Hace un buen año, una declaración de consenso de dos sociedades europeas sacudió la posición de la medición de lípidos en ayunas. Las preocupaciones sobre la determinación de lípidos en el estado no sobrio parecen en gran medida infundadas.
La declaración de consenso de dos sociedades europeas (EAS/EFLM) [1] ha sacudido el “santo grial” de la medición de lípidos en ayunas. Afirmación básica: Las preocupaciones sobre la determinación de lípidos en el estado sin ayuno son en gran medida infundadas. Según los autores, los datos de recientes estudios de registro y de cohortes muestran que la ingesta dietética previa sólo tiene un pequeño efecto sobre el perfil lipídico y no suele ser clínicamente significativa. Esto también podría demostrarse para las mediciones en ayunas y sin ayunas en los mismos pacientes. Además, los niveles de lípidos no en ayunas parecen reflejar el riesgo cardiovascular igual de bien o incluso mejor: Un análisis prospectivo del Women’s Health Study con una mediana de seguimiento de más de once años muestra que los niveles de triglicéridos tienen la asociación más fuerte con los eventos cardiovasculares de dos a cuatro horas postprandiales, mientras que la asociación se vuelve progresivamente más débil con una abstinencia alimentaria más prolongada [2].
Es probable que tanto los pacientes como los médicos estén satisfechos con las nuevas recomendaciones, ya que facilitan considerablemente la medición. “Especialmente para determinados grupos de personas, mantenerse sobrio puede ser una carga”, afirma el Dr. Arnold von Eckardstein, del Hospital Universitario de Zúrich. “Estoy pensando en los diabéticos, por ejemplo”. La medición de lípidos no tiene que realizarse necesariamente por la mañana y, sobre todo, no en una cita separada y próxima, lo que ahorra tiempo (también para la toma de decisiones médicas) y mejora el cumplimiento por parte del paciente.
Así pues, aunque la medición de lípidos en ayunas ya no está indicada para la gran mayoría de los pacientes (consulte 1), no puede descartarse por completo. Si nos atenemos al documento, los dos métodos de medición se complementan en lugar de excluirse mutuamente. Por ejemplo, una abstinencia de ayuno está definitivamente justificada en caso de:
- niveles de triglicéridos sin ayuno >5 mmol/l (440 mg/dl)
- Hipertrigliceridemia conocida con posterior derivación a una clínica de lípidos.
- Recuperación tras una pancreatitis inducida por hipertrigliceridemia
- Terapia planificada con fármacos que podrían desencadenar una hipertrigliceridemia grave.
- otros análisis de sangre que deban realizarse en ayunas, por ejemplo la determinación de la glucemia en ayunas.
Valores límite
El consenso EAS/EFLM también recomienda utilizar los valores objetivo de las directrices actuales en lugar de los valores de referencia de laboratorio tradicionales, es decir, para los perfiles sin ayuno, los siguientes límites se consideran anormalmente altos:
- Triglicéridos: ≥2 mmol/l
- Colesterol total: ≥5 mmol/l
- Colesterol HDL: ≤1 mmol/l
- Colesterol LDL: ≥3 mmol/l
- Colesterol no HDL: ≥3,9 mmol/l
En comparación con el valor en ayunas, el valor umbral para los triglicéridos se ha elevado en 0,3 mmol/l (basándose en la desviación media de los estudios con valores sin ayuno).
Según el documento, la derivación a un especialista es necesaria para lecturas extremas, por ejemplo, triglicéridos ≥10 mmol/l, LDL-C ≥13 mmol/l o Lp(a) ≥150 mg/dl.
Panorama general 2 vuelve a resumir las conclusiones más importantes del consenso.
Utilización de diferentes parámetros lipídicos
Dependiendo de la finalidad (cribado, diagnóstico, seguimiento del riesgo, objetivos del tratamiento), los distintos parámetros lipídicos son adecuados de forma diferente [3].
Si se quiere evaluar el riesgo cardiovascular general, se recomienda principalmente el colesterol LDL. Asimismo, debe utilizarse el colesterol total y el colesterol HDL (“muy recomendado”), así como los triglicéridos y el colesterol no HDL (“recomendado”). No se recomienda el cociente TC/HDL-C. Merece la pena considerar la ApoB. Un análisis
de lipoproteína(a) puede ser útil en grupos de riesgo.
El colesterol total es insuficiente para el diagnóstico y la estratificación. Aquí también se recomienda principalmente el LDL-C, junto con el HDL-C, los triglicéridos y el no-HDL-C (“recomendado”). También puede considerarse la ApoB y, en los grupos de riesgo, la lipoproteína(a).
Por último, sólo el LDL-C es realmente necesario para el seguimiento de la terapia o para los objetivos del tratamiento. Si no se dispone de él, el colesterol total también puede servir como parámetro lipídico sustitutivo. No se recomiendan el HDL-C ni el cociente TC/HDL-C o ApoB/ApoA-I. Pueden considerarse el C no-HDL y la ApoB, así como los triglicéridos en caso de hipertrigliceridemia (HTG, Tab. 1).
Hipertrigliceridemia
“En caso de hipertrigliceridemia, deben considerarse en primer lugar las causas secundarias”, afirma el Dr. Nicolas Rodondi, del Inselspital de Berna. ” Entre ellos se encuentran el consumo de alcohol, la diabetes, la obesidad y la insuficiencia renal crónica. Con respecto a la medicación, compruebe, por ejemplo, estrógenos, tiazidas, betabloqueantes o corticosteroides”.
La hipertrigliceridemia es responsable de aproximadamente una décima parte de todos los casos de pancreatitis aguda; el alcohol y la enfermedad de cálculos biliares son factores desencadenantes mucho más importantes, que representan más del 80%. La confusión etiológica puede deberse a la presencia simultánea de dos factores predisponentes en el mismo individuo. No existen límites específicos de triglicéridos en este contexto; en general, las concentraciones de al menos 10 mmol/l se asocian a un mayor riesgo (arbitrario). Sin embargo, sólo una quinta parte de las personas con estos valores desarrollan pancreatitis. Además, esto también puede ocurrir cuando los valores son más bajos (por debajo de 5-10 mmol/l), como demostró un estudio reciente [4].
Tampoco hay que olvidar el riesgo cardiovascular que puede conllevar la hipertrigliceridemia (sobre todo en las mujeres) [5]. Como ya se ha mencionado, el perfil lipídico en ayunas parece reflejar mejor el riesgo cardiovascular en este sentido que el perfil en ayunas [2]. Las directrices ESC/EAS reconocen la hipertrigliceridemia como un importante factor de riesgo independiente (aunque la asociación es más débil que en el caso de la hipercolesterolemia). El riesgo está especialmente asociado a la hipertrigliceridemia moderada, incluso más que a las formas graves con más de 10 mmol/l. Desgraciadamente, la base de pruebas es insuficiente para derivar valores objetivo concretos de triglicéridos.
En términos de gestión, la atención se centra en los enfoques no farmacológicos, incluidos los clásicos:
- Reducción del consumo de alcohol
- Recomendaciones dietéticas
- Actividad física diaria
- Reducción de peso o al menos estabilización.
En niveles inferiores a 5,5 mmol/l, la eficacia de las intervenciones farmacológicas sobre los eventos cardiovasculares no está clara. A niveles más elevados, para prevenir la pancreatitis aguda se utilizan las medidas anteriores (de forma aguda también dieta baja en grasas con no más del 15% de las calorías totales) y fibratos, si es necesario. Debe excluirse la dislipidemia familiar.
Fuente: Conferencia anual SGK/SGHC, 7-9 de junio de 2017, Baden
Literatura:
- Nordestgaard BG, et al.: El ayuno no es necesario de forma rutinaria para la determinación de un perfil lipídico: implicaciones clínicas y de laboratorio, incluido el marcado en los puntos de corte de concentración deseables – una declaración de consenso conjunta de la Sociedad Europea de Aterosclerosis y la Federación Europea de Química Clínica y Medicina de Laboratorio. Eur Heart J 2016; 37(25): 1944-1958.
- Bansal S, et al.: Triglicéridos en ayunas comparados con triglicéridos sin ayunar y riesgo de eventos cardiovasculares en mujeres. JAMA 2007; 298(3): 309-316.
- Catapano AL, et al: 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37(39): 2999-3058.
- Pedersen SB, Langsted A, Nordestgaard BG: Hipertrigliceridemia de leve a moderada sin ayuno y riesgo de pancreatitis aguda. JAMA Intern Med 2016; 176(12): 1834-1842.
- Nordestgaard BG, et al: Triglicéridos no desayunados y riesgo de infarto de miocardio, cardiopatía isquémica y muerte en hombres y mujeres. JAMA 2007; 298(3): 299-308.
PRÁCTICA GP 2017; 12(7): 30-32
CARDIOVASC 2017; 16(4): 38-40
