La artritis reumatoide (AR) se asocia a un alto nivel de sufrimiento para los afectados y puede conducir a la discapacidad si no se trata. A continuación, el Dr. Ioannis Papadopoulos presenta un caso en el que una trabajadora de servicios de restauración de 54 años con varios años de AR grave logró el objetivo terapéutico de la ausencia permanente de síntomas con la ayuda de un inhibidor de la Janus quinasa (JAK).
Perfil del paciente
- Varón, nacido en 1965
- Personal de servicio en el sector de la restauración
- Ninguna otra enfermedad crónica en el historial médico
- Antecedentes familiares: madre con AR
- Desde 2017: Poliartralgia de las manos
Historia: Desde 2017, primeros signos de AR y presentación al médico de cabecera.
- En julio de 2017, la paciente se quejó de crecientes limitaciones funcionales y dolor en los dedos II a V de la mano izquierda durante 3 meses. Debido a sus muchos años como batería, sus dolencias estuvieron asociadas a microtraumatismos durante décadas.
- Una resonancia magnética de la mano izquierda mostró artrosis moderada en las articulaciones interfalángicas distales (DIP) II a V, más claramente en la articulación DIP V. Además, se observó artrosis moderada en la articulación interfalángica proximal (PIP) V. En el curso de la degeneración, también se observó una ligera hinchazón capsular o elevación de la señal de los ligamentos colaterales de las articulaciones PIP, DIP y parcialmente de la metacarpofalángica (MCP), así como pequeños ganglios intraóseos aislados. Estas aclaraciones fueron asumidas y llevadas a cabo por el médico de cabecera del paciente.
09/2019: Inicio de poliartralgia severa en ambas manos.
- En septiembre de 2019, la paciente desarrolló una poliartralgia grave en ambas manos.
11/2019: Diagnóstico de AR seropositiva
- En noviembre de 2019, el paciente nos fue remitido por primera vez para una evaluación y tratamiento reumatológico debido a sus dolencias. Se diagnosticó clínicamente una poliartritis aguda marcada en las articulaciones MCP II a III bilateralmente, la articulación PIP III a la izquierda, en el hombro derecho y en la rodilla derecha.
- La radiografía de las manos (figura 1) mostraba erosión en el borde radial de la cabeza de la falange media del dedo III e inflamación articular en la PIP del dedo III a la izquierda. A la derecha, había cambios erosivos menores en la cabeza lateral del dedo III. 2. y 3er rayo en las articulaciones MCP y desmineralización ósea periarticular general.
- La actividad de la enfermedad se clasificó como alta en función de un valor DAS28-CRP de 5,7. Esta puntuación constaba de 7 articulaciones dolorosas (figura 2), 6 articulaciones inflamadas, un nivel de proteína C reactiva (PCR) de 37,4 ml/l y una puntuación de salud global del paciente de 90.
- El examen de laboratorio reveló un nivel elevado de PCR, un anticuerpo antipéptido citrulinado cíclico (PCC) elevado y un factor reumatoide positivo (tabla 1).
Figura 1: Radiografía de ambas manos 11/2019
Izquierda: Erosión en el borde radial de la cabeza de la falange media de Digitus III. Inflamación articular en la PIP de Digitus III.
Derecha: Las articulaciones MCP muestran cambios erosivos menores en la cabeza lateral del 2. y 3er rayo y desmineralización ósea periarticular general.
Figura 2: Articulación sensible al dolor 11/2019
Tabla 1: Hallazgos de laboratorio 11/2019:
11/2019: Inicio del tratamiento con esteroides y metotrexato
- Tras el diagnóstico de AR anti-CPP y factor reumatoide positivo, la paciente recibió inicialmente 600 mg de ibuprofeno más un inhibidor de la bomba de protones (IBP) 3 veces al día.
- Además, se le realizó una punción en la rodilla derecha (30 ml) y se inició un tratamiento con 20 mg de prednisolona peroral (PDN) al día.
- Una semana después, se infiltró la articulación de la rodilla derecha con 40 mg de triamcinolona y se inició una terapia de base con 15 mg de metotrexato (MTX) subcutáneo semanales más 5 mg de ácido fólico semanales.
01/2020: Remisión clínica y de laboratorio
- 2 meses después, en enero de 2020, la paciente alcanzó la remisión clínica y de laboratorio.
- El valor DAS28-CRP de 2,06 indicaba una baja actividad de la enfermedad.
- El valor de PCR se había normalizado a 2,0 mg/l y el valor de sedimentación sanguínea a 6 mm/h.
- La prednisolona se redujo a 10 mg/día a mediados de diciembre de 2019 y a 5 mg/día a partir de mediados de enero de 2020.
03/2020: 1ª recaída y escalada de tratamiento con MTX y esteroides.
- En marzo de 2020, la paciente sufrió una recaída con artritis en la articulación MCP III y la articulación PIP III de la mano izquierda, así como en la rodilla derecha.
- El valor DAS28-CRP había aumentado a 4,52, lo que sugería una actividad moderada de la enfermedad.
- El valor de PCR había subido a 22,4 mg/l y el de sedimentación sanguínea a 42 mm/h.
- Posteriormente, la dosis de MTX subcutáneo se aumentó a 20 mg/semana y la de PDN oral a 10 mg/día.
- Además, se infiltró la articulación de la rodilla derecha con esteroides por segunda vez.
- En consecuencia, se produjo una mejora significativa, de modo que los esteroides pudieron reducirse a 5 mg/día en 2 meses.
03/2021: 2ª recaída e inicio de tratamiento con upadacitinib
- Poco menos de un año después, en marzo de 2021, se produjo una 2ª recaída con artritis en las articulaciones MCP II y III bilaterales, en la articulación PIP III de la mano izquierda, y en la rodilla y el codo derechos.
- El valor DAS28-CRP de 5,43 sugería una elevada actividad de la enfermedad.
- El examen de laboratorio reveló un valor de PCR de 22,3 mg/l y un valor de sedimentación sanguínea de 44 mm/h.
- Para contrarrestar la grave 2ª recaída, se inició una terapia combinada del inhibidor oral de JAK upadacitinib (15 mg/día) más PDN (10 mg/día) más MTX (15 mg/semana).
06/2021: Alcanzar la remisión
- 3 meses después de iniciar el tratamiento con upadacitinib en combinación con PDN y MTX, la paciente alcanzó la remisión con una puntuación DAS28-CRP de 1,94.
- El nivel de PCR era de 4,4 mg/l en junio de 2021, dentro del rango normal, y la velocidad de sedimentación globular era de 32 mm/h.
- La dosis de MTX se redujo entonces en 2,5 mg por semana cada 4 semanas, y la PDN se suspendió por completo.
- Anteriormente, la paciente había interrumpido ambos medicamentos durante 2 ó 3 semanas cada uno debido a la vacuna Covid, sin sufrir ninguna recaída.
Desde 10/2021: monoterapia con upadacitinib
- Desde octubre de 2021, la paciente recibe monoterapia con upadacitinib 15 mg/día.
- Para entonces, el nivel de PCR se había reducido aún más hasta 0,2 mg/l y la velocidad de sedimentación globular había descendido a 12 mm/h. Se produjo un ligero aumento del nivel de alanina aminotransferasa (ALAT) hasta 63 U/l, pero no fue motivo de preocupación.
Hasta 10/2022: remisión sostenida
- En las visitas de seguimiento de febrero, junio y octubre de 2022, la paciente seguía en remisión clínica y de laboratorio y completamente libre de síntomas. La dosis baja de prednisona se suspendió por completo en junio de 2022.
- En octubre de 2022, tanto el valor de PCR de 0,6 mg/l como el de sedimentación sanguínea de 10 mm/h estaban dentro del rango normal. El valor de ALAT también se había normalizado a 29 U/l.
Comentario de Ioannis Papadopoulos, MD:
“El paciente padecía una AR grave con poliartritis en las articulaciones de los dedos y la rodilla derecha desde hacía varios años, lo que le limitaba gravemente no sólo en su vida cotidiana sino también en su trabajo como empleado de servicios. La AR no pudo controlarse a largo plazo ni siquiera con esteroides y MTX, y el paciente sufrió repetidas recaídas tras reducir la dosis de esteroides, a pesar de las mejoras provisionales. Finalmente, en marzo de 2021, se inició el tratamiento con el inhibidor de JAK upadacitinib, que se toma una vez al día en forma de comprimido. Apenas 3 meses después de la inducción del upadacitinib, la paciente alcanzó la remisión. Confiábamos en poder interrumpir el tratamiento con esteroides y MTX, ya que éste se había ensayado temporalmente con anterioridad debido a la vacuna covídica. Hasta la fecha, el paciente vive sin síntomas con la monoterapia de upadacitinib y es plenamente capaz de volver a trabajar. Aprecia el tratamiento eficaz y sin esteroides con upadacitinib y muestra una buena adherencia a la toma de comprimidos una vez al día.”
Los profesionales pueden solicitar las referencias en medinfo.ch@abbvie.com.
Breve información técnica RINVOQ
Esta contribución ha sido financiada por AbbVie AG, Alte Steinhauserstrasse 14, 6330 Cham.
CH-RNQR-220114_12/2022
