Particularidades en el cuidado de pacientes pediátricos

Las heridas complejas en niños plantean retos especiales. Ejemplos de heridas complejas son: lesiones térmicas a gran escala, heridas resp. Trastornos de cicatrización de heridas en niños con inmunidad reducida, heridas en niños con quimioterapia y/o radioterapia intensivas, heridas en bebés prematuros nacidos antes de las 32 semanas de gestación y úlceras por presión de categoría tres y cuatro.

Los pacientes pediátricos abarcan una amplia gama de edades, desde los recién nacidos (incluidos los bebés prematuros) hasta los jóvenes adolescentes de entre 16 y 18 años. Básicamente, los niños son una población muy sana que suele sufrir heridas en el contexto de lesiones menores como abrasiones o heridas superficiales, que sufren en la vida cotidiana  o en el juego. Estas heridas suelen curarse de forma primaria y sin problemas sin cuidados especiales y específicos.

Un pequeño porcentaje de niños presenta también heridas complejas que requieren cuidados interprofesionales y específicos. Algunos ejemplos de este tipo de heridas complejas en pacientes pediátricos son, entre otros, las lesiones, heridas o lesiones térmicas profundas o extensas. Trastornos de cicatrización de heridas en niños con inmunidad reducida, heridas en niños sometidos a quimioterapia intensiva y/o radioterapia, heridas en bebés prematuros nacidos antes de las 32 semanas de gestación (SSW) y úlceras por presión de categoría tres y cuatro. Hasta la fecha, se han generado pocas pruebas basadas en la investigación sobre el cuidado más eficaz de las heridas en niños, aunque las exigencias del tratamiento de heridas complejas en pacientes pediátricos son cada vez mayores [1,2].

No sólo después del nacimiento, sino también en la adolescencia, se producen cambios significativos en la piel debido a los cambios hormonales del organismo. Debido al crecimiento del niño y a la estructura cambiante de la piel descrita anteriormente, especialmente en la infancia y la adolescencia, el cuidado y el tratamiento de las heridas deben adaptarse siempre en función de la edad, la piel y las condiciones de las partes del cuerpo afectadas. Especialmente en lactantes y niños pequeños, las intervenciones apropiadas para el cuidado de las heridas deben adaptarse a esta estructura cutánea alterada para evitar una mayor traumatización de la piel, por ejemplo al retirar los esparadrapos [3].

Teniendo en cuenta las estructuras de la piel del niño, los siguientes aspectos son de vital importancia para la cicatrización de las heridas en los niños:

• La piel del prematuro/recién nacido y del lactante en el primer año de vida es un 60% más fina que la de los pacientes adultos y, por tanto, es susceptible de sufrir lesiones por apósitos, adherencias a la herida y a los bordes de la herida, y desgarros cutáneos.
• La regeneración de la piel, especialmente en la fase de granulación, es significativamente más rápida en los niños que en los adultos (mayor número de fibroblastos, la producción de colágeno y elastina es mayor en los niños).
• Las cicatrices crecen potencialmente más despacio que la piel circundante no cicatrizada y pueden causar limitaciones funcionales al cabo de poco tiempo. Esto se ve favorecido por el crecimiento fisiológico simultáneo del niño.
• Los criterios para clasificar las heridas crónicas de los pacientes adultos no pueden trasladarse a los niños.

Para favorecer de forma ideal la cicatrización primaria de las heridas en los niños, éstas necesitan protección frente a la fricción mecánica para que no se altere su regeneración. Dependiendo de la localización, la edad del niño y el tamaño de la herida, el apósito dejará de ser necesario al cabo de unas 48 horas. Normalmente no es necesario desinfectar la herida porque el tejido ya está cerrado durante la primera inspección de la herida.

Aclaración interprofesional de los objetivos asistenciales

Si los niños tienen heridas complejas, es decir, heridas que afectan a varias capas de tejido, son extensas o no cicatrizan espontáneamente, a menudo son necesarias intervenciones quirúrgicas complejas. En este contexto, es importante definir interprofesionalmente el objetivo de la correspondiente intervención sobre la herida y determinar conjuntamente el procedimiento adecuado. Todos los profesionales implicados en el cuidado y la gestión de las heridas de un paciente pediátrico deberían definir juntos, antes de la intervención, los objetivos del tratamiento de seguimiento. Esto contribuye significativamente al éxito de toda la operación o tratamiento. En la elección de la terapia debe incluirse siempre no sólo la situación actual de la herida, sino también el resultado tanto funcional como estético con respecto al crecimiento posterior del niño. Por ejemplo, los pacientes pediátricos con una úlcera por presión de categoría cuatro en la región sacra necesitarán más solapas para cubrir el defecto a lo largo de su vida. Esto significa que la planificación de la primera operación para cubrir el defecto debe tener ya en cuenta la incisión de cualquier operación posterior para no complicar las opciones de futuro [4].

La cooperación intensiva con los padres y las familias ha sido durante mucho tiempo un componente de los cuidados de enfermería e interprofesionales en pediatría. Los padres de niños con lesiones graves en la piel suelen formar parte de la escena del accidente o presenciarlo de primera mano. Debido al sentimiento de impotencia, por no haber podido proteger al niño, se ven agobiadas por sentimientos muy fuertes de culpabilidad, lo que influye notablemente en su bienestar. A la hora de elegir los cuidados correctos y específicos para las heridas de un niño, también es importante afrontar los retos adicionales de la familia con la profesionalidad adecuada. El dolor y el miedo del niño enfermo suelen influirse y condicionarse mutuamente y, por lo general, no pueden distinguirse con claridad el uno del otro en la vida cotidiana. Hoy en día se sabe que tanto los padres como los hijos sufren cada vez más trastornos de estrés postraumático tras acontecimientos graves y drásticos. Para los niños, a menudo son cosas bastante banales como la restringida libertad de movimientos y la limitada actividad provocada por el vendaje de una herida las que resultan difíciles de soportar. Por lo tanto, es esencial utilizar apósitos en pediatría que sean fáciles de aplicar, permitan intervalos largos entre los cambios de apósito, no se adhieran a la herida y permitan cambios de apósito atraumáticos en cualquier momento. Resulta que los requisitos de un apósito adecuado para heridas infantiles deben ser ante todo una cosa: flexible en su uso (véase el recuadro) [4]. Todos estos aspectos repercuten en el cuidado óptimo y funcional de las heridas en niños con heridas complejas y deben tenerse en cuenta por igual a la hora de establecer objetivos de atención interprofesional.

Aunque hay que prestar atención a los ingredientes de un aliño, no se han probado para todas las edades en niños y suelen faltar evaluaciones. Del mismo modo, se desconocen los efectos a largo plazo de los apósitos que contienen plata en los bebés prematuros y recién nacidos y en los niños pequeños, así como los efectos del calcio en los productos de alginato en este grupo de edad. Existen varias directrices sobre el tratamiento de heridas en pacientes adultos, generales sobre heridas crónicas y generales, pero también específicas sobre heridas como las úlceras por presión [5,6]. Por lo que sabe la autora, aún no existe ninguna directriz actual sobre el cuidado de heridas que se adapte a las necesidades de los niños de distintas edades [7,8].

A la hora de elegir desinfectantes y soluciones para la irrigación de heridas, debe prestarse siempre atención a la toxicidad de los posibles ingredientes y conservantes [9]. Si, además, se utilizan apósitos oclusivos o semioclusivos tras la aplicación de dichos productos, el efecto problemático se multiplica varias veces, especialmente en bebés y niños pequeños.

Recomendaciones para el tratamiento clínico de las heridas en niños

Una terapia del dolor adaptada y suficiente en torno al cambio de vendajes es obligatoria para contrarrestar la retraumatización del niño y de toda su familia. Además, es indispensable preparar al niño afectado para un próximo cambio de apósito con la participación de su familia y de forma adecuada a su edad, así como implicar al niño durante la intervención [1]. Tiene sentido explicar cada paso al niño y luego llevarlos a cabo lentamente. Del mismo modo, los osos de peluche y las muñecas pueden ser distracciones bienvenidas, que como pacientes primerizos también necesitan experimentar un cambio de vendajes.

La herida debe limpiarse inicialmente tras retirar el apósito o antes del primer tratamiento; para ello son adecuadas las toallitas de limpieza de heridas listas para usar, estériles y prehumedecidas. La necesidad de desinfección se deriva de la causa de la herida, la contaminación potencial en el contexto del objetivo y debe llevarse a cabo con desinfectantes que sean lo menos tóxicos posible. La elección del apósito se realiza en función del objetivo definido para el cuidado tópico de una herida. Las características de cada grupo de edad, la estructura de la piel y la necesidad de los niños de un mínimo de manipulación guían la elección del apósito ideal. En el caso de heridas complejas o que no cicatrizan en niños, resulta útil la colaboración interprofesional con profesionales sanitarios especializados en el cuidado de heridas en niños.

Mensajes para llevarse a casa

• Las heridas de cicatrización primaria deben protegerse de la fricción mecánica para maximizar el potencial de regeneración celular rápida en la infancia.
• Los apósitos para heridas deben adaptarse a la estructura cutánea del niño afectado.
• En las heridas complejas, la colaboración interprofesional temprana es un factor clave para el éxito.
• Es esencial un buen tratamiento del dolor desde los primeros cuidados de la herida.

Literatura:

1. Bahasterani MM: Una visión general de los conocimientos y consideraciones sobre el cuidado de heridas neonatales y pediátricas. Tratamiento de heridas de ostomía 2017; 53(6): 34-55.
2. ISPeW: www.ispew.org (recuperado el 12.12.2017)
3. Blume-Peytavi U, et al: Prácticas de cuidado de la piel en recién nacidos y lactantes: revisión de las pruebas clínicas de las mejores prácticas. Dermatología pediátrica 2012; 29(1): 1-14.
4. Neuhaus K, Klar A, Schlüer AB, Schiestl C: Curación y tratamiento de heridas en:  Schiestl C; Stark BG (eds): Cirugía plástica en niños y adolescentes. Springer, Berlín, Heidelberg, 2017; 127-147.
5. Fan K, et al: Estado actual de los productos tópicos para la cicatrización de heridas. Cirugía Plástica Reconstructiva 2011; 127 (Supl): 44S-59S.
6. Warriner III RA, Carter MJ: El estado actual de los protocolos basados en pruebas en el cuidado de heridas. Cirugía plástica y reconstructiva 2011; (127): 144S-153S.
7. Bahasterani MM, et al: Terapia V.A.C. en el tratamiento de heridas pediátricas: revisión clínica y experiencia. Revista internacional sobre heridas 2009: 6(1): 1-26.
8. Butler CT: Cuidados pediátricos de la piel: directrices para su evaluación, prevención y tratamiento. Enfermería Dermatológica 2009; 19(5): 471-486.
9. Danby SG, et al: Dermatología neonatal e infantil,^3ª edición, Elsevier Saunders, 2015.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2018; 28(1): 15-18