A medida que la población suiza envejece, aún más personas desarrollarán cáncer a una edad avanzada en el futuro. En estos pacientes, las decisiones de tratamiento suelen ser complejas porque el riesgo de complicaciones suele aumentar debido a la edad avanzada y el beneficio de una intervención es menor. El 22 de noviembre de 2014 se celebró en Zúrich un acto de formación avanzada sobre el tema “Retos de la oncología geriátrica”, durante el cual se debatieron las particularidades del tratamiento oncológico de los pacientes ancianos. Informamos de dos conferencias sobre los temas del cáncer de próstata y el cáncer colorrectal.
El Dr. med. Martin Umbehr, del Stadtspital Triemli de Zúrich, presentó datos epidemiológicos sobre el cáncer de próstata. El cáncer de próstata es el tipo de cáncer más frecuente en Suiza: uno de cada seis hombres se enfrentará a él a lo largo de su vida. La incidencia se ha triplicado desde los años 90 debido a la detección precoz mediante las pruebas de PSA, pero al mismo tiempo esto también ha provocado un cambio de estadio, de modo que hoy en día el 90% de los carcinomas se detectan en un estadio localizado. La incidencia seguirá aumentando debido a las tendencias demográficas.
Cáncer de próstata: en pacientes geriátricos, a menudo menos es más
El espectro biológico de la enfermedad es muy amplio e incluye desde tumores “inofensivos” hasta otros muy agresivos. En la práctica clínica, el problema es que en el momento del diagnóstico a menudo es imposible decir con precisión qué tipo de tumor tiene el paciente y cómo (y si) el tumor cambiará con el tiempo. Actualmente, la puntuación de Gleason sigue siendo el mejor factor pronóstico. La terapia curativa es posible para los carcinomas localizados, y las opciones son la vigilancia activa, la prostatectomía o la radiación. “La edad, las comorbilidades y los deseos del paciente deben tenerse en cuenta a la hora de seleccionar el tratamiento”, afirma el Dr. Umbehr. “Especialmente en pacientes geriátricos, a menudo menos es más, y no todos los pacientes diagnosticados de cáncer de próstata necesitan un tratamiento inmediato”. La toma de decisiones individualizada es el gran reto clínico actual en el cáncer de próstata.
Vigilancia activa y espera vigilante
El ponente hizo hincapié en la diferencia entre Vigilancia Activa y Espera Vigilante, ya que estos dos términos suelen confundirse o utilizarse como sinónimos. En la vigilancia activa, el médico sospecha de un tumor poco agresivo que puede y será tratado de forma curativa. Sin embargo, debido a su baja agresividad, no es necesario un tratamiento activo inmediato y la paciente es controlada a intervalos regulares. La terapia activa (cirugía o radiación) sólo se inicia en caso de progresión de la enfermedad. La espera vigilante, por su parte, es una estrategia paliativa; el objetivo no es curar, sino aliviar los síntomas si aparecen durante el curso.
No existen normas internacionales para la Vigilancia Activa. Como norma general, las biopsias de control son obligatorias durante el curso de la enfermedad. Debe realizarse una primera biopsia en los 3-6 meses siguientes al diagnóstico para reducir el riesgo de clasificación errónea. A partir de entonces, se realizan controles regulares de PSA y, por regla general, una biopsia una vez al año. Cuando se dispone de los resultados, siempre se decide junto con el paciente si se puede mantener la estrategia de vigilancia activa. Las pruebas regulares de PSA para el control no son suficientes porque los resultados de este examen son demasiado inespecíficos.
Los datos a favor de la vigilancia activa son buenos: los pacientes que reciben una terapia curativa diferida tienen resultados igual de buenos que los tratados inmediatamente. No obstante, este procedimiento debe discutirse cuidadosamente con los pacientes, porque la recomendación de una actitud de espera cuando se diagnostica un cáncer es comprensiblemente sorprendente para muchos afectados y requiere una comprensión de la biología de este tipo de cáncer. Además, con la vigilancia activa existe un pequeño riesgo residual de que se subestime la agresividad del tumor o de que no se detecte la progresión y se pase por alto el momento de iniciar una intervención curativa. Por lo tanto, la selección correcta de los pacientes también es de suma importancia en la vigilancia activa.
Las quimioterapias también son eficaces en pacientes ancianos
El PD Dr. med. Frank Stenner, del Hospital Universitario de Basilea, informó sobre los aspectos especiales de los pacientes geriátricos con carcinoma de próstata metastatizado. La edad media de aparición del cáncer de próstata es de 70 años, por lo que los aspectos geriátricos de la terapia tienen una gran prioridad. La edad media de los hombres que mueren de cáncer de próstata es de 80 años. Sin embargo, esta edad también corresponde a la esperanza de vida media de los hombres en Suiza. Por eso es importante que la terapia de un carcinoma de próstata no cause más daños que el propio tumor.
Entre el 10 y el 20% de los pacientes ya tienen metástasis (a menudo en los huesos) en el momento del diagnóstico; en los pacientes con enfermedad en estadio T3, esta cifra es ya del 50%. Las metástasis óseas tienen una gran influencia en la supervivencia, ya que los pacientes con fracturas patológicas sobreviven menos tiempo que los pacientes sin fracturas. El tratamiento de los pacientes con cáncer de próstata metastásico consiste en prolongar la supervivencia, mantener la calidad de vida y prevenir complicaciones, como las fracturas patológicas. Hoy en día existe toda una gama de medicamentos y medidas para este fin. Las nuevas opciones terapéuticas han mejorado significativamente las perspectivas en los últimos años.
Actualmente se dispone de las siguientes opciones de tratamiento:
- Terapia antihormonal: Se realiza inicialmente con agonistas/antagonistas de la LHRH, bicalutamida o flutamida, en caso de resistencia a la castración con abiraterona (Zytiga®), que inhibe la síntesis de andrógenos, o enzalutamida (Xtandi®), que impide la unión de andrógenos. Ambos fármacos prolongan la supervivencia de los pacientes, tanto cuando se utilizan antes de la quimioterapia como después; aún no se conoce la secuencia terapéutica óptima. Los pacientes mayores de 65 años también se benefician de ambas opciones de tratamiento para el cáncer de próstata resistente a la castración.
- Dicloruro de radio (Xofigo®): En pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración y metástasis óseas, Xofigo® prolonga la supervivencia.
- Bifosfonatos, denosumab (Prolia®, Xgeva®): Para la estabilización de metástasis óseas.
- Quimioterapia: La quimioterapia se administra con intención paliativa o, en algunos pacientes con una carga tumoral elevada, también inicialmente. Hay dos sustancias disponibles: Docetaxel (Taxotere®) y Cabazitaxel (Jevtana®). Antes se daba por sentado que la quimioterapia sólo estaba indicada para los pacientes más jóvenes. Sin embargo, los datos de los estudios muestran que el beneficio de supervivencia de la quimioterapia es aún mayor en los pacientes de más edad que en los más jóvenes.
Conclusión del ponente: “Todos los pacientes se benefician de las nuevas opciones terapéuticas, incluso los más mayores. Por lo tanto, no se debe negar a un paciente ninguna de las opciones terapéuticas sólo por su edad. Las quimioterapias suelen ser juzgadas erróneamente tanto por profanos como por expertos y se ofrecen demasiado poco”.
Carcinoma colorrectal: apenas hay recomendaciones basadas en la evidencia para los pacientes ancianos
Los aspectos geriátricos en el tratamiento del cáncer colorrectal (CCR) fueron explicados por el PD Dr. med. Dirk Kienle, Stadtspital Triemli, Zúrich. El 60% de todos los pacientes con CCR tienen más de 70 años, el 43% de los pacientes tienen incluso más de 75 años. Debido al envejecimiento de la población, los pacientes de más de 80 años no serán la excepción, sino la norma en el futuro. Los pacientes ancianos presentan problemas especiales: funciones orgánicas reducidas, un número cada vez mayor de comorbilidades, comedicación frecuente y bastantes pacientes se encuentran en mal estado general y/o necesitan cuidados. Todos estos factores limitan la tolerancia al tratamiento y dificultan la evaluación del pronóstico. Por estas razones, los pacientes mayores de 75 años y con comorbilidades suelen quedar excluidos de los estudios y apenas existen recomendaciones de tratamiento basadas en pruebas.
Varias encuestas indican que los pacientes ancianos con CCR están insuficientemente atendidos desde el punto de vista médico: Se les deriva a los especialistas con menos frecuencia y más tarde, y es menos probable que reciban una estadificación completa, radio o quimioterapia, o cirugía selectiva del tumor. Por otro lado, las intervenciones de urgencia son más frecuentes en pacientes ancianos, por ejemplo a causa de un íleo. Esta infrautilización contribuye al peor pronóstico de los pacientes ancianos con CCR.
“La cirugía es el componente terapéutico más importante en el tratamiento del CCR, incluso en pacientes de edad avanzada”, subrayó el ponente. El pronóstico de los pacientes más jóvenes ha mejorado en los últimos años debido a la reducción de la mortalidad postoperatoria y a la posibilidad de realizar resecciones metastásicas curativas, pero esto no es aplicable a los pacientes de más edad.
Existen varios retos quirúrgicos en los pacientes geriátricos: estadios tumorales más avanzados, más cirugía de urgencia, mala estadificación preoperatoria y mayor mortalidad postoperatoria precoz (3% en mayores de 65 años, 19% en mayores de 85 años). La evaluación preoperatoria es importante para identificar a los pacientes con un riesgo muy elevado de mortalidad precoz y pasarlos a cuidados paliativos si es necesario. La desnutrición, más frecuente en las personas mayores, también aumenta el riesgo de complicaciones. Los estudios han demostrado que el apoyo nutricional en los 7-10 días previos a la cirugía puede reducir la mortalidad postoperatoria y prevenir las complicaciones.
Terapias adyuvantes para pacientes mayores en estadio III
La quimioterapia adyuvante con 5-fluorouracilo o capecitabina también mejora la supervivencia libre de enfermedad y global en pacientes mayores de 70 años, pero sólo alrededor de un tercio de las mayores de 70 años reciben la terapia adecuada en esta fase. En un metaanálisis de varios estudios sobre terapias adyuvantes, las toxicidades no aumentaron significativamente en las pacientes ancianas, por lo que la terapia adyuvante también se recomienda en pacientes ancianas con buen estado general de salud. Prácticamente no existen datos para pacientes mayores de 80 años, por lo que el beneficio del tratamiento adyuvante no está demostrado en este caso. Según el estado actual de los conocimientos , la adición de oxaliplatino (terapia combinada FOLFOX o XELOX) apenas aporta beneficios adicionales a los pacientes mayores de 70 años y no representa un estándar.
Cáncer rectal: radioterapia neoadyuvante
Los carcinomas rectales suelen diagnosticarse en estadios localmente avanzados. No se dispone de estudios sobre terapia neoadyuvante específicos para pacientes de edad avanzada, por lo que deben utilizarse análisis de subgrupos procedentes de estudios con pacientes principalmente más jóvenes o datos de registros. Los estudios disponibles han demostrado que la radioterapia preoperatoria puede reducir el número de recidivas locales incluso en pacientes mayores de 70 años, y la tasa de complicaciones no aumentó.
Un subestudio del registro sueco demostró que las pacientes mayores de 75 años tenían muchas menos probabilidades de ser tratadas con radioterapia preoperatoria, pero que la tasa de recidiva local no difería en los dos grupos de edad. Esto sugiere que el beneficio de la radioterapia parece disminuir en los pacientes ancianos. En resumen, para pacientes muy en forma de hasta 75 años de edad, la terapia neoadyuvante puede realizarse de forma análoga a los pacientes más jóvenes. Para el resto de pacientes, es necesario tomar decisiones interdisciplinares individuales para cada caso, teniendo en cuenta la extensión del tumor, el estado del paciente y sus deseos.
Terapias paliativas para el cáncer colorrectal
En la situación paliativa, la calidad de vida con preservación de la independencia es lo más importante para la mayoría de los pacientes ancianos, y el escepticismo hacia la quimioterapia está muy extendido. Pero hay que tener en cuenta que los ancianos con buena salud siguen teniendo una larga esperanza de vida. En Suiza, esta cifra es de unos siete años para los hombres de 80 años y de hasta nueve años para las mujeres. La quimioterapia o la radioterapia paliativas pueden ayudar a mantener la calidad de vida y la independencia, así como a mejorar la supervivencia.
Los estudios indican que los pacientes mayores sin limitaciones significativas también pueden beneficiarse de terapias más intensivas (quimioterapia combinada con bevacizumab o cetuximab) y que las toxicidades no se agrupan en este grupo de pacientes bien seleccionados. Sin embargo, estos pacientes del estudio no se corresponden con el paciente medio de la práctica médica, por lo que los resultados no son aplicables a la mayoría de los pacientes. Mientras tanto, existen algunos estudios que se han llevado a cabo específicamente para pacientes de edad avanzada. Esto demostró que las quimioterapias combinadas (FOLFOX, FOLFIRI) se toleran bien, pero ofrecen pocos beneficios adicionales en comparación con la monoterapia con 5-FU. Por el contrario, la adición de bevacizumab a la terapia con capecitabina dio lugar a una ganancia significativa en el control tumoral con sólo un ligero aumento de la toxicidad, por lo que esta terapia puede representar un estándar para muchos pacientes mayores. El beneficio del tratamiento con cetuximab en pacientes ancianos con tumores RAS de tipo salvaje se está comprobando actualmente en ensayos (incluidos los realizados en Suiza).
Fuente: Plataforma interdisciplinar de formación continua Onco-Geriatría, 22 de noviembre de 2014, Zúrich
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2015; 3(1): 32-34
