturas no vertebrales, los bifosfonatos, el denosumab y la teriparatida en particular reducen el riesgo de fractura [4]. En los próximos años se esperan otras sustancias que actualmente se encuentran aún en fase clínica III, como un inhibidor de la catepsina K (odanacatib) y los anticuerpos anabolizantes antiesclerostina y anticabezal grueso.
Las pausas en el tratamiento son importantes
“Pero, ¿cuánto tiempo debe durar realmente el tratamiento?”, preguntó el Prof. Kränzlin, llevándonos a un punto que actualmente es objeto de intenso debate. Los estudios demuestran que tras tres años de tratamiento, los bifosfonatos siguen teniendo efecto durante al menos tres años después de su interrupción, por lo que en la mayoría de los casos se puede hacer una pausa en el tratamiento [6]. Sólo aquellos pacientes en los que la puntuación T en el cuello femoral sigue siendo <-2,5 después de tres a cinco años de tratamiento se benefician de la terapia continuada [7]. “Para el alto riesgo de fractura, recomendamos la terapia con bifosfonatos durante cinco a siete años, para el riesgo moderado de tres a cinco años, y después un descanso y seguimiento. Para el denosumab, en este momento también recomendamos una interrupción del tratamiento al cabo de tres a cinco años, aunque todavía no sabemos exactamente qué ocurre tras la interrupción”, afirmó el Prof. Kränzlin, resumiendo las recomendaciones de la Asociación Suiza de Osteoporosis (SVGO).
Una razón para limitar la duración de la terapia es también el aumento de la tasa de complicaciones en el tratamiento a largo plazo con bifosfonatos. Aunque el riesgo de osteonecrosis de la mandíbula no es muy alto con la terapia de la osteoporosis (1:10.000 frente a 1:100 con la terapia oncológica), hay que tener en cuenta que el bifosfonato se acumula en la mandíbula tras un procedimiento diente-mandíbula, lo que aumenta significativamente el riesgo de osteonecrosis [8]. Por lo tanto, la cirugía dentoalveolar no debe realizarse hasta ocho semanas después de la última administración de bifosfonatos intravenosos, y el tratamiento no debe reanudarse hasta que la afección dentoalveolar se haya curado por completo.
Otra complicación que sufren las pacientes que llevan varios años recibiendo bifosfonatos y se quejan de dolor en el muslo es la fractura atípica de fémur. Estas fracturas se producen espontáneamente, suelen ser horizontales y muestran un engrosamiento cortical en la zona de la fractura. Dado que este engrosamiento puede detectarse radiológicamente con antelación, merece la pena realizar una radiografía en la situación anterior. Tras suspender los bifosfonatos, el riesgo de fractura atípica se normaliza al cabo de sólo seis a doce meses.
Fuente: 81ª Reunión Anual de la SGIM, 29-31 de mayo de 2013, Basilea
Literatura:
- Lippuner K, et al. Probabilidades de fractura osteoporótica a lo largo de la vida y absolutas a 10 años en hombres y mujeres suizos. Osteoporos Int 2009; 20: 1131-1140.
- Lippuner K, et al. Hospitalizaciones por fracturas entre los años 2000 y 2007 en Suiza: un análisis de tendencias. Osteoporos Int 2011; 22: 2487-2497.
- Kanis JA, et al. Guía europea para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas. Osteoporos Int 2008 abr; 19(4): 399-428.
- Lippuner K, et al. Umbrales de intervención rentables contra las fracturas osteoporóticas basados en FRAX® en Suiza. Osteoporos Int 2012; 23: 2579-2589.
- Murad MH, et al. Revisión clínica. Eficacia comparativa de los tratamientos farmacológicos para prevenir las fracturas por fragilidad: revisión sistemática y metaanálisis en red. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 1871-1880.
- Black DM, et al. El efecto de 3 frente a 6 años de tratamiento con ácido zoledrónico de la osteoporosis: una extensión aleatorizada del ensayo HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). J Bone Miner Res 2012; 27: 243-254.
- Schwartz AV, et al. Eficacia del alendronato continuado para las fracturas en mujeres con y sin fractura vertebral prevalente: el ensayo FLEX. J Bone Miner Res; 25: 976-982.
- Rizzoli R, et al. Osteonecrosis de mandíbula y tratamiento con bifosfonatos para la osteoporosis. Bone; 42: 84-847.
Práctica Familiar 2013; 8(9): 50-51
