Palpitaciones

Las palpitaciones son un síntoma común y normalmente de origen inofensivo. Una anamnesis específica junto con el examen clínico y el ECG en reposo permiten decidir qué pacientes deben ser remitidos a un diagnóstico ampliado y en cuáles puede optarse por un enfoque exspectivo. Una visión general del triaje diagnóstico actual y de los conceptos terapéuticos básicos.

Las palpitaciones (lat. palpitare = temblar, parpadear) son un síntoma frecuente en las consultas médicas y cardiológicas [1] y los pacientes las describen, entre otras cosas, como tartamudeo cardiaco, palpitaciones, palpitaciones o abandonos. El término palpitaciones implica una acción cardiaca desagradablemente experimentada, aumentada, acelerada o irregular [2]. Las causas de estos síntomas son variadas y van desde extrasístoles inofensivas hasta taquiarritmias ventriculares potencialmente mortales. El diagnóstico de las palpitaciones es a veces difícil y largo debido a la naturaleza habitualmente transitoria de los síntomas/arritmias. En la mayoría de los pacientes, la causa de las palpitaciones es benigna y el riesgo de mortalidad global es bajo [3].

La tarea de los médicos tratantes es documentar y diagnosticar cualquier arritmia (correlación síntoma-ritmo), estratificar el riesgo y, por último, proporcionar un tratamiento lo más específico posible para la arritmia. Sobre la base de una cuidadosa anamnesis, un examen clínico y la realización de un ECG en reposo, se lleva a cabo una evaluación clínica inicial y se decide qué pacientes deben someterse a un diagnóstico posterior lo más específico posible.

Causas

Fisiopatológicamente, las palpitaciones pueden asignarse a diferentes mecanismos/causas (Tab.1), por lo que se pueden formar tres categorías: Por un lado, contracciones demasiado rápidas, irregulares o lentas y fuertes en el contexto de las alteraciones del ritmo, por otro, contracciones intensificadas y violentas con un movimiento anormal del corazón en el caso de las cardiopatías estructurales o el aumento del volumen del infarto y, por último, cambios en la percepción subjetiva de los latidos, como en los trastornos psicosomáticos [4].

Las palpitaciones en el contexto de las arritmias pueden estar desencadenadas por extrasístoles auriculares y ventriculares, por arritmias ventriculares o supraventriculares regulares o irregulares. El sexo masculino, la edad avanzada, las palpitaciones irregulares, una cardiopatía preexistente y una duración del episodio >5 min son indicativos de una causa ritmogénica de las palpitaciones [3].

Además de las cardiopatías estructurales, las enfermedades psicosomáticas también son una causa frecuente de palpitaciones. En primer lugar, debe excluirse una génesis somática (arritmia, cardiopatía estructural). No es infrecuente que a los pacientes con taquicardia supraventricular se les diagnostique erróneamente una enfermedad psicosomática, que a la larga puede curarse con terapia antiarrítmica. Una edad más joven y el sexo femenino pueden indicar una causa psicosomática [5].

Especialmente en la taquicardia sinusal, pero también en la fibrilación auricular, la taquicardia auricular (multifocal) y menos en las demás taquiarritmias, deben tenerse en cuenta las enfermedades internas (hipertiroidismo, anemia, infecciones, diselectrolitemia, etc.), los estimulantes o la medicación.

Diagnóstico básico

La base para el esclarecimiento de las palpitaciones es una anamnesis detallada. Después de que el paciente haya descrito sus síntomas, deben explorarse específicamente las palpitaciones. El cuadro 2 resume las preguntas más importantes. El interrogatorio versa, por un lado, sobre la evaluación de los síntomas durante el episodio o los episodios y, por otro, sobre el comportamiento de los latidos, así como sobre la frecuencia de los episodios y los posibles factores desencadenantes. Además, la cuestión del síncope asociado, la muerte súbita cardiaca (familiares de primer y segundo grado) y la presencia de cardiopatía estructural ya pueden proporcionar una estratificación inicial del riesgo.Al caracterizar las palpitaciones, puede ser útil pedir al paciente que indique previamente el ritmo y la frecuencia de las palpitaciones. La historia clínica puede proporcionar indicios generales de arritmias específicas, pero la precisión diagnóstica global es baja [6].

En el examen clínico, el objetivo es buscar indicios de la presencia de cardiopatías estructurales (vitiación, cardiomegalia, signos de insuficiencia cardiaca, etc.) y posibles enfermedades sistémicas (hipertiroidismo, anemia, etc.).

Si el paciente experimenta palpitaciones durante la consulta, el primer paso es realizar un ECG en reposo. El ECG de 12 derivaciones durante las palpitaciones se considera el patrón oro diagnóstico. Es indispensable en la evaluación de palpitaciones/potenciales arritmias. En el caso de palpitaciones persistentes, puede establecerse directamente una correlación síntoma-ritmo. De lo contrario, el ECG se utiliza para una mayor estratificación del riesgo y el esclarecimiento de la causa [4], (Tab. 3).

Las pruebas de laboratorio exhaustivas no forman parte del diagnóstico inicial. No obstante, en opinión de los autores, los valores tiroideos (TSH +/- valores tiroideos periféricos), de hemoglobina y de inflamación humoral deben determinarse con generosidad en caso de anomalías clínicas, ya que pueden influir significativamente en el diagnóstico y, en particular, en el tratamiento posterior.

La anamnesis, el examen clínico y el ECG en reposo permiten una evaluación inicial y ayudan a decidir qué pacientes deben ser sometidos a más pruebas. El siguiente diagrama de flujo ilustra el proceso de clarificación (Fig. 1).

Diagnóstico avanzado

Si la causa de las palpitaciones no está clara tras los diagnósticos básicos, el cardiólogo deberá evaluar los diagnósticos avanzados, especialmente si hay indicios de relevancia hemodinámica de las palpitaciones, cardiopatía estructural u otras “señales de alarma”. (Tab.2). En pacientes con hallazgos cardiacos estructuralmente normales y episodios poco frecuentes (oligosintomáticos), puede omitirse. En la exploración ampliada, la correlación de los síntomas con el ritmo es la regla de oro para confirmar el diagnóstico y clasificar las palpitaciones en causas ritmogénicas y no ritmogénicas. En función de la frecuencia y la duración de los episodios, se selecciona un dispositivo de monitorización adecuado (tab. 4) .

En el mejor de los casos, la documentación de la arritmia real es satisfactoria; al mismo tiempo, el comienzo y el final de la arritmia proporcionan información importante sobre su mecanismo y el diagnóstico exacto. La especificidad de las pruebas es alta, al menos para diferenciar si las palpitaciones son ritmogénicas o no. La sensibilidad varía en función del aparato y de la pregunta (tab. 5).

Además del diagnóstico/registro del ECG para la correlación síntoma-ritmo, la ecocardiografía con la cuestión de la cardiopatía estructural también forma parte del chequeo ampliado. La ecocardiografía proporciona información importante que puede ser útil tanto para la estratificación del riesgo como para el origen de la arritmia. Por ejemplo, una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <35% aumenta la probabilidad de taquiarritmias ventriculares y muerte súbita cardiaca, al igual que los hallazgos de miocardiopatía hipertrófica (obstructiva) o displasia arritmogénica del ventrículo derecho [9]. La dilatación marcada de la aurícula izquierda se asocia a una mayor incidencia de fibrilación auricular.

En función de los hallazgos de la ecocardiografía y del diagnóstico del ritmo, son necesarias otras aclaraciones (resonancia magnética cardiaca, diagnóstico de isquemia, catéter en el corazón izquierdo, examen electrofisiológico, etc.). En el mejor de los casos, tras el diagnóstico ampliado, se puede confirmar un diagnóstico e iniciar una terapia específica. De lo contrario, al menos debería decidirse si un enfoque expansivo está justificado en función de la estratificación del riesgo.

Terapia

Los factores desencadenantes, la cardiopatía estructural tratable (por ejemplo, la cardiopatía coronaria) o la enfermedad sistémica deben abordarse directamente. En caso de arritmias documentadas, debe llevarse a cabo en la medida de lo posible un tratamiento farmacológico o con catéter dirigido (por ejemplo, investigación electrofisiológica y ablación de la vía lenta en la taquicardia por reentrada nodal AV clásica). Si es necesario, también se utilizan marcapasos, desfibriladores cardioversores implantables (DAI) o dispositivos de terapia de resincronización cardiaca (TRC).

Los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes, obesidad, nicotina, etc.) deben tratarse sistemáticamente, ya que se sabe que influyen desfavorablemente en el pronóstico de los pacientes y, como en el caso de la fibrilación auricular, también pueden mantener la arritmia. No es posible ofrecer aquí una visión detallada del tratamiento específico de las distintas arritmias, pero puede encontrarse en directrices recientes, por ejemplo las de la ESC (Sociedad Europea de Cardiología) [10,11].

Resumen

Las palpitaciones son un síntoma común en la población general y su origen suele ser inofensivo. Una anamnesis específica junto con el examen clínico y el ECG en reposo permiten decidir qué pacientes deben someterse a un diagnóstico ampliado y en cuáles puede optarse por un procedimiento exspectivo.

La base del diagnóstico avanzado de las palpitaciones es el esclarecimiento de las correlaciones síntoma-ritmo mediante aparatos de ECG, que deben seleccionarse en función de la frecuencia, la duración y la clínica de las palpitaciones. La ecocardiografía completa el diagnóstico y responde a la pregunta sobre los hallazgos estructurales del corazón. Otros exámenes como la resonancia magnética cardiaca, los diagnósticos de isquemia no invasivos o invasivos o los exámenes electrofisiológicos se utilizan de forma selectiva.

Mensajes para llevarse a casa

• Las palpitaciones son acciones cardíacas desagradablemente experimentadas, aumentadas, aceleradas o irregulares y, en general, un síntoma cardiológico común.
• Fisiopatológicamente, existen tres causas principales: Arritmias, cardiopatías estructurales y percepción subjetiva alterada de los latidos del corazón.
• En la mayoría de los pacientes, la causa es benigna.
• Una anamnesis específica junto con el examen clínico y el ECG en reposo constituyen el diagnóstico básico.
• La base del diagnóstico ampliado es el esclarecimiento de las correlaciones síntoma-ritmo mediante dispositivos de ECG, complementados con la ecocardiografía.
• La terapia depende de la enfermedad subyacente y va desde la medicación hasta las terapias quirúrgicas, incluyendo la
• Tratamiento con dispositivos de marcapasos. También debe incluirse la modificación de los factores de riesgo cardiovascular.

Literatura:

1. Abbott AV, et al: Enfoque diagnóstico de las palpitaciones. Am Fam Physician 2005; 71: 743-750.
2. www.pschyrembel.de
3. Weber BE, et al: Evaluaciones y resultados de pacientes con palpitaciones. Am J Med 1996; 100: 138-148
4. Raviele, et al: Manejo de pacientes con palpitaciones; Europace 2011; 13: 920-934.
5. Lessmeier, et a.: Taquicardia supraventricular paroxística no reconocida. Posibilidad de diagnóstico erróneo como trastorno de pánico. Arch Intern Med 1997; 157: 537-543.
6. Thavendiranathan, et al: ¿Tiene este paciente con palpitaciones una arritmia cardiaca? JAMA 2009; 302: 2135-2143.
7. Ioannou, et al: Electrocardiografía ambulatoria. BC Medical Journal 2014; 56: 86-89
8. Steinberg, et al: Declaración de consenso de expertos ISHNE-HRS sobre ECG ambulatorio y monitorización/telemetría cardiaca externa. Ritmo cardiaco 2017; 14(7): e55-e96.
9. Harris P, Lysitsas D.: Arritmias ventriculares y muerte súbita cardiaca. BJA Educ 2016; 16(7): 221-229.
10. Katritsis, et al: Declaración de consenso de la EHRA sobre el tratamiento de las arritmias supraventriculares. Europace 2017; 19: 465-511.
11. Priori, et al: Directrices de la ESC para el tratamiento de pacientes con arritmias ventriculares. EHJ 2015; 36: 2793-2867.

CARDIOVASC 2017; 16(4): 3-7