Pacientes ancianos con demencia: Aspectos Psiquiátricos

El número de personas muy mayores con demencia está aumentando drásticamente. La fragilidad de este subgrupo de edad puede traducirse en particularidades clínicas y terapéuticas, entre otras, en lo que respecta a los Síntomas Conductuales y Psicológicos de la Demencia (SPD). Se realizó una revisión sistemática mediante una búsqueda en la base de datos Medline utilizando las siguientes palabras clave: “demencia” AND (“ancianos” OR “muy ancianos”) AND (“psiquiátrico” OR “comportamental” OR “BPSD”). Tras la inspección manual de los títulos y resúmenes de los 292 resultados positivos, se seleccionaron siete artículos para su posterior revisión. El trastorno de estrés postraumático parece ser más frecuente en los ancianos que en los jóvenes. Los síntomas psicóticos son frecuentes en las personas mayores, siendo la demencia con delirio la más común, especialmente en individuos con demencia vascular. La depresión y la ansiedad también son comunes, aunque es probable que no se reconozcan suficientemente en los ancianos con demencia. La falta de conocimientos sobre los aspectos psiquiátricos de la demencia en la tercera edad subraya la necesidad crucial de seguir investigando.

En la mayoría de los países de ingresos altos, el número de personas “muy ancianas” de al menos 85 años [1] o al menos 90 años [2], según la definición exacta que se utilice, no ha dejado de aumentar [3].

Dado que la edad representa el principal factor de riesgo de demencia, ésta es muy prevalente entre esta población [4]. Sin embargo, los pacientes “muy mayores” están claramente infrarrepresentados en la investigación clínica [5] y la mayoría de los estudios sobre demencia adolecen de una sobrerrepresentación de pacientes menores de 70 años [6]. La extrapolación de los resultados de estos estudios a los pacientes “muy mayores” debe hacerse con precaución. De hecho, este grupo de edad se caracteriza por una fragilidad biológica, psicológica y social más pronunciada que puede modificar la prevalencia de la demencia, su presentación clínica, así como la respuesta y la tolerabilidad de las distintas medidas terapéuticas [3]. Además, se ha informado de que los pacientes “muy ancianos”, tanto con demencia como sin ella, presentan características únicas con respecto a la histología cerebral, la patología de la EA [7,8] y la apolipoproteína E (Apo E) [9] que pueden traducirse en características clínicas y terapéuticas.

Los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (SPD) son muy comunes en la demencia y llegan a afectar hasta al 90% de los pacientes con demencia [10]. Los TPSB engloban componentes afectivos, psicóticos y conductuales. Los TPSB son una fuente de gran angustia tanto para el paciente como para el cuidador y dan lugar a complicaciones como caídas y fracturas, complicaciones cardiovasculares y el uso de sujeciones físicas [11]. Los TPSB son también un importante factor de riesgo de institucionalización y se asocian a un aumento de los costes sanitarios [10].

Así pues, parece razonable que la BPSD sea una de las principales dianas terapéuticas en los pacientes con demencia. Esto es especialmente cierto en los ancianos, en los que el riesgo de institucionalización es mayor, sobre todo en presencia de alteraciones del comportamiento [12].

La prevalencia y las presentaciones clínicas del SDPB varían probablemente con la edad. También es probable que los enfoques terapéuticos dirigidos al trastorno de estrés postraumático difieran en los ancianos en comparación con los individuos más jóvenes y, a menudo, menos frágiles.

El objetivo de este artículo es revisar sistemáticamente los datos publicados sobre los aspectos psiquiátricos de la demencia en los ancianos, con especial atención a los aspectos prácticos en la práctica clínica.

Métodos

Se realizó una revisión sistemática buscando en la base de datos Medline cualquier artículo publicado utilizando las siguientes palabras clave: “demencia” AND “anciano” (OR “muy anciano”) AND “psiquiátrico” (OR “conductual(u)ral” OR “BPSD”) sin aplicar ningún filtro. Se incluyeron los trabajos que hacían referencia a algún aspecto psiquiátrico en individuos con demencia mayores de 85 años. No se incluyeron trabajos que trataran sobre individuos con demencia, sin individualizar un grupo de “muy ancianos” o “ancianos”.

Resultados

La búsqueda en Medline arrojó 292 resultados. Tras la inspección manual de los títulos y resúmenes de estos resultados, se seleccionaron siete artículos para su posterior revisión.

Frecuencia del trastorno de estrés postraumático en los pacientes ancianos con demencia: Furuta et al. [13] compararon 27 pacientes muy ancianos con EA (edad de inicio ≥85) con 162 pacientes menos ancianos (edad de inicio <85). Aunque los grupos eran comparables en cuanto a déficits cognitivos, los BPSD eran más frecuentes en el grupo de mayor edad: El 96,3% del grupo de mayor edad tenía al menos un BPSD (frente al 82,1% del grupo de menor edad). El número medio de BPSD también fue mayor en el grupo de mayor edad.

Mientras que el trastorno de estrés postraumático aumentó con el estadio de evaluación funcional (FAST) en el grupo menos anciano, el trastorno de estrés postraumático no pareció estar relacionado con el estadio en el grupo “muy anciano”.

Síntomas psicóticos en pacientes ancianos con demencia: Furuta et al. [13] se dirigió específicamente a pacientes con EA, delirios y síndromes delirantes de identificación errónea (sin especificar más), todos los cuales eran significativamente más frecuentes en los más ancianos (edad de inicio ≥85 años) que en los menos ancianos (edad de inicio <85): 55,6% frente a 34,0% y 48,1% frente a 20,4% respectivamente. Las alucinaciones visuales fueron mucho menos frecuentes (3,7% en los mayores) y no difirieron significativamente entre los grupos.

En un estudio que incluyó una muestra poblacional de personas de 85 años residentes en Gotemburgo (Suecia), la prevalencia a un año de síntomas psicóticos en individuos con demencia fue del 44,2% [14]. Más de una cuarta parte tuvo alucinaciones y alrededor de un tercio, delirios. Las alucinaciones eran sobre todo visuales (en el 20,4% de los individuos con demencia), pero también auditivas (en el 14,3%). La prevalencia de síntomas psicóticos fue mayor en los individuos con demencia vascular (53,6%) que en los individuos con EA (53,9%), pero esta prevalencia no difirió con respecto al fenotipo Apo E, ni con la duración de la demencia. Además, la frecuencia de los síntomas psicóticos aumentó con la gravedad de la demencia en los individuos con EA, pero no en los individuos con demencia vascular. Las alucinaciones fueron más frecuentes en los pacientes con un nivel educativo más bajo [14].

Depresión y ansiedad en pacientes ancianos con demencia: Fichter et al. [15] examinaron la prevalencia tanto del trastorno depresivo mayor como de la distimia entre individuos de al menos 85 años en dos muestras comunitarias de Alemania y EE UU. Entre los individuos con deterioro cognitivo, la prevalencia del trastorno depresivo mayor (0% y 2,5% en las muestras alemana y americana respectivamente) y de la distimia (2,4% y 3,5% en las muestras alemana y americana respectivamente) era bastante baja y tendía a ser más alta, aunque no significativamente, que la de los individuos sin deterioro cognitivo [15].

En Furuta et al. [13], la prevalencia de la depresión y la ansiedad en los ancianos (≥85 años) con demencia fue del 9,1% y el 27,3% respectivamente, y no difirió de las cifras de sus homólogos más jóvenes (<85 años). La depresión y la ansiedad no se encontraban entre los TEPB más comunes, en contraste con los resultados de  estudios basados en la comunidad en los que a menudo se informaba de que la depresión y la ansiedad eran los TEPB más comunes en las personas mayores. Es probable que esta discrepancia se deba a las diferentes poblaciones de estudio: los pacientes de psiquiatría de la tercera edad son más propensos a mostrar un TEPB más grave, incluyendo psicosis y alteraciones del comportamiento, que los individuos que viven en la comunidad; y el TEPB no se distinguió de los posibles trastornos afectivos concomitantes en la mayoría de los estudios basados en la comunidad [13].

En un estudio poblacional realizado en Suecia con personas mayores de 85 años, la depresión era más frecuente en las personas con demencia que en las que no la padecían (43% frente a 24%). Entre los individuos con demencia, la depresión no se asoció con ninguno de los factores sociodemográficos o clínicos, excepto la pérdida de un hijo en los últimos diez años [1]. Esto contrasta con el grupo sin demencia, en el que la depresión se asoció a varios factores sociodemográficos y clínicos (como la soledad, la incapacidad para salir al exterior, el uso de analgésicos y un mayor número total de medicación). Además, la respuesta a los antidepresivos fue ligeramente peor en el grupo de los dementes en comparación con el de los no dementes [1]. Estos hallazgos sugieren que los determinantes causales de la depresión en personas con demencia pueden ser diferentes de los de las personas sin demencia, con un probable mayor papel de la patología cerebral en la génesis de la depresión entre los pacientes con demencia [1]. La depresión como BPSD también debe distinguirse de la depresión primaria co-ocurrente con la demencia. Es muy probable que los aspectos etiopatogénicos sean diferentes, lo que puede dar la impresión de que la respuesta a determinadas opciones terapéuticas también debería ser diferente.

Mall et al. [16] examinaron los síntomas psicopatológicos de 58 residentes de residencias geriátricas en Suiza, de al menos 90 años. La mayoría (89,7%) tenía una puntuación del Mini Examen del Estado Mental (MMSE) de <24. La puntuación media de gravedad total del Inventario Neuropsiquiátrico (NPI) de 6,24 ±4,60 puede considerarse bastante baja (el rango de puntuación es de 0-36 [17]). Los síntomas más predominantes eran de tipo depresivo y ansioso, y la apatía [16].

Alteraciones del comportamiento y del sueño en los pacientes ancianos con demencia: En Furuta et al., la irritabilidad, la excitación, el delirio, la inversión del ritmo diurno y la deambulación fueron más frecuentes en el grupo de ancianos (≥85) que en el de menos edad (<85) [13]. Hori et al. [3] estudiaron los signos conductuales en pacientes hospitalizados por EA ingresados por primera vez debido a síntomas conductuales. Los autores compararon los síntomas y signos entre 18 pacientes de al menos 90 años (“ancianos”) con 26 pacientes hospitalizados (<90) con EA de inicio tardío, emparejados por sexo, gravedad de la demencia y duración de la enfermedad. El grupo de mayor edad obtuvo puntuaciones más altas en los ítems “despertarse y deambular por la noche” y “dormir excesivamente durante el día”, pero más bajo en los ítems “caminar de un lado a otro”, “perderse en el exterior” y “deambular sin rumbo fuera o dentro de la casa durante el día”. Los autores explican esta discrepancia con los hallazgos de Furuta et al. de un deterioro cognitivo más avanzado en su muestra [3].

Etiopatogenia del SDPB en los ancianos con demencia: Apenas existe bibliografía sobre la etiopatogenia de los TEPB en los ancianos con demencia. Se ha demostrado que la respuesta a los antidepresivos es peor en los ancianos con demencia, lo que probablemente refleja factores etiológicos diferentes [1]. Además, entre los ancianos con demencia, es probable que el trastorno depresivo postraumático dependa de una base etiopatogénica distinta de la que explica la depresión primaria (que puede coexistir con la demencia). Sin embargo, se necesitan más estudios para confirmar estas hipótesis.

Opciones particulares en el manejo de los TPSB en los ancianos con demencia: Los estudios sobre el tratamiento o la gestión de los rasgos psiquiátricos en los ancianos con demencia son escasos. Sólo encontramos un estudio que individualizara a un grupo de pacientes ancianos en un ensayo clínico de opiáceos en el tratamiento de la agitación en la demencia: Manfredi et al. [18] planteó la hipótesis de que los opiáceos podrían resultar útiles para tratar la agitación en pacientes con demencia grave, sobre todo los muy ancianos. De hecho, dado que los pacientes suelen ser incapaces de transmitir verbalmente la experiencia del dolor, a menudo éste no se reconoce como causa de agitación. En su estudio cruzado doble ciego controlado con placebo, demostraron que los opiáceos eran más eficaces que el placebo para disminuir la agitación sólo en pacientes mayores de 85 años. Este resultado persistió tras ajustar la sedación. Los efectos de los opiáceos sobre la agitación en pacientes muy ancianos con demencia grave podrían explicarse por los efectos analgésicos sobre un dolor no reconocido y/o por un efecto directo sobre el comportamiento de los pacientes [18]. Sin embargo, aunque se han encontrado efectos positivos en muestras generales [19], el efecto de los analgésicos sobre la agitación es inconsistente en dichas muestras [20].

Aunque es probable que el tratamiento del SDPB difiera en cierta medida en el grupo de ancianos, la escasez del conjunto de datos y la debilidad de las pruebas están impulsando a los clínicos a remitirse a directrices más generales [20] y a modificar su punto de vista tras evaluar detenidamente a cada paciente.

Conclusión

Los datos publicados sobre los aspectos psiquiátricos de la demencia en individuos muy ancianos siguen siendo sorprendentemente escasos. Los clínicos podrían suponer que las presentaciones clínicas y las opciones terapéuticas descritas en el conjunto de la población de pacientes con demencia deberían aplicarse también al grupo de edad muy avanzada. No obstante, las características biológicas y psicosociales distinguen a los muy ancianos con demencia de sus homólogos más jóvenes, por lo que la extrapolación a priori de los resultados generales a este subgrupo específico y frágil carece de fundamento y puede resultar peligrosa.

El trastorno de estrés postraumático parece ser más frecuente en los ancianos que en los jóvenes. Sin embargo, las cifras exactas de prevalencia variaron mucho de un estudio a otro, dependiendo principalmente de la población investigada (residentes de la comunidad frente a residentes de residencias de ancianos, frente a pacientes psiquiátricos ambulatorios, frente a pacientes psiquiátricos hospitalizados). Los síntomas psicóticos son frecuentes en los ancianos con demencia (siendo el delirio el más común), especialmente en los individuos con demencia vascular. La depresión y la ansiedad también son frecuentes, aunque probablemente poco reconocidas en los ancianos con demencia.

Un ensayo doble ciego, el único estudio identificado que evalúa específicamente a los ancianos [18], demostró que los opiáceos pueden ser eficaces para tratar la agitación en los muy ancianos, pero no en los pacientes más jóvenes con demencia grave. Los enfoques terapéuticos ingeniosos y en su mayoría no basados en la evidencia en este grupo de edad siguen siendo, por el momento, la única opción.

La investigación dirigida a los ancianos con demencia es una necesidad urgente, sobre todo porque el número de esta población está aumentando rápidamente en la mayor parte del mundo.

Referencias:

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InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2016; 14(5): 12-14