Panorama de las opciones de tratamiento actuales

Hoy en día, el tratamiento de las estenosis carotídeas es interdisciplinar e individualizado. Los resultados de estudios anteriores no pueden trasladarse fácilmente a la situación actual porque las condiciones límite han cambiado debido a los avances médicos. ¿Cuáles son las opciones de tratamiento? ¿Qué dicen las directrices actuales?

El ictus es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en los países industrializados. Aparte de las consecuencias, a veces graves, para los pacientes y su entorno, los derrames cerebrales ocasionan elevados costes a la sociedad. A partir de los datos de la Oficina Federal de Estadística, la incidencia de los derrames cerebrales puede estimarse en unos 16.000 casos al año [1]. De ellas, alrededor del 18% están causadas por cambios ateroscleróticos en las arterias cerebrales extracraneales y aquí predominan las lesiones en el estroma carotídeo. Esto significa que entre 3.000 y 5.000 derrames cerebrales al año en Suiza pueden atribuirse a estenosis de la arteria carótida interna.

Hasta los años 50, el tratamiento de la estenosis carotídea se basaba únicamente en la prevención de los accidentes cerebrovasculares y la rehabilitación de los déficits neurológicos persistentes. En 1954 se publicó por primera vez una tromboendarterectomía carotídea quirúrgica (CEA). En aquel momento, no se podía hablar de tratamiento basado en pruebas. Durante otros 30 años, la cirugía no consiguió demostrar su superioridad sobre la terapia conservadora. Esto cambió en la década de 1990, cuando se publicaron grandes ensayos multicéntricos aleatorizados. Éstos pudieron aportar pruebas de la superioridad del tratamiento quirúrgico sobre el conservador, primero para las estenosis carotídeas sintomáticas (NASCET, ECST^)* y más tarde también para las asintomáticas (ACAS, ACST^)** [2].

Por supuesto, un análisis crítico también requiere tener en cuenta las tasas de complicaciones perioperatorias, que fueron comparativamente bajas en los estudios mencionados. Los estrictos criterios de selección y la experiencia de los centros implicados son otros factores que, en última instancia, fueron decisivos para el reconocimiento del beneficio profiláctico de la ACE. Por ejemplo, la Asociación Americana del Corazón (AHA) exige una tasa de complicaciones perioperatorias detectables (muerte o ictus en los primeros 30 días tras la intervención) de <6% para la estenosis carotídea sintomática y de <3% para la asintomática.

Cambiar los enfoques terapéuticos

Debido al rápido desarrollo de la medicina y a los nuevos descubrimientos en farmacoterapia, los resultados de los estudios mencionados no pueden trasladarse fácilmente a la actualidad. Por ejemplo, en la época de los primeros grandes ensayos aleatorizados, la terapia con estatinas aún no formaba parte del concepto de TMO (Mejor Tratamiento Médico). Por otro lado, la gente fumaba mucho más en aquella época que hoy en día. Como resultado, la incidencia de infartos cerebrales en la población afectada es hoy menor que en el pasado. Por ejemplo, un metaanálisis de 41 estudios [3] halló una tasa anual de ictus de 2,3 por cada 100 personas antes de 2000 y de aproximadamente 1 por cada 100 personas entre 2000 y 2010. Esto se traduce en una reducción del 39% en la incidencia de ictus debido a la mejora en la medicación y la abstinencia de nicotina. Por lo tanto, se plantea con razón la cuestión de si las recomendaciones terapéuticas de las directrices, que se basan en los estudios mencionados, siguen estando actualizadas. Se necesitan más estudios para responder a esta pregunta. En el ensayo ACST-2, que compara el TMO con la ACE o el TMO con stent, se espera completar el reclutamiento de pacientes en uno o dos años.

A pesar de los resultados convincentes de los estudios mencionados con estenosis carotídeas asintomáticas con una RRA (Reducción Absoluta del Riesgo) de ictus en el grupo quirúrgico del 7,8% en <personas de 75 años, se recomienda precaución con respecto a las recomendaciones de terapia en la práctica clínica diaria. Según el estudio, “sólo” pueden prevenirse 46 ictus por cada 1.000 AEC durante un periodo de 5 años. En otras palabras, el 95% de los pacientes fueron operados para nada. Debido a los avances en la terapia farmacológica, esta cifra podría ser incluso mayor hoy en día. Lo ideal es seleccionar, entre los pacientes con estenosis de alto grado, aquellos con riesgos adicionales de ictus. En las recomendaciones actuales, sin embargo, no se define con precisión a los pacientes de alto riesgo porque aún no hay datos evidentes al respecto. Queda por ver qué nuevo algoritmo de selección de pacientes proporcionarán los estudios actualmente en curso. Los posibles factores que aumentan el riesgo de ictus son los infartos silentes en TC/RM, la progresión de la estenosis, las placas extensas, la heterogeneidad de las placas con alto contenido hipodenso (trombótico), la hemorragia en la placa, la exulceración de la placa, el deterioro de la reserva cerebrovascular o la embolización espontánea en el Doppler transcraneal [4].

Según las directrices actuales [5], puede considerarse la cirugía para la estenosis carotídea asintomática de grado superior (>70%) si está presente al menos uno de los factores de riesgo mencionados. Una esperanza de vida de al menos cinco años y una tasa documentada de complicaciones perioperatorias por ictus o muerte <3% en el hospital correspondiente son otros criterios que deben cumplirse para la indicación quirúrgica. En general, se recomienda la terapia quirúrgica para las estenosis sintomáticas de grado medio y alto. Son sintomáticas las estenosis que provocan un ictus o un AIT (accidente isquémico transitorio) con los correspondientes déficits neurológicos en la mitad contralateral del cuerpo, alteraciones cognitivas y perceptivas o “amaurosis fugax” ipsilateral.

¿Cirugía de la arteria carótida (CEA) o colocación de endoprótesis carotídea para la estenosis de alto grado?

Ante los convincentes resultados de los estudios de la terapia quirúrgica, sus limitaciones no infrecuentes en pacientes con requisitos previos desfavorables, pero también debido a las complicaciones propias de la cirugía, la angioplastia percutánea con implantación de stent se ha impuesto en las últimas décadas. La angioplastia como procedimiento menos invasivo para el tratamiento de patologías vasculares ha ido en aumento desde hace unos 30 años y en la actualidad ha superado en número a la cirugía vascular abierta, al menos en los países industrializados. Por un lado, debido al seductor concepto de tratamiento mínimamente invasivo, pero también a la presión de la multimillonaria industria de la tecnología médica, que realiza una ingente labor pública de publicidad de sus productos, la angioplastia con colocación de endoprótesis también está pasando a un primer plano en el tratamiento de la carótida.

La cuestión ahora es si la colocación de una endoprótesis carotídea es beneficiosa en estenosis de alto grado y sin factores de riesgo adicionales (riesgo medio de ictus). Hasta la fecha se han realizado cinco ensayos controlados aleatorios de colocación de endoprótesis carotídeas frente a cirugía abierta (ACE) con el objetivo de responder a esta pregunta (Lexington, CREST-1, ACT-1, SPACE-2 y Mannheim). Un metaanálisis de estos estudios no mostró diferencias estadísticamente significativas en los parámetros de resultado primarios, es decir, el criterio de valoración combinado de muerte y/o ictus hasta 30 días después de la cirugía, aunque se observó una tendencia a favor de la ACE.

En este grupo destaca el estudio CREST [6], patrocinado por la empresa Abbott. En este estudio prospectivo, se comparó la ACE clásica con la cirugía de endoprótesis carotídea en 2522 pacientes. Lo que resultó especialmente inusual en el diseño del estudio fue que, además de la muerte y el ictus, también se determinó el infarto de miocardio como criterio de valoración primario. La ACE clásica fue significativamente superior a la colocación de un stent en términos de prevención del ictus. Sin embargo, en cuanto se incluye el infarto de miocardio, deja de haber una diferencia estadísticamente significativa entre los criterios de valoración primarios de los dos brazos de tratamiento. La conclusión del estudio fue que la endoprótesis carotídea es igual a la ACE clásica. Sin embargo, la gran pregunta es si está justificado incluir el infarto de miocardio, que en este estudio se definió como un aumento de la troponina, como criterio de valoración en el estudio, o si esta inclusión tenía como objetivo poner el stent carotídeo bajo una mejor luz.

Directrices actuales y experiencia clínica

Las directrices actuales de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular hacen las siguientes recomendaciones sobre las indicaciones de tratamiento y los procedimientos para la estenosis carotídea sintomática:

Por lo general, se recomienda la cirugía para la estenosis carotídea sintomática de alto grado (70-99%) si el acontecimiento no se produjo hace más de seis meses. Debe considerarse la cirugía para la estenosis moderada (50-69%). En >personas de 70 años con estenosis sintomática de grado moderado y alto, se prefiere la cirugía (en lugar de la colocación de endoprótesis). En <personas de 70 años con estenosis sintomática, puede ofrecerse la colocación de un stent como alternativa a la cirugía.

Sobre todo en el caso de las estenosis sintomáticas moderadas, el estado de la placa suele ser decisivo para la indicación. El alto contenido en calcio y la homogeneidad de las placas indican una cierta “estabilidad” y, por tanto, un riesgo bastante menor de embolización cerebral posterior. En tal caso, antes de indicar la intervención, debería ampliarse primero el TMO. En cambio, las placas ateromatosas hipodensas con ulceración o hemorragia, pero también los trombos flotantes, requieren cirugía/intervención incluso en ausencia de estenosis hemodinámicamente relevante.

Sin embargo, también hay situaciones en las que la endoprótesis tiene claras ventajas sobre la cirugía. El ejemplo clásico es el “cuello hostil” o “cuello difícil” en la estenosis recurrente sintomática tras la ACE, la disección del cuello o la radiación. La endoprótesis también se prefiere en caso de localización extremadamente craneal de la estenosis, ya que el acceso quirúrgico es difícil en esa zona. Las estenosis en tándem, especialmente las estenosis intracraneales descendentes, suelen requerir una angiografía cerebral para su posterior evaluación. En tal caso, el tratamiento con una endoprótesis en la misma sesión es una opción, ya que “ya está en el sitio”. También debe tenerse en cuenta que la doble inhibición de la agregación plaquetaria debe iniciarse antes de insertar el stent. Por esta razón, en el caso de una anticoagulación ya en curso ^(Marcoumar® o nuevos anticoagulantes orales), la cirugía es sin duda el mejor procedimiento. Con un stent, la anticoagulación triple se asociaría a un alto riesgo de hemorragia. Sin embargo, si no cabe esperar desventajas claras con ninguno de los dos procedimientos, en la práctica clínica diaria se ofrece a los pacientes la posibilidad de elegir entre ambas alternativas.

Si la cirugía está indicada para la estenosis sintomática, el procedimiento debe realizarse en los 14 días siguientes al evento inicial. En esta ventana de tiempo, los pacientes están mejor atendidos con cirugía que con endoprótesis [7]. Si los síntomas progresan, lo que se denomina “ictus en evolución”, la operación debe realizarse en un plazo de 24 horas. Sin embargo, en casos de reducción grave de la vigilancia o inconsciencia y/o infartos extensos, debe evitarse la cirugía debido al riesgo de transformación hemorrágica postoperatoria.

En el postoperatorio (tras la ACE o el stent), los pacientes deben ser vigilados estrechamente (cuidados intensivos, cuidados intermedios, unidad de ictus). Es importante controlar sistemáticamente la presión arterial (PA) con un objetivo de presión sistólica de 140-150 mmHg. La hipertensión no controlada conlleva el riesgo de edema cerebral postoperatorio, que se asocia a una elevada mortalidad (hasta el 50%). También debe aspirarse a la normotonía en las primeras semanas postoperatorias. Por desgracia, esta ventana temporal vulnerable no está definida con precisión. Desgraciadamente, a menudo la normotonía estricta sólo puede conseguirse a expensas de la calidad de vida de los pacientes ancianos. Las personas afectadas se sienten entonces “orgullosas” de la PA de un atleta de competición de 110/70 mmHg, pero se quejan de cansancio, mareos, fatiga y otros síntomas asociados a la hipotensión relativa. Si los pacientes no toleran el ajuste “óptimo” de la presión, puede aceptarse una presión arterial más alta ya a los dos meses del postoperatorio. La calidad de vida debe estar aquí en primer plano.

Otro tema muy debatido es la posible asociación de la colocación de endoprótesis carotídeas con el deterioro cognitivo debido a una microembolia periintervencionista clínicamente inaparente. Éstas pueden producirse durante la manipulación con alambres guía y catéteres y entonces son detectables en la IRM. En la actual revisión sistemática de 15 estudios, no se demostró que las intervenciones carotídeas -ya sea la clásica ACE o la colocación de endoprótesis- tengan un impacto en las funciones cognitivas. Sin embargo, hay que destacar que los estudios investigados ni siquiera estaban diseñados para esta cuestión debido al seguimiento, en su mayoría breve, la escasa potencia estadística, el uso irregular de los dispositivos de protección o las pruebas neuropsicológicas inadecuadas. Queda por ver si el estudio CREST-2 en curso, que está investigando estos aspectos, aportará nuevos conocimientos.

Prevención de los factores de riesgo

¿Qué se considera aún seguro en la prevención y el tratamiento de la estenosis carotídea? Lo que es seguro es que el tabaquismo se asocia a un riesgo tres veces mayor de prevalencia de estenosis de alto grado. Los metaanálisis recientes también han demostrado aumentos de 1,5 a 2 veces en el riesgo de ictus en obesidad y diabetes [8,9].

El riesgo de ictus en las estenosis asintomáticas no se ve influido por la Aspirina® en sí. Sin embargo, dado que la estenosis carotídea está asociada a patologías cardiovasculares, se sigue recomendando ^Aspirina® en estos pacientes porque reduce la probabilidad de infarto de miocardio. La combinación de Aspirina® y clopidogrel no muestra ningún beneficio. El clopidogrel solo se recomienda en caso de intolerancia a ^{la Aspirina®}. Las estatinas también se recomiendan como profilaxis primaria en la estenosis carotídea asintomática, con el objetivo de reducir las LDL a <1,8 mmol/l o al 50% del valor basal [10].

También se demostró claramente el beneficio del tratamiento antihipertensivo (objetivo de PA 140/90 mmHg). Uno de los últimos metaanálisis [11] muestra una reducción del riesgo relativo del 45% de sufrir un ictus posterior. Para los diabéticos, la Sociedad Europea de Cardiología fija incluso el límite de la presión diastólica en 85 mmHg. La propia diabetes multiplica por dos el riesgo de ictus. Y aunque el control óptimo de la glucemia tampoco afecta a este riesgo, se sabe que reduce las complicaciones asociadas a la diabetes.

No se recomienda el cribado de la estenosis carotídea en la población general y sólo puede considerarse en pacientes seleccionados con comorbilidades asociadas.

Mensajes para llevarse a casa

La terapia de las estenosis carotídeas debe determinarse de forma interdisciplinar (neurología, cirugía vascular y neurorradiología intervencionista). Las recomendaciones de las Directrices no deben aplicarse a ciegas. La situación individual del paciente debe tenerse en cuenta a la hora de decidir la terapia.
Las conclusiones de estudios anteriores no pueden trasladarse fácilmente a la situación actual. Los avances médicos han modificado las condiciones límite (por ejemplo, la menor incidencia de infartos debido a una mejor profilaxis).
Los estudios actuales a gran escala (por ejemplo, CREST-2) abordan, entre otras cosas, la cuestión de si la cirugía de la arteria carótida (CEA) o la colocación de endoprótesis carotídeas conlleva mejores resultados en casos de estenosis de alto grado. En ambos casos, el seguimiento postoperatorio es importante.
En cuanto a la prevención, se recomienda el control de los factores de riesgo (tabaquismo, obesidad, hipertensión arterial y niveles elevados de glucosa en sangre) y, si es necesario, la intervención farmacológica.

^* NASCET = Ensayo Norteamericano de Endarterectomía Carotídea Sintomática; ECST = Ensayo Europeo de Cirugía Carotídea
^** ACAS = Estudio de Aterosclerosis Carotídea Asintomática; ACST = Ensayo de Cirugía Carotídea Asintomática

Literatura:

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