Si se sospecha la existencia del síndrome de Parkinson, el paciente debe ser remitido a un neurólogo para su diagnóstico y, si es necesario, el inicio de la terapia. En los pacientes más jóvenes, la terapia dopaminérgica comienza con agonistas dopaminérgicos. En caso de respuesta insuficiente, se añade levodopa a la terapia. En pacientes mayores o también multimórbidos, la terapia se inicia con levodopa. Los síntomas acompañantes como las quejas psiquiátricas y cognitivas o las disfunciones autonómicas son comunes en la práctica y deben controlarse y tratarse específicamente si es necesario.
La enfermedad de Parkinson idiopática es uno de los trastornos neurológicos más comunes. El síndrome de Parkinson se presenta principalmente en la vejez y afecta actualmente a unas 15.000 personas en Suiza. Debido al aumento de la esperanza de vida de la población, el número de personas afectadas no deja de crecer y, en consecuencia, la terapia de esta enfermedad se sitúa cada vez más en el primer plano del interés general.
¿Cuál es la terapia actual contra el Parkinson?
El diagnóstico es el primer paso antes de la terapia. Esto no es fácil, especialmente al principio de la enfermedad, donde es posible el diagnóstico diferencial de enfermedades similares con un pronóstico y un tratamiento diferentes. Por lo tanto, es aconsejable realizar el diagnóstico junto con un neurólogo en caso de sospecha, que también deberá iniciar el tratamiento. Para el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson idiopática, deben estar presentes al menos dos de los cuatro síntomas cardinales rigor, temblor, acinesia e inestabilidad postural, uno de los cuales debe ser la acinesia. La inestabilidad postural suele aparecer en las últimas fases de la enfermedad.
La terapia del Parkinson sigue siendo sintomática. Aún no se ha encontrado una terapia causal. Según las directrices de tratamiento publicadas en julio de 2014, elaboradas por el grupo de trabajo de la Sociedad Neurológica Suiza, el tratamiento farmacológico actual se basa en tres principios terapéuticos fundamentales [1]:
- Aumento de los niveles de dopamina mediante la administración del precursor dopaminérgico L-DOPA con un inhibidor de la descarboxilasa de acción periférica,
- Activación de los receptores dopaminérgicos por agonistas dopaminérgicos
- Inhibición de la degradación central de la dopamina mediante la administración de inhibidores de la MAO-B y de la catecolamina O-metil transferasa (COMT).
La estrategia terapéutica depende de si la enfermedad se encuentra en una fase temprana o tardía.
Terapia contra el Parkinson en las primeras fases
Hasta ahora, no se han demostrado pruebas suficientes de un efecto neuroprotector de la terapia farmacológica. Es importante no esperar demasiado antes de iniciar el tratamiento dopaminérgico, sobre todo porque los mejores resultados terapéuticos pueden conseguirse en la fase inicial de la enfermedad. Los problemas a largo plazo de la enfermedad no pueden evitarse iniciando tarde el tratamiento. Más bien, al retrasar el inicio de la terapia, se corre el riesgo de acortar la duración de la “fase de luna de miel”, en la que los síntomas están bien controlados por la medicación sin la aparición de efectos secundarios indeseables. El objetivo más importante en general es lograr una mejora de la calidad de vida y de las actividades de la vida diaria (AVD).
Los pilares de la terapia son la levodopa (que siempre se administra junto con un inhibidor de la descarboxilasa) y/o los agonistas dopaminérgicos. En pacientes jóvenes (menores de 70 años), se recomienda empezar con un agonista dopaminérgico, ya que se ha demostrado que las discinesias se producían más tarde en los pacientes tratados primero con un agonista dopaminérgico en comparación con la L-DOPA [2]. A largo plazo, sin embargo, no hay diferencias significativas en la calidad de vida entre los pacientes tratados inicialmente con L-DOPA o con un agonista de la dopamina [3].
Al iniciar la terapia, debe tenerse en cuenta que los agonistas dopaminérgicos son menos eficaces que la L-DOPA. Los agonistas dopaminérgicos se asocian generalmente a más efectos secundarios y, por lo tanto, deben ser titulados durante un periodo de tiempo más largo debido a su tolerabilidad. Los efectos secundarios relevantes son las náuseas, la desregulación ortostática y, en particular, la somnolencia diurna excesiva, de la que los pacientes deben ser conscientes antes de iniciar la terapia, ya que la somnolencia puede tener efectos relevantes sobre la aptitud para conducir. Además, la terapia con agonistas dopaminérgicos puede provocar trastornos en el control de los impulsos, por ejemplo, comportamiento alimentario patológico, hipersexualidad, adicción al juego o comportamiento de compra patológico. Los trastornos del control de los impulsos pueden tener graves consecuencias para las circunstancias profesionales, personales y sociales de los pacientes, por lo que se debe prestar atención a esto en la consulta y preguntar específicamente a los pacientes. En caso de respuesta insuficiente a un agonista dopaminérgico, se recomienda complementar la medicación con L-DOPA (Fig. 1).
Por regla general, la L-DOPA es la terapia de primera elección para los pacientes mayores. Casi todos los pacientes de Parkinson necesitan L-DOPA durante el curso de su enfermedad. Ocasionalmente, puede considerarse un anticolinérgico en algunos casos de pacientes jóvenes en los que predomine el temblor o que hayan respondido inadecuadamente a una terapia dopaminérgica previa. En pacientes con síntomas motores leves de la enfermedad de Parkinson, la rasagilina, un inhibidor de la MAO-B, puede utilizarse como terapia inicial.
Terapia para la fase tardía del Parkinson
En las fases tardías, cuando disminuye la capacidad de las células nerviosas para almacenar dopamina, se producen las temidas fluctuaciones del efecto y las discinesias. El reto terapéutico en este caso es administrar la medicación de la forma más continua posible y en la dosis requerida. Si la dosis es demasiado alta, existe el riesgo de discinesia; si la dosis es demasiado baja, existe el riesgo de un aumento de los síntomas antes de la siguiente dosis de medicación. Existen varias estrategias terapéuticas para mitigar las fluctuaciones del efecto:
- Administración de fórmulas de L-DOPA de liberación lenta (por ejemplo, Sinemet CR®, Madopar DR®) para los bloqueos de movimiento matutinos y nocturnos (“offs”).
- Ingesta adicional de un inhibidor de la COMT: primero entacapona, si el efecto es insuficiente, cambiar a la más potente tolcapona (Tasmar®).
- Administración conjunta de L-DOPA y agonista dopaminérgico
- Administración adicional de un inhibidor de la MAO
- Acortamiento del intervalo de ingesta de L-DOPA.
La estrategia terapéutica para la discinesia consiste en reducir la medicación dopaminérgica. Además, se puede administrar amantadina, pero el efecto es sobre todo temporal (alrededor de un año).
Si estas medidas no conducen a una mejora satisfactoria de las fluctuaciones de los efectos o de las discinesias, las opciones terapéuticas eficaces incluyen la estimulación cerebral profunda o también la estimulación dopaminérgica continua mediante una bomba de apomorfina o la administración de L-DOPA a través de una sonda duodenal (Duodopa®).
La estimulación cerebral profunda es una terapia eficaz para pacientes con discinesias, fluctuaciones motoras y también temblores que no responden adecuadamente a la medicación. Especialmente en los pacientes más jóvenes, suele recomendarse realizar la estimulación cerebral profunda bastante pronto, al principio de las fluctuaciones del efecto [4]. En la fase tardía de la enfermedad, también es esencial la atención y evaluación de diversas opciones terapéuticas por parte de un equipo interdisciplinar (médico de familia, neurólogo, neurocirujano, neuropsicólogo, psiquiatra, fisioterapeuta y logopeda).
Síntomas psiquiátricos
Aproximadamente el 30-50% de los pacientes con EP sufren depresión [2]. Esto puede manifestarse antes que los síntomas motores, al igual que el trastorno del comportamiento del sueño REM y la hiposmia. Los síntomas depresivos pueden mejorar tras tomar un agonista dopaminérgico (por ejemplo, pramipexol). Sin embargo, si es necesario tomar un antidepresivo, se recomiendan los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN), ya que no causan deterioro motor. Los antidepresivos tricíclicos suelen ser más eficaces pero tienen un perfil de efectos secundarios menos favorable.
Las alucinaciones y las psicosis pueden variar mucho, desde alucinaciones visuales no perturbadoras hasta estados psicóticos con alucinaciones y delirios pronunciados. En primer lugar, es aconsejable ajustar la medicación dopaminérgica: cambiar de agonistas dopaminérgicos a L-DOPA y suspender todos los medicamentos con efecto anticolinérgico. Sin embargo, si la medicación antipsicótica es necesaria, sólo pueden tomarse los neurolépticos atípicos quetiapina (Seroquel®) y clozapina (Leponex®). Todos los demás neurolépticos, incluida la metoclopramida (Primperan®) como antiemético, están contraindicados en pacientes con EP.
Quejas cognitivas
La demencia es un problema importante a medida que avanza la enfermedad, especialmente para los familiares y cuidadores. El deterioro cognitivo suele ser la razón principal que lleva al paciente a ingresar en una residencia. Según el estudio de seguimiento más largo, el riesgo de desarrollar demencia se estima en torno al 40% al cabo de diez años y al 80% tras 20 años de enfermedad [5]. Sin embargo, la edad (>70 años) parece ser un factor de riesgo más relevante que la duración de la enfermedad.
Para determinar el deterioro cognitivo, se recomienda una evaluación neuropsicológica. Esto puede hacerse primero con una prueba de detección, por ejemplo la prueba de Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA), en la consulta del médico de cabecera. Cuando se hayan descartado las causas sintomáticas y tratables del deterioro cognitivo, se recomienda el uso de inhibidores de la colinesterasa como la rivastigmina (Exelon®).
Trastornos del sistema nervioso autónomo
Muchos de los pacientes afectados sufren trastornos del sistema nervioso autónomo, que se manifiestan de muchas formas, como estreñimiento, disfunción vesical, hipotensión ortostática, disfunción eréctil, hiperhidrosis e hipersalivación. De especial relevancia práctica son el estreñimiento y la hipotensión ortostática.
Estreñimiento: En primer lugar, deben suspenderse todos los medicamentos que puedan empeorar el estreñimiento. Esto incluye, en particular, la medicación anticolinérgica y también los agonistas de la dopamina. La ingesta regular y suficiente de líquidos y la actividad física son importantes para prevenir el estreñimiento. Si es necesaria la medicación laxante, se recomienda el uso de agentes aumentadores de volumen y laxantes, por ejemplo, macrogol (Movicol®).
Hipotensión ortostática: Los trastornos de la regulación de la presión arterial son un problema importante en muchos pacientes con EP, especialmente en las últimas fases de la enfermedad. Hasta ahora, no hay pruebas suficientes para ningún tipo de terapia. En general, se propone un enfoque en tres etapas:
- Si es posible, interrumpa o reduzca todos los medicamentos que puedan empeorar la hipotensión ortostática.
- Medidas no farmacológicas como medias de soporte y aumento de la ingesta de sal y líquidos.
- Terapia farmacológica con agonistas del adrenorreceptor alfa-1 (Midodrine/Gutron®) y mineralocorticoides (Fludrocortisona/Florinef®).
(¿Qué) es nuevo?
Se está avanzando en la comprensión de la patogénesis de la enfermedad. Se habla de un enfoque transmisible, en el que se supone que la enfermedad llega al cerebro desde el tracto gastrointestinal o a través de la mucosa nasal. Además, se discute un mecanismo iónico en el que se produce la agregación de la alfa-sinucleína, que tiene un efecto tóxico en las células nerviosas. Estos hallazgos están en parte sin confirmar y siguen siendo objeto de investigación. Además, siempre hay nuevos fármacos que amplían el repertorio de la terapia actual. Sin embargo, éstos tienen un efecto puramente sintomático; aún no existe una terapia causal para la enfermedad de Parkinson.
Literatura:
- Grupo de trabajo de la Comisión de Terapias de la Sociedad Neurológica Suiza: recomendaciones 2014 para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Swiss Arch Neurol Psychiat 2014; 165 (5): 147-151.
- Holloway RG, Shoulson I, Fahn S, et al: Pramipexol frente a levodopa como tratamiento inicial de la enfermedad de Parkinson: un ensayo controlado aleatorizado de 4 años de duración. Arco de neurología 2004; 61: 1044-1053.
- Grupo PDMC, Gray R, Ives N, et al: Eficacia a largo plazo de los agonistas dopaminérgicos y los inhibidores de la monoaminooxidasa B en comparación con la levodopa como tratamiento inicial de la enfermedad de Parkinson (PD MED): un ensayo aleatorizado pragmático, abierto y de gran tamaño. Lancet 2014; 384: 1196-1205.
- Schuepbach WM, Rau J, Knudsen K, et al: Neuroestimulación para la enfermedad de Parkinson con complicaciones motoras tempranas. NEJM 2013; 368: 610-622.
- Halliday GM, McCann H: La progresión de la patología en la enfermedad de Parkinson. Ann N Y Acad Sci 2010; 1184: 188-195.
PRÁCTICA GP 2015; 10(9): 27-29
