La psiquiatría también fue uno de los temas de la actualización de Medicina Interna General en Zúrich. El Dr. med. Thomas Heinsius de la Policlínica Psiquiátrica de la Psiquiatría Integrada de Winterthur (ipw) ofreció una amplia visión general de los psicofármacos. ¿Qué sustancias se utilizan cuándo y cuáles son los riesgos? También habló de los diferentes cuadros clínicos de los trastornos de ansiedad. Aquí hizo especial hincapié en la importancia de los enfoques psicoterapéuticos.
El doctor Thomas Heinsius, del Policlínico Psiquiátrico de la Psiquiatría Integrada de Winterthur (ipw), comenzó su visión general con un metaanálisis sobre los antipsicóticos [1]. Aquí se hizo evidente que, por encima de todo, los perfiles individuales de efectos y efectos secundarios debían ser el factor que guiara la elección de las sustancias. El único antipsicótico con pruebas claras de mayor eficacia es la clozapina (Leponex
®
). También provoca significativamente menos efectos secundarios extrapiramidales que otros fármacos (odds ratio 0,3 frente a placebo). Las dos sustancias amisulprida (Solian®) y olanzapina (Zyprexa®) muestran una tendencia hacia una mejor aplicabilidad en diversos estudios. En el criterio de valoración “eficacia”, les siguió la clozapina. Además, la amisulprida tuvo la tasa de abandono más baja (seguida de la olanzapina y la clozapina). Sin embargo, el riesgo de aumento de peso -posiblemente un factor relevante en la menor esperanza de vida de los esquizofrénicos- es mayor con la olanzapina.
Datos recientes sobre los efectos adversos de los antipsicóticos indican una mayor pérdida de tejido cerebral a dosis más altas. En roedores y primates, ocho semanas de tratamiento con antipsicóticos mostraron una pérdida de volumen cerebral y un aumento de la mortalidad en comparación con el placebo en pacientes con demencia.
Las consecuencias para el uso clínico de los antipsicóticos son, por tanto, según el Dr. Heinsius:
- Las principales indicaciones de los antipsicóticos son las psicosis y los estados delirantes-agitados (especialmente en la vejez).
- La elección de la sustancia adecuada se hace individualmente en función del efecto y del perfil de efectos secundarios.
- Especialmente en pacientes ancianos (confusos), está indicada una dosificación ascendente prudente.
- El uso de antipsicóticos sólo debe considerarse en otros trastornos psiquiátricos como la depresión, la ansiedad o los trastornos obsesivo-compulsivos después de haber agotado todas las demás opciones terapéuticas (especialmente las intervenciones psicoterapéuticas y psicosociales).
Entre las benzodiacepinas, el Dr. Heinsius mencionó el lorazepam (Temesta®), el alprazolam (Xanax®), el oxazepam (Seresta®) y el diazepam (Valium®). Las benzodiacepinas tienen un rápido inicio de acción y un amplio rango terapéutico. Un efecto secundario importante es la sedación (conducción en CAVE). En cualquier caso, también debe tenerse en cuenta el riesgo de dependencia debido al desarrollo de tolerancia. Su uso es concebible en situaciones agudas hasta que otras terapias sean eficaces; una vez agotadas las demás opciones terapéuticas, también puede utilizarse a más largo plazo.
Antidepresivos
“Un grupo importante de fármacos psicotrópicos son los antidepresivos”, afirma el Dr. Heinsius. “Existe una base de datos amplia y compleja sobre su uso durante el embarazo. El estado actual de los conocimientos puede consultarse en la bien mantenida y activa página web www.embryotox.de.” Estos fármacos se recetan cada vez con más frecuencia a pesar de dos metaanálisis críticos de 2008, que sólo mostraron un pequeño efecto para todos los antidepresivos en comparación con el placebo. Mientras que el 5,8% de la población estadounidense tomaba antidepresivos en 1995, esta cifra ya había aumentado al 10,1% en 2005 (3,6% en Suiza en 2008). Turner et al. [2] demostró que muchos estudios sobre antidepresivos presentados a la FDA con resultados negativos o cuestionables no se publicaron en primer lugar. “Sólo tenemos acceso a una selección embellecida de datos, lo que resulta muy problemático”, afirma el Dr. Heinsius. Teniendo en cuenta todos los datos de la FDA, el tamaño del efecto (global -32%) es significativamente peor de lo que aparece en la literatura.
Kirsch et al. [3] mostraron en su metaanálisis (también basado en datos de la FDA), por un lado, que los antidepresivos producían una buena reducción de la Clasificación de Depresión de Hamilton de 9,6. Por otro lado, también se consiguió una reducción de 7,8 con placebo. Así, la diferencia fue de 1,8 puntos, lo que corresponde a un tamaño del efecto de 0,32. Sin embargo, según el NICE, el punto de corte para la relevancia clínica es una diferencia de 3 puntos y un tamaño del efecto de 0,5. Siguiendo este criterio, los antidepresivos no fueron, por tanto, relevantemente más eficaces que el placebo. Sólo entre los deprimidos muy graves fue significativa la diferencia entre el placebo y los antidepresivos (pero siguió siendo comparativamente pequeña). Según las directrices de la DGPPN, los antidepresivos no deben utilizarse, por lo general, para el tratamiento inicial de la depresión leve, sino sólo después de sopesar críticamente las ventajas y desventajas de dicho tratamiento.
“La prescripción debe integrarse en un concepto global de tratamiento y en una relación de confianza entre médico y paciente. Deben realizarse controles clínicos minuciosos al inicio del tratamiento. El paciente debe ser informado detalladamente de los riesgos y efectos secundarios”, subrayó el ponente. “La psicoterapia es lo que mejor funciona. Es una parte importante del tratamiento y no debe olvidarse”.
Trastornos de ansiedad
Según el Dr. Heinsius, el miedo es en principio una reacción natural para asegurar la supervivencia que se da en todas las personas. Los temores al valor de la morbilidad son comunes en la población (la prevalencia a un año es de aproximadamente el 15%). Los sistemas de clasificación modernos distinguen entre distintos tipos de concisión. Los solapamientos entre los distintos tipos son frecuentes.
Ataque de pánico: Aparición repentina de ansiedad o malestar con un pico en diez minutos. Al principio provoca muchos síntomas físicos como taquicardia, sudoración, temblores, dificultad para respirar, mareos, náuseas y dolor torácico y, más tarde, psicológicos (por ejemplo, desrealización; despersonalización; miedo a morir).
Trastorno de pánico: Un ataque de pánico aún no es una enfermedad en el verdadero sentido de la palabra. Sólo cuando los ataques de pánico se repiten de forma inesperada y existe una preocupación persistente por la recurrencia y la importancia del ataque durante al menos un mes después del ataque, y posteriormente cambios significativos en el comportamiento, se dice que se trata de un trastorno de pánico. Puede ir acompañada de agorafobia. Debe excluirse la inducción por cualquier sustancia o medicamento.
Fobia social/trastorno de ansiedad: Implica un marcado temor a ser el centro de atención o de la vergüenza, o una marcada evitación de tales situaciones. Hay síntomas típicos de ansiedad y, por lo tanto, una clara carga emocional (también debido al comportamiento de evitación). Los afectados se han dado cuenta de que los temores son exagerados.
Fobias específicas: En principio, se aplica lo mismo que para la fobia social, pero los miedos se dirigen hacia objetos (por ejemplo, animales) o situaciones (por ejemplo, alturas, volar) específicos.
¿De dónde viene el miedo y cómo se puede combatir?
Por un lado, la predisposición genética desempeña un papel en el desarrollo de los trastornos de ansiedad, como demuestran diversos estudios con gemelos (la concordancia en cuanto al diagnóstico de trastorno de pánico fue significativamente mayor en gemelos idénticos en comparación con gemelos fraternos). Además, las tensiones tempranas como la muerte de uno de los padres, los abusos sexuales u otros abusos físicos en la infancia, pero también la situación vital y laboral actual, así como las constelaciones sociales actuales, son factores importantes para el desarrollo de un trastorno de ansiedad. En el llamado modelo bio-psico-social según Gilbert, se resumen todos estos parámetros. En el marco de este modelo, están bien representados los diversos factores biológicos, psicológicos y sociales que influyen en el desarrollo de los trastornos mentales.
Según los conocimientos actuales, la psicoterapia es el tratamiento de primera elección para los trastornos de pánico no complicados, la fobia social, las fobias específicas y la agorafobia. La mejor estudiada es la terapia cognitivo-conductual. Sus componentes activos son:
- Educación del paciente
- Control de la hiperventilación
- Procedimientos de exposición (introceptivos y situacionales).
Antes de la fase de confrontación, el nivel de intensidad del miedo aumenta rápidamente y el paciente quiere huir de la situación desagradable. Esto se debe a que teme un aumento exponencial de la curva de ansiedad si se expone a la confrontación. Pero si lo hace en un entorno psicoterapéutico bien supervisado, en algún momento de la confrontación experimenta un punto de inflexión en el que la curva de ansiedad disminuye lentamente. Así que el miedo no puede seguir aumentando. Esto debe quedar claro para el paciente. El alivio y más tarde también la satisfacción de haber tenido éxito le dan a largo plazo confianza en sí mismo para hacer frente a estas situaciones. “En general, la autoayuda, es decir, informar al paciente, por ejemplo a través de un libro de autoayuda, no suele promoverse lo suficiente. Sin embargo, se trata de un método complementario muy útil y provechoso, sobre todo para las personas instruidas. El paciente debe ser consciente de los mecanismos de su trastorno de ansiedad. Entonces también podrá combatirla eficazmente y romper el círculo vicioso de la ansiedad”, explicó el Dr. Heinsius.
Terapia sostenible
Las opciones de medicación incluyen antidepresivos y benzodiacepinas. En la tabla 1 se ofrece una visión general de los medicamentos aprobados en Suiza para el tratamiento de los trastornos de ansiedad.
Se ha demostrado su eficacia en ambos grupos de sustancias. Sin embargo, el uso de benzodiacepinas en particular debe sopesarse bien debido a los efectos secundarios. Otros medicamentos utilizados para los trastornos de ansiedad son los agentes herbales y los betabloqueantes.
Varios metaanálisis descubrieron que, aunque la farmacoterapia tenía un tamaño del efecto comparable al de la psicoterapia (aprox. 0,4 frente a 0,6) inmediatamente después del tratamiento, el tamaño del efecto de la psicoterapia no era comparable al de la farmacoterapia. Sin embargo, si la medicación no se toma durante un cierto periodo de tiempo, el efecto se pierde por completo. En el seguimiento, el tamaño del efecto fue 0, mientras que el de la psicoterapia permaneció igual o incluso aumentó. “Por lo tanto, la medicación para la ansiedad sólo es eficaz mientras se toma. Pero mi experiencia es que a los pacientes les gustaría dejar la medicación. La psicoterapia es lo único que ayuda en este caso. Por supuesto, ambos conceptos pueden combinarse bien”, afirma el experto.
Fuente: Actualización en medicina interna general, 8 de mayo de 2015, Zúrich
Literatura:
- Leucht S, et al: Eficacia comparativa y tolerabilidad de 15 fármacos antipsicóticos en la esquizofrenia: un metaanálisis de tratamientos múltiples. Lancet 2013 Sep 14; 382(9896): 951-962.
- Turner EH, et al: Publicación selectiva de ensayos de antidepresivos y su influencia en la eficacia aparente. N Engl J Med 2008 Ene 17; 358(3): 252-260.
- Kirsch I, et al: Gravedad inicial y beneficios de los antidepresivos: un metaanálisis de los datos presentados a la Administración de Alimentos y Medicamentos. PLoS Med 2008 feb; 5(2): e45.
- Frommberger U, Angenendt J: Farmacoterapia de los trastornos de ansiedad. La medicación suele reducir los síntomas más rápidamente que la psicoterapia. Dossier Ars Medici 2009; II: 16-19.
PRÁCTICA GP 2015; 10(6): 38-40
