Papel de la medicina nuclear en el diagnóstico de las metástasis óseas

La estadificación precisa de los pacientes con cáncer es esencial para iniciar el tratamiento adecuado. El hueso es un lugar frecuente de metástasis para muchos tumores, principalmente los carcinomas de mama, próstata y pulmón, seguidos de los carcinomas de células renales y tiroides. Las metástasis óseas pueden diagnosticarse mediante varias modalidades de medicina nuclear, como la gammagrafía ósea, la PET-TAC ^{con 18F-FDG}o modalidades más específicas del tumor, como la gammagrafía con yodo para el cáncer de tiroides. Dependiendo del tipo de tumor y de las características de la lesión ósea (lítica, esclerótica o mixta), puede preferirse una modalidad sobre otra. La PET/TC ^{con 18F-FDG}es la modalidad preferida para la detección de metástasis óseas en pacientes con tumores ávidos de ^18F-FDG, como el cáncer de mama o de pulmón. La gammagrafía ósea sigue siendo la modalidad preferida en medicina nuclear para la detección de metástasis óseas osteoblásticas en pacientes con cáncer de próstata. La PET/TC ^{con 18F-FDG}no se recomienda en el carcinoma de células renales, ya que el tumor no es ávido de FDG en la mayoría de los casos. Nuevas modalidades como la PET/TC con ^18F-NaFpodrían desempeñar un papel importante para estos tumores en el futuro. Tanto la PET/TC con ^18F-FDGcomo la gammagrafía con yodo son útiles en la estadificación del carcinoma tiroideo.

Una estadificación inicial precisa de los pacientes con cáncer es esencial para iniciar el tratamiento adecuado. El hueso es el tercer lugar más frecuente de metástasis después del pulmón y el hígado [1]. Las neoplasias malignas que con más frecuencia se extienden al hueso son las de mama en las mujeres y las de próstata en los hombres, seguidas de las de pulmón [2]. También es probable que el cáncer de tiroides y el renal se extiendan a los huesos. Las metástasis óseas suelen producirse en la columna vertebral (predominantemente en la columna lumbar), la pelvis, las costillas, el cráneo, el fémur proximal y el húmero proximal [1,3]. De hecho, estos lugares están bien vascularizados y sufren una remodelación constante. Durante la remodelación se producen muchas sustancias, como quimiocinas y citocinas. Éstas pueden interactuar con las células metastásicas, permitiéndoles crecer. A su vez, las células metastásicas pueden producir sustancias que estimulen los osteoclastos o los osteoblastos, dando lugar a lesiones óseas líticas o escleróticas respectivamente [4].

Modalidades de medicina nuclear

Las metástasis óseas pueden diagnosticarse mediante varias modalidades en medicina nuclear. Según el tipo de tumor y las características de la lesión ósea (principalmente lítica, esclerótica o mixta), puede preferirse una modalidad a otra.

La gammagrafía ósea es la modalidad más ampliamente disponible para la detección de metástasis óseas. Los difosfonatos radiomarcados son absorbidos por los cristales de hidroxiapatita del hueso en remodelación. La captación de difosfonato marcado con 99mTc no sólo depende de la actividad osteoblástica, sino también de la vascularidad y de los factores ambientales que influyen en la eficacia de la extracción. La gammagrafía ósea tiene una alta sensibilidad para las lesiones osteoblásticas, pero una baja especificidad, ya que las afecciones benignas, como las enfermedades degenerativas, también presentan un aumento del recambio óseo y pueden simular una metástasis en la gammagrafía. La combinación de la información funcional proporcionada por una adquisición tridimensional denominada SPECT (Tomografía Computarizada por Emisión de Fotón Único) con la información morfológica adquirida por TC (Tomografía Computarizada) en la misma sesión, mejora enormemente la especificidad [5]. (Fig. 1). Cabe destacar que las lesiones líticas sin componente osteoblástico pueden pasar desapercibidas en la gammagrafía ósea, dando lugar a falsos negativos.

La segunda modalidad para la detección de metástasis óseas es la tomografía por emisión de positrones con fluoruro de sodio 18F-, combinada con tomografía computarizada^(18F-NaF PET/CT). Al igual que ocurre con los difosfonatos, el flúor se acumula en el hueso en remodelación, uniéndose a la hidroxiapatita. Por lo tanto, la PET/TC con ^18F-NaF permite la detección de metástasis óseas, con una mejor resolución espacial y una mayor sensibilidad en comparación con la gammagrafía ósea [1]. Todavía no ha sustituido a la gammagrafía ósea, ya que sigue siendo más cara y está menos disponible. Este trazador tiene menos carga de radiación que los difosfonatos marcados con 99mTc, lo que puede ser interesante en el tratamiento de niños.

La PET/TC ^{con 18F-Fluorodeoxiglucosa}(FDG) se utiliza de forma rutinaria en la estadificación de diferentes neoplasias malignas, y tiene un papel importante en la detección de metástasis óseas. La FDG es un análogo de la glucosa, que es absorbido por las células metabólicamente activas, como las tumorales. La eficacia de la captación de FDG por las células tumorales depende del tipo de tumor. Sin embargo, la captación de FDG no es específica de las células cancerosas. Otras células, como las cerebrales o las inflamatorias, también son metabólicamente activas.

Existen varios trazadores utilizados en medicina nuclear que se emplean para detectar específicamente determinados tumores. Uno de ellos es el radioyodo, que se utiliza para detectar la metástasis del cáncer de tiroides diferenciado (CTD). Los análogos de la somatostatina radiomarcados (centellografía 111In-octreótida o PET 68Ga-DOTATATO) son trazadores que pueden utilizarse para detectar metástasis de tumores neuroendocrinos. Por último, la gammagrafía que utiliza como trazador metayodobencilguanidina (mIBG) marcada con 123I-radiol permite detectar las metástasis de los tumores del sistema neuroectodérmico (feocromocitoma, neuroblastoma y paragangliomas).

Todas estas modalidades permiten una diversidad de métodos, cada uno de los cuales puede dirigirse específicamente a determinados tipos de tumores. Por lo tanto, la modalidad elegida para detectar las metástasis óseas depende en gran medida del tipo de tumor. Nos centraremos en las neoplasias malignas más comunes que se extienden al hueso: carcinoma de mama, próstata, pulmón, tiroides y células renales.

Cáncer de mama

La metástasis ósea es el lugar más común de metástasis en pacientes con cáncer de mama. Las lesiones óseas en pacientes con cáncer de mama son en su mayoría lesiones mixtas escleróticas y líticas. La radiografía de tórax, la ecografía abdominal y la gammagrafía ósea se utilizan ampliamente como primera intención para diagnosticar metástasis a distancia en pacientes con cáncer de mama. Esta imagen convencional ha sido sustituida progresivamente por PET/TC con 18F-FDG en pacientes con cáncer de mama avanzado, ya que la PET/TC ^{con 18F-FDG}tiende a tener una mayor sensibilidad y precisión que la gammagrafía ósea para la detección de metástasis óseas en pacientes con cáncer de mama. [6,7] (Fig. 2). Las directrices recomiendan la PET/TC ^{con 18F-FDG}para la estadificación de las pacientes recién diagnosticadas de cáncer de mama en estadio III, ya que la incidencia de metástasis a distancia es baja en la enfermedad en estadio I y II. Sin embargo, otros factores distintos del estadio pueden influir en la utilidad de la PET/TC, como la edad temprana o una histología triple negativa. De hecho, se ha visto que la PET/TC es útil en pacientes que presentan estos factores [8,9].

Cáncer de próstata

El cáncer de próstata es el más frecuente en los hombres y la metástasis ósea es el primer lugar de metástasis a distancia en estos pacientes. Las lesiones óseas metastásicas del cáncer de próstata son predominantemente osteoblásticas, por lo que la gammagrafía ósea tiene una alta sensibilidad para su detección y se utiliza ampliamente para la estadificación (Fig. 3). Se han encontrado metástasis óseas en las gammagrafías óseas en el 2,3-5,3% de los pacientes con un nivel de PSA de <20 ng/ml, en el 5,6% de los pacientes con una puntuación de Gleason ≤7, y en el 30% de los pacientes con una puntuación de Gleason de >8 [3]. Por lo tanto, existe controversia sobre a partir de qué nivel de PSA debe realizarse una gammagrafía ósea: algunas directrices recomiendan realizar una gammagrafía ósea cuando el nivel de PSA es superior a 20 ng/ml y/o la puntuación de Gleason es 8 o superior, y otros recomiendan un nivel de corte de PSA superior a 10 ng/ml, o siempre que se planifique un tratamiento radical [10].

La PET ^{con 18F-NaF}tiene una mayor resolución y es más sensible que la gammagrafía ósea, pero su disponibilidad es menor y aún no está cubierta por el seguro médico en Suiza. La PET ^{con 18F-NaF}tiene un alto impacto global en el cambio de tratamiento de los pacientes con cáncer de próstata [11]. La captación de ^18F-FDGes baja en las lesiones de cáncer de próstata diferenciado y su sensibilidad en la detección de metástasis óseas es baja. Por lo tanto, no se recomienda en la estadificación inicial, aunque podría desempeñar un papel pronóstico en el cáncer de próstata metastásico, ya que los valores más altos de captación de DGF sirven como indicador de mal pronóstico [12]. La colina quinasa se regula al alza en las células del cáncer de próstata, lo que provoca un aumento de la captación de colina por estas células. La PET/TC con colina radiomarcada puede utilizarse para detectar recidivas locales y metástasis a distancia en pacientes con fracaso bioquímico, lo que permite iniciar rápidamente el tratamiento adecuado [13].

Cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón es el segundo tumor más frecuente en los países desarrollados. Es la principal causa de
muerte por cáncer en los hombres y la segunda causa más común de muerte por cáncer en las mujeres. Entre el 20 y el 30% de los pacientes con cáncer de pulmón avanzado presentan metástasis óseas en el momento del diagnóstico. Los pacientes con metástasis óseas ya no son candidatos a una cirugía curativa, de ahí la importancia de una estadificación precisa. La gammagrafía ósea se ha utilizado ampliamente para detectar las metástasis óseas del cáncer de pulmón, pero parece menos sensible que la PET/TC ^{con 18F-FDG} [14,15]. Esto se debe en parte a la naturaleza de las metástasis óseas: pueden ser puramente líticas en el cáncer de pulmón y, por tanto, pasar desapercibidas con la gammagrafía ósea. Dado que la PET/TC ^{con 18F-FDG}también puede detectar metástasis a distancia distintas de las óseas, se ha convertido en la modalidad de imagen estándar para la estadificación del cáncer de pulmón (Fig. 4).

Cáncer de tiroides

Los lugares más comunes de metástasis a distancia en pacientes con cáncer de tiroides diferenciado (CTD) son el pulmón y el hueso. Tras la tiroidectomía, muchos pacientes se someten a una ablación del remanente tiroideo o a una terapia adyuvante con radioyodo, concretamente 131I. Las gammagrafías de cuerpo entero con 131I se obtienen tras la terapia y permiten visualizar los tejidos ávidos de yodo, como el tejido tiroideo remanente, las metástasis locorregionales y las metástasis a distancia (Fig. 5). Los lugares de captación anormal de yodo observados en una gammagrafía de cuerpo entero con 131I pueden localizarse mejor con una SPECT/TC. Debido a la desdiferenciación, alrededor del 20-50% de los casos de DTC metastásico no tienen capacidad para captar yodo. Estas lesiones desdiferenciadas tienden a ser ávidas de FDG y, por tanto, la PET/TC ^{con 18F-FDG}desempeña un papel importante en estos pacientes, que se presentan con niveles elevados de tiroglobulina y una gammagrafía de cuerpo entero con 131I negativa. Qui et al. [16] demostraron que tanto la gammagrafía corporal completa con yodo asociada a SPECT/TC como la PET/TC ^{con 18F-FDG}tienen un alto valor diagnóstico en la detección de metástasis óseas de DTC tras la primera terapia con 131I, y que la mayoría de los pacientes (34/43 o el 79%) presentaban hallazgos concordantes con respecto a la metástasis ósea en ambos exámenes. La posible razón podría ser que las metástasis óseas presentaran una diferenciación diversa en distintas partes de la misma lesión [16]. La combinación de las dos modalidades de examen reveló todas las lesiones óseas. Los autores también demostraron que una PET ^18F-FDGpositiva se asociaba a un peor pronóstico en pacientes con DTC con metástasis óseas.

Carcinoma de células renales

Los lugares más comunes de metástasis en pacientes con carcinoma de células renales son el pulmón y el hueso. Las metástasis óseas del carcinoma de células renales (CCR) son predominantemente líticas, por lo que la sensibilidad de las gammagrafías óseas es moderada y subestima la extensión de la enfermedad.

La PET ^{con 18F-FDG}puede mejorar tanto la sensibilidad como la precisión del diagnóstico, pero sigue presentando una elevada tasa de resultados falsos negativos (hasta un 30%) [17]. Por lo tanto, la tomografía computarizada multidetector (TCMD) sigue siendo la modalidad principal para la estadificación del CCR. Recientemente, Gerety et al. han demostrado que la PET/TC ^{con 18F-NaF}es significativamente más sensible que la gammagrafía ósea o la TC para la detección de metástasis óseas [18,19], y podría desempeñar un papel en el futuro para la estadificación del CCR. La PET/TC con ^18F-FDGpodría tener valor clínico en pacientes con sospecha de CCR recurrente [20].

Conclusión

La medicina nuclear desempeña un papel clave en la detección de metástasis óseas. La elección de la modalidad depende no sólo de la disponibilidad in situ, sino también de la naturaleza de la lesión ósea metastásica. La gammagrafía ósea es más sensible para las lesiones osteoblásticas, como las metástasis óseas de próstata, pero puede pasar por alto las lesiones osteolíticas puras. La sensibilidad y especificidad de la gammagrafía ósea planar ha mejorado con la incorporación de la SPECT/TC. La PET/TC ^{con 18F-NaF}es una modalidad prometedora que se cree más sensible que la gammagrafía ósea, pero aún no está ampliamente disponible. La PET/TC ^{con 18F-FDG}es una modalidad valiosa en la estadificación primaria de numerosos cánceres ávidos de FDG, como el cáncer de pulmón y el cáncer de mama avanzado, y permite la detección precoz de metástasis óseas y otras metástasis a distancia. La PET/TC ^{con 18F-FDG}no se recomienda en la estadificación rutinaria en pacientes de próstata y CCR, ya que estos tumores no suelen ser ávidos de FDG. Por último, algunos radiotrazadores específicos pueden detectar metástasis óseas de determinados tumores. La gammagrafía con 131I, por ejemplo, puede detectar las metástasis óseas ávidas de yodo del DTC.

Referencias:

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InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2016; 4(6): 6-9