Entre el 10 y el 15% de la población padece somnolencia diurna. Las causas son la privación de sueño inducida socialmente, el trabajo por turnos o enfermedades como el síndrome de apnea del sueño, la narcolepsia y otras hipersomnias, el síndrome de las piernas inquietas, las parasomnias, los insomnios con somnolencia diurna secundaria o la medicación. La somnolencia al volante (falta de atención, “visión de túnel” y tiempo de reacción prolongado) siempre precede al sueño y puede ser la causa del 10-30% de todos los accidentes de tráfico. Las contramedidas eficaces son parar, tomar café y dormir turbo. Todos los conductores profesionales con somnolencia diurna y todos los conductores que ya hayan tenido un accidente deben ser remitidos a un centro de medicina del sueño. En el caso de pacientes incomprensivos, el médico en Suiza tiene el derecho, pero no la obligación, de denunciarlos a las autoridades.
En los países industrializados, entre el 10 y el 15% de la población padece somnolencia diurna [1]. Los signos típicos de la somnolencia son bostezos frecuentes, visión borrosa/doble, ganas irresistibles de cerrar los ojos, problemas de concentración y disminución de la actividad (por ejemplo, olvidarse de mirar por el retrovisor). Estas señales de advertencia siempre preceden a quedarse dormido al volante [2–4]. Así, el 50% de los conductores encuestados afirma haber conducido con somnolencia en el último año, el 30% ha tenido casi accidentes relacionados con la somnolencia y el 20% incluso se ha quedado dormido mientras conducía [1]. Además, los conductores no suelen ser conscientes de que las contramedidas como escuchar música a un volumen alto, abrir la ventanilla, fumar o mascar chicle sólo funcionan durante 15-20 minutos y, por tanto, son insuficientes para evitar quedarse dormido [5]. La única medida eficaz es parar inmediatamente. A continuación, primero debe tomarse un café y después dormir durante 15 minutos (turbo sueño, Fig. 1) [1].
En consecuencia, se sospecha que la somnolencia es la causa de entre el 10% y el 30% de todos los accidentes automovilísticos, aunque en Suiza, al igual que en otros países, sólo se menciona en los informes de accidentes con un porcentaje del 1,5% [1]. Lo más probable es que esta discrepancia se deba a que, por un lado, los conductores ya no recuerdan la somnolencia anterior [1] o la niegan y, por otro, la policía de tráfico encuentra otro motivo, como conducir bajo los efectos del alcohol. La mayoría de los accidentes en los que está implicada la somnolencia van acompañados de graves consecuencias.
Causas de la somnolencia
Los pacientes con síndrome de apnea del sueño, narcolepsia, síndrome de las piernas inquietas o insomnio con somnolencia diurna secundaria, así como los pacientes que tienen que tomar somníferos o medicación sedante, corren especial riesgo de sufrir un aumento de la somnolencia.
En las personas sanas, la privación de sueño inducida social o laboralmente o un ritmo sueño-vigilia desfavorable (por ejemplo, el trabajo por turnos) suele provocar somnolencia diurna. Curiosamente, 24 horas de privación de sueño o siete días de restricción del sueño a cuatro horas por noche reducen el rendimiento lo mismo que un nivel de alcohol en sangre del 1‰ (Fig. 2) [6]. Conducir de noche, a primera hora de la tarde y los fines de semana, así como conducir durante largos periodos sin un descanso adecuado puede suponer un riesgo adicional y, por lo tanto, debe evitarse [1].
Métodos de diagnóstico
El historial médico ayuda significativamente a acotar las diversas causas de la somnolencia diurna. La somnolencia diurna subjetiva puede cuantificarse con la Escala de somnolencia de Epworth (Tab. 1) [7]. Un valor >10 se considera anormal. La puntuación se correlaciona con la frecuencia de los accidentes de tráfico sufridos [1]. En el caso de los conductores profesionales y también en el de los pacientes en los que la somnolencia suele desarrollarse gradualmente a lo largo de los años, se suele dar un valor demasiado bajo. Por ello, el historial médico de los demás es muy importante en este caso [1]. Los conductores poco razonables, los conductores profesionales y los automovilistas que ya han sufrido un accidente debido al microsueño deben ser remitidos a un centro del sueño. La capacidad de permanecer despierto puede objetivarse y cuantificarse con una prueba de vigilia múltiple (MWT) o un simulador de conducción (fig. 3) [1].
Si existen indicios de que el síndrome de apnea del sueño, el síndrome de las piernas inquietas, la narcolepsia o las parasomnias son la causa de la somnolencia diurna, esto puede confirmarse mediante un examen del sueño, una polisomnografía en vídeo (fig. 4). Una prueba posterior de latencia múltiple del sueño (MSLT) puede proporcionar pistas sobre la presencia de narcolepsia o hipersomnia idiopática y distingue una mayor tendencia a quedarse dormido de la somnolencia diurna o la falta de energía, que es común en los pacientes psiquiátricos [1]. Deben excluirse el hipotiroidismo, la anemia, los trastornos metabólicos, las alteraciones electrolíticas y las enfermedades inflamatorias.
El síndrome de apnea del sueño
El síndrome de apnea obstructiva del sueño es una enfermedad frecuente y afecta al 5-19% de todos los adultos. Es más frecuente en personas con sobrepeso y en hombres. Los pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño no tratada tienen un mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. La somnolencia diurna puede adquirir proporciones considerables. Las siguientes preguntas han demostrado ser útiles para el cribado de la apnea del sueño [1]:
- ¿Ronca tan fuerte que molesta a los demás?
- ¿Se producen pausas respiratorias durante el sueño?
- ¿Empeora el ronquido/la respiración en posición supina?
- ¿Es peor roncar/respirar después de beber alcohol?
- ¿Tiene sobrepeso?
Para el síndrome de apnea obstructiva del sueño, se recomienda a los pacientes una terapia de CPAP (presión positiva continua en las vías respiratorias) durante la noche. Con la terapia CPAP, se genera una ligera presión positiva mediante un suministro continuo de aire a las vías respiratorias, que contrarresta el colapso respiratorio (Fig. 5) . La mayoría de los usuarios informan de una mejor calidad del sueño, mayor concentración y menos somnolencia diurna. El riesgo de accidentes puede reducirse significativamente o incluso normalizarse [1]. En el caso de conductores profesionales en tratamiento con CPAP o si ya se han producido episodios de microsueño, siempre es aconsejable objetivar la somnolencia diurna mediante MWT.
SPI, insomnio, epilepsias nocturnas o parasomnias
El síndrome de las piernas inquietas (SPI) se caracteriza por sensaciones desagradables en las extremidades acompañadas de inquietud motora. Esto ocurre principalmente por la noche y provoca dificultades para conciliar el sueño y permanecer dormido. La frecuente aparición de movimientos periódicos de las extremidades, que provocan reacciones de despertar durante el sueño, detectados en la videopolisomnografía, apoya el diagnóstico. Además de medidas como el ejercicio y las duchas de agua fría y caliente, pueden utilizarse agonistas de la dopamina o ligandos del canal de calcio alfa-2-delta.
El insomnio suele provocar somnolencia diurna o falta de energía y rara vez somnolencia diurna [1]. Los pacientes con insomnio son más comparables a las personas tras un consumo excesivo de café. A menudo existe una depresión subyacente o un trastorno de ansiedad. También es frecuente el insomnio psicofisiológico, un “insomnio aprendido”. Para mayor claridad, se recomienda realizar una medición del movimiento en la muñeca (actigrafía) a lo largo de 7-14 días. Se registra el ritmo sueño-vigilia. En raras ocasiones, los ataques epilépticos o las parasomnias como el sonambulismo pueden provocar somnolencia diurna.
Narcolepsia y otras hipersomnias
La hipersomnia se define por una somnolencia diurna excesiva, manifestada por un sueño nocturno prolongado o ataques de sueño durante el día. Tras la exclusión de causas sociales o internas y la videopolisomnografía discreta, queda un grupo de hipersomnias primarias, por ejemplo, la narcolepsia [1]. Se caracteriza por ataques irresistibles de insomnio, somnolencia diurna, alteraciones del sueño y cataplexias, que – desencadenadas por emociones fuertes – pueden provocar una pérdida de tensión muscular. Además, la “hipersomnia no orgánica” se encuentra a menudo en la depresión o los trastornos de ansiedad [1]. Para diagnosticar estos cuadros clínicos poco frecuentes y normalmente complejos, se recomienda una evaluación detallada de medicina del sueño en un centro.
Drogas y medicamentos
Desgraciadamente, según las estadísticas suizas, una de cada cuatro personas ha conducido un coche al menos una vez en el último año tras haber bebido al menos dos vasos de alcohol una o dos horas antes. En el 10% de todos los accidentes de tráfico graves se sospecha que el consumo excesivo de alcohol es el desencadenante [1]. Incluso niveles bajos de alcohol en sangre, especialmente en combinación con la privación del sueño y la conducción nocturna, pueden provocar un deterioro significativo de la capacidad de concentración [8]. Además de los medicamentos para dormir y los sedantes, los β-bloqueantes, los antihistamínicos, los antidepresivos, los antiepilépticos, los opiáceos y muchos otros medicamentos también provocan un aumento de la somnolencia diurna.
Medidas
Además de la aclaración y la terapia, el médico tratante está obligado a educar cuidadosamente al paciente con somnolencia diurna. Por razones legales, esto debe registrarse en la historia clínica con ocasión de la primera consulta [1]. La responsabilidad principal de la conducción segura de un vehículo de motor recae en el conductor. Si detecta somnolencia, abandone el carril inmediatamente. Si esta responsabilidad puede otorgarse a un paciente debe decidirse clínicamente.
Conducir un vehículo de motor en estado de somnolencia es un acto negligente y se interpreta como una infracción de tráfico grave. Un accidente provocado por quedarse dormido al volante debe considerarse análogo a un accidente bajo los efectos del alcohol y, además de una multa, puede dar lugar a la retirada del permiso de conducir o a reclamaciones de indemnización por parte de las compañías de seguros. Un paciente somnoliento debe abstenerse de conducir hasta que se haya aclarado la causa y se haya tratado con éxito [9]. En el caso de pacientes poco razonables, el médico en Suiza tiene la posibilidad, aunque no la obligación, de denunciar a dicho conductor ante la autoridad competente (Ley de Tráfico [SVG] Art. 14) [1].
Es lamentable que no existan directrices para que los agentes de policía y los médicos evalúen la aptitud para conducir en caso de somnolencia diurna. Para los médicos, a falta de pruebas científicas, existen al menos “recomendaciones para la evaluación de la aptitud para conducir en caso de somnolencia diurna” [10]. La policía de tráfico necesita estar mejor formada para identificar correctamente la somnolencia como causa de un accidente. Sería deseable un mejor intercambio de información y una estrecha cooperación entre la policía, las autoridades y los médicos.
Literatura:
- Mathis J, Schreier D: Somnolencia diurna y comportamiento al volante. Therapeutische Umschau 2014; 71: 679-686.
- Schreier DR, Roth C, Mathis J: La percepción subjetiva de la somnolencia en un simulador de conducción es diferente a la del Test de Mantenimiento de la Vigilia. Medicina del sueño 2015; 16: 994-998.
- Horne J, Reyner L: Accidentes de tráfico relacionados con el sueño: una revisión. Medicina ocupacional y medioambiental 1999; 56: 289-294.
- Reyner LA, Horne JA: Quedarse dormido al volante: ¿son conscientes los conductores de la somnolencia previa? Revista internacional de medicina legal 1998; 111: 120-123.
- Schwarz JF, et al.: Contramedidas en el coche: ventana abierta y música revisitadas en la carretera real: populares pero poco eficaces contra la somnolencia del conductor. Revista de investigación del sueño 2012; 21: 595-599.
- Dawson D, Reid K: Fatiga, alcohol y deterioro del rendimiento. Naturaleza 1997; 388: 235.
- Johns MW: Un nuevo método para medir la somnolencia diurna: la escala de somnolencia de Epworth. Sueño 1991; 14: 540-545.
- Gengo FM, et al: La farmacodinámica del etanol: efectos sobre el rendimiento y el juicio. Revista de farmacología clínica 1990; 30: 748-754.
- Pakola SJ, Dinges DF, Pack AI: Revisión de las normativas y directrices para conductores comerciales y no comerciales con apnea del sueño y narcolepsia. Sueño 1995; 18: 787-796.
- Mathis J, Kehrer P, Wirtz G: Aptitud para conducir en estado de somnolencia: recomendaciones para los médicos en la atención a pacientes con somnolencia aumentada. Foro Med Suiza 2007: 328-332.
- Reyner LA, Horne JA: Supresión de la somnolencia en conductores: combinación de cafeína con una siesta corta. Psicofisiología 1997 nov; 34(6): 721-725.
- Bloch KE, et al: Versión alemana de la escala de somnolencia de Epworth. Respiración 1999; 66(5): 440-447.
PRÁCTICA GP 2016; 11(1): 12-16
