Paciente con demencia multimórbida: ¿qué hacer?

Los pacientes con demencia son en su mayoría ancianos y multimórbidos. Una atención cercana que tenga en cuenta las comorbilidades es importante, pero supone un reto debido a las especificidades de estos pacientes.

La demencia está asociada a muchas comorbilidades, como la hipertensión, la depresión, los trastornos del dolor, la diabetes, las enfermedades coronarias y los derrames cerebrales. Sólo el 5% de todos los pacientes con demencia no padecen ninguna otra enfermedad [1]. La presencia de comorbilidades cardiovasculares y neuropsiquiátricas complica el tratamiento de los pacientes con demencia.

Es necesaria una supervisión estrecha

El doctor Kristian Seehen Frederiksen, que trabaja en el Centro Danés de Investigación de la Demencia del Rigshospitalet de la Universidad de Copenhague (DNK), llama la atención sobre otras dificultades: “Dos de los mayores retos en el cuidado de los pacientes con demencia son la pérdida de la capacidad de autorreflexión y la cada vez menor autonomía”. El declive de la expresión lingüística dificulta cada vez más la comunicación. La percepción del dolor también cambia, el malestar se comunica de forma diferente y el comportamiento mostrado a menudo no puede ser descifrado fácilmente por los compañeros de interacción. A medida que la cognición se deteriora, a los pacientes les resulta difícil comunicar los síntomas o el uso de la medicación. Estas particularidades hacen que el tratamiento de los pacientes con demencia sea una empresa difícil. Un seguimiento regular y proactivo y un enfoque de comunicación adaptado son importantes (visión general 1).

El hecho de que los pacientes con demencia deben ser atendidos de cerca lo demuestran también los datos estadísticos de Gran Bretaña. Allí, la demencia es la principal causa de muerte entre las mujeres, según cifras de la Oficina de Estadísticas Nacionales. Otra razón para una atención cercana es que la demencia está asociada a una serie de síntomas neurológicos y psiquiátricos. Los síntomas conductuales incluyen agresividad y agitación, depresión y ansiedad, síntomas psicóticos, apatía o hiperactividad. A nivel motor, pueden aparecer hemiparesia, disartria, incontinencia, parkinsonismo, marcha inestable y caídas, así como corea y distonía. Los pacientes con demencia también sufren a menudo trastornos del sueño. Los ataques epilépticos tampoco son infrecuentes, con una prevalencia del 10-22%.

Para proporcionar una atención óptima a los pacientes con demencia, es esencial tener en cuenta las características específicas de ciertas formas de demencia (por ejemplo, en relación con la LBD: hipersensibilidad a los antipsicóticos, gestión del trastorno del sueño REM, alucinaciones y parkinsonismo).

Con respecto a la terapia farmacológica, hay varios aspectos relevantes. Por ejemplo, hay que tener en cuenta los factores de riesgo cardiovascular, la polimedicación, los síntomas motores, la aptitud para conducir, la calidad del sueño, la posible presencia de epilepsia, la nutrición, los síntomas de dolor y las decisiones sobre el final de la vida y la paliación.

Control de la tensión arterial: ¿sí o no?

La evaluación de los factores de riesgo cardiovascular incluye el tratamiento de la hipertensión, la hipercolesterolemia, la fibrilación auricular, la diabetes de tipo 2 y la obesidad. El control de la presión arterial, en particular, desempeña un papel importante en el desarrollo de la demencia, como sugiere un metaestudio publicado recientemente [2]. Los resultados agrupados del ensayo SPRINT-MIND y otros estudios mostraron un efecto significativo de la prevención primaria de la hipertensión. Sin embargo, en lo que respecta al tratamiento de la hipertensión en pacientes que ya padecen demencia, actualmente no existen estudios concluyentes. “Actualmente no disponemos de pruebas suficientes para afirmar si el tratamiento de la hipertensión en pacientes con demencia ralentiza la progresión de la enfermedad”, relativiza el doctor Frederiksen. Sin embargo, se sabe que la hipertensión tiene un efecto perjudicial sobre la cognición en la vejez (por ejemplo, remodelación vascular, enfermedad de los vasos pequeños, alteración de la función endotelial, trastorno del acoplamiento neurovascular, presunto fomento de las placas beta-amiloides) [3].

Por otro lado, la “otra cara de la moneda”, que conocemos bastante bien, son los posibles efectos secundarios de los antihipertensivos. Mientras que cuatro estudios observacionales pudieron descartar una relación entre los antihipertensivos y el riesgo de caídas, dos apuntaron a una relación entre los antihipertensivos y la hipotensión ortostática en pacientes con demencia.

Esto deja dos preguntas clave: ¿la hipertensión en pacientes con demencia debe tratarse de forma intensiva o menos intensiva? ¿Y los objetivos de tratamiento propuestos en las directrices, orientados a personas cognitivamente sanas, pueden extrapolarse también a los pacientes con demencia? Aún está pendiente una respuesta. La directriz de la EAN, cuya publicación está prevista para principios de 2020, también considera insuficientes las pruebas de los estudios. Sin embargo, los aspectos relacionados con las buenas prácticas proporcionan orientación (resumen 2).

Polifarmacia problemática

En comparación con las personas congitivamente sanas, los pacientes con demencia toman un número significativamente mayor de medicamentos diferentes. La prevalencia de la polifarmacia (tomar ≥5 medicamentos diferentes) en personas con demencia fue determinada en 2014 por un estudio transversal danés (n=1.032.120; edad ≥65 años) [4]. La polifarmacia estaba presente en el 62,6% de los pacientes con demencia frente al 35,1% de los pacientes cognitivamente sanos. Se encontró la misma distribución con respecto a la aparición de medicación inadecuada (45% frente a 29,7%). Otro estudio investigó la frecuencia con la que los médicos ven a sus pacientes con demencia para recetarles medicación, respectivamente la frecuencia con la que un paciente puede obtener su medicación en la farmacia sin una visita previa. Esto se midió por el número de recetas emitidas repetidamente sin una visita. Se observó que esto ocurría con más frecuencia en pacientes con demencia que en pacientes cognitivamente sanos (5-9 wdh.: 43,2% pacientes con demencia frente a 32,4% cognitivamente sanos) [5].

A menudo se prescriben fármacos psicotrópicos. Aunque el número de antidepresivos ha disminuido en los últimos años, los antipsicóticos de segunda generación se utilizan cada vez más. Aquí tampoco es infrecuente la polifarmacia. El 75,8% de los pacientes con demencia tratados con antipsicóticos toman al menos dos sustancias psicotrópicas diferentes durante el periodo de tratamiento. Los antipsicóticos y los antidepresivos se combinaron con mayor frecuencia [6].

A la vista de estas cifras, cabe preguntarse qué obstáculos se interponen en el camino hacia una medicación óptima. Las razones pueden ser una historia clínica incompleta, falta de tiempo, creencias establecidas sobre un medicamento concreto, libertad de elección limitada, dificultades en la comunicación con el paciente o problemas para definir los objetivos del tratamiento. Sin embargo, diversas directrices ofrecen al menos una visión general de qué combinaciones de fármacos pueden ser perjudiciales [7–9]. MD Frederiksen también se refiere al miedo del profesional a las consecuencias negativas. Según el lema “Si no está roto, no intentes arreglarlo”, los profesionales preferirían seguir como antes en lugar de ajustar el régimen. “Pero creo que, en última instancia, todo se reduce a forjar una sólida alianza con el paciente. En un seguimiento planificado de antemano, médico y paciente deben discutir también qué hacer cuando aparezcan los síntomas”, dice la doctora Frederiksen.

Llegar al fondo de los síntomas psicológicos conductuales

Los síntomas psicológicos son muy prevalentes en los pacientes con demencia (Fig. 1). Pueden darse en todas las fases y formas de demencia y el paciente las expresa de distintas maneras (por ejemplo, dolor, tristeza, agresividad). En cuanto al tratamiento, la Dra. Frederiksen señala que para contrarrestar estos síntomas se utilizan principalmente los efectos secundarios sedantes de los antipsicóticos. Pero es mucho más importante identificar los factores etiológicos subyacentes:

¿Cuál es el comportamiento problemático y quién lo practica realmente? ¿Se comporta el paciente de forma patológica o simplemente el cuidador está perdiendo la paciencia con él?
¿Cuándo se produce el comportamiento? ¿Qué son los factores desencadenantes?

Además, es importante documentar y medir el comportamiento para establecer un objetivo de tratamiento. Aquí es muy importante llegar a un entendimiento común sobre las posibilidades terapéuticas.

Además de un cuidadoso examen físico y de laboratorio, es importante considerar también el cambio de entorno y el cambio de rutinas como causas de los fenómenos psicológicos del comportamiento. Una forma de aliviar los síntomas es realizar ciertos ajustes en este sentido. La doctora Frederiksen también aboga por que los cuidadores reciban formación para afrontar situaciones difíciles. Por ejemplo, si un paciente pide ayuda en su habitación debido a la soledad o al miedo, pero se calla inmediatamente en cuanto el cuidador entra en la habitación, este comportamiento puede modificarse haciendo que el cuidador pase tiempo con el paciente incluso cuando se encuentra bien. El tratamiento con antipsicóticos puede estar indicado en determinados casos (por ejemplo, agresividad grave o síntomas psicóticos problemáticos).

Tratamiento del dolor: ¡Empiece poco a poco, vaya despacio!

Aunque los trastornos de dolor crónico son frecuentes en los pacientes con demencia y limitan gravemente la calidad de vida, a menudo no se reconocen ni se tratan adecuadamente. Los procesos neurodegenerativos influyen en las vías del dolor de forma diferente según el tipo, la extensión y el lugar de la lesión. El diagnóstico es difícil, la terapia es compleja debido a los cambios fisiológicos del paciente, así como a una multitud de comorbilidades e interacciones farmacológicas.

La doctora Milica Gregorič Kramberger, directora del Centro de Trastornos Cognitivos del UMC de Liubliana (SVN), aboga por un enfoque multimodal tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. Debido a la amplia gama de causas del dolor crónico, es importante proceder de forma estructurada, utilizando herramientas validadas y estandarizadas siempre que sea posible. Esto incluye examinar las enfermedades actuales y pasadas, las operaciones y los medicamentos, un examen físico completo y las pruebas de laboratorio pertinentes. De este modo, pueden descartarse como causas las infecciones, el estreñimiento, las heridas, las fracturas no detectadas y las infecciones del tracto urinario. Por supuesto, también deben tenerse en cuenta razones “simples” como el hambre, la sed y las necesidades emocionales. Al hablar con el paciente, debe preguntársele por el dolor de varias maneras porque el paciente, debido a su enfermedad, no es capaz de enfrentarse a todas las formulaciones de la misma manera. Una forma de cuantificar el dolor son las escalas de dolor unidimensionales (simple-descriptiva, numérica i.B.a. intensidad 0-10, visual-analógica), que pueden cumplimentar de forma fiable más del 80% de todos los pacientes con demencia (¡piense en ayudas como las gafas o los audífonos!). Los indicadores no verbales del dolor tienen una importancia cada vez mayor en vista del cambio en la capacidad y el modo de expresión (resumen 3).

El tratamiento del dolor crónico es multimodal. Las formas de intervención no farmacológicas incluyen la fisioterapia y el apoyo psicológico, donde la colaboración con el cuidador es muy importante. Si la medicación es esencial, deben evaluarse cuidadosamente las comorbilidades y la medicación conjunta; es imprescindible una reevaluación periódica para controlar la eficacia y los posibles efectos secundarios en estos pacientes, en su mayoría ancianos, multimórbidos y con deterioro cognitivo. En la actualidad, las pruebas sobre la seguridad de los analgésicos en pacientes con demencia siguen siendo limitadas; se necesitan urgentemente estudios clínicos dedicados a este tema [10]. La Dra. Kramberger recomienda empezar primero con medicamentos no opiáceos y cambiar a opiáceos si es necesario. Deben evitarse los neurolépticos y las benzodiacepinas para aliviar el dolor, los anticonvulsivos sólo deben utilizarse con precaución. Los IRSN pueden utilizarse como terapia coadyuvante o alternativa a los AINE y los opiáceos. La titulación gradual (“empezar poco a poco, ir despacio”) es importante [11].

Literatura:

Guthrie B, et al: Adaptación de las directrices clínicas para tener en cuenta la multimorbilidad. BMJ 2012; 345: e6341.
Peters R, et al.: Presión arterial y demencia: qué aporta el ensayo SPRINT-MIND y qué nos queda por saber. Neurología 2019; 92(21): 1017-1018.
Iadecola C, et al: Impacto de la hipertensión en la función cognitiva: una declaración científica de la Asociación Americana del Corazón. Hipertensión 2016; 68: e67-e94.
Kristensen RU, et al: Polifarmacia y medicación potencialmente inapropiada en personas con demencia: un estudio a escala nacional. J Alz Dis 2018; 63: 383-394.
Clague F, et al: Comorbilidad y polifarmacia en personas con demencia: perspectivas de un amplio análisis transversal poblacional de datos de atención primaria. Envejecimiento 2017; 46: 33-39.
Nørgaard A, et al: Polifarmacia psicotrópica en pacientes con demencia: prevalencia y predictores. J Alzheimers Dis 2017; 56(2): 707-716.
Sociedad Americana de Geriatría: Criterios Beers actualizados de 2015 de la Sociedad Americana de Geriatría para el uso potencialmente inapropiado de medicamentos en adultos mayores. J Am Geriatr Soc 2015; 63(11): 2227-2246.
O’Mahony D, et al: Criterios STOPP/START para la prescripción potencialmente inapropiada en personas mayores: versión 2. Ageing 2015; 44(2): 213-218.
Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA: Medicación potencialmente inadecuada para personas mayores. La lista PRISCUS. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(31-32): 543-551.
Erdal A, et al: Tratamientos analgésicos en personas con demencia: ¿son seguros? Una revisión sistemática. Expert Opin Drug Saf 2019; 18(6): 511-522.
Cravello L, et al: Dolor crónico en ancianos con deterioro cognitivo: Una revisión narrativa. Pain Ther 2019; 8(1): 53-65.