En los casos graves resistentes al tratamiento, se dispone de un representante biológico de una nueva clase de sustancias. Varias evaluaciones de diferentes formas de terapia llegaron a resultados apasionantes. Un estudio realizó la primera comparación directa de biológicos de primera línea.
Es importante conocer la osteomielitis bacteriana en la infancia: Suele tratarse de una metástasis hematógena. La osteomielitis asociada al exterior, postoperatoria y postraumática, que es más frecuente en los adultos, sólo desempeña un papel subordinado, dejó claro el Dr. Jakob Armann al principio de su conferencia con respecto a las diferencias entre los niños y los pacientes adultos. Sin embargo, según el colega del Departamento de Inmunología Pediátrica de la Clínica y Policlínica de Pediatría y Medicina del Adolescente del Hospital Universitario Carl Gustav Carus de Dresde, hay que pensar en la osteomielitis vertebral y la espondilodiscitis, que pueden aparecer a cualquier edad y cuyos síntomas suelen ser muy poco claros. Con dolor de espalda y fiebre, al menos hay que tener en cuenta que también puede tratarse de una espondilodiscitis bacteriana. Las formas específicas de osteomielitis o espondilitis (causadas por M. tuberculosis) también deben considerarse subordinadas, pero deben tenerse en cuenta, por ejemplo, al viajar a países de alta prevalencia o al emigrar, incluso en niños. “Pero se trata de una forma posprimaria, así que en caso de duda, puede merecer la pena hacerse una radiografía para ver si hay algo antes de divagar demasiado”.
Diagnóstico
Los hemocultivos son un factor muy importante en el diagnóstico de la osteomielitis. En al menos el 30% de los casos, el patógeno puede confirmarse mediante un hemocultivo. Por lo tanto, también es esencial que se extraiga sangre antes de iniciar la terapia antibiótica. Con el hemocultivo, la regla básica es: mucho ayuda mucho. “Cuanta más sangre introduzca en los frascos de hemocultivo, mayor será la probabilidad de encontrar el patógeno. Pero el Dr. Armann advirtió: “Con las botellas de hemocultivos para niños, que suelen estar diseñadas para 3 ml, el llenado excesivo no tiene ningún efecto positivo. “Así que si tiene más sangre de la que cabe en los frascos de hemocultivos para niños, será mejor que se lleve un frasco para adultos”, aconseja el médico.
Se plantea entonces la cuestión del diagnóstico por imagen: en los casos de sospecha de artritis bacteriana, la ecografía es principalmente la herramienta de diagnóstico por imagen de elección y suele ser suficiente. La RM sólo debe utilizarse para la artritis si los hallazgos no son claros. Es diferente con la osteomielitis: aquí la resonancia magnética es definitivamente necesaria. En realidad, las radiografías sólo tienen valor en el diagnóstico diferencial de una fractura o en situaciones en las que, por ejemplo, no se dispone de una resonancia magnética antes de una operación.
Con respecto a una posible punción, el Dr. Armann nos recordó: “Puncionar siempre significa asegurar el patógeno. Por lo tanto, el infectólogo dice: Todo el mundo se pincha. Esto le proporciona el patógeno y le permite elegir la mejor terapia posible. “Por otro lado, tenemos que plantearnos pragmáticamente la pregunta: ¿Tenemos que pinchar cada hueso ahora?” El experto nos recordó el considerable esfuerzo que supone: es una intervención importante con mayores riesgos, la punción requiere anestesia, se necesita un cirujano ortopédico para ello, etc. Su recomendación, por tanto: “¡Siempre hay que pinchar las juntas! Es fácil de hacer, sólo necesita una breve sedación, incluso puede hacerlo en un paciente séptico en la UCI. Realmente no hay razones para no hacerlo. El hueso es un poco diferente. Si todo es relativamente típico -imagen de resonancia magnética típica, clínica típica-, en mi opinión se puede prescindir de él”. Las excepciones son las situaciones en las que el diagnóstico diferencial no está claro, el curso es extraño o el paciente tiene abscesos, en cuyo caso no se trata sólo de asegurar el patógeno, sino también de una medida terapéutica mediante cirugía.
Terapia
Desde el punto de vista infeccioso, el tipo de patógeno es siempre decisivo para la terapia. “En realidad, es relativamente sencillo”, dice el Dr. Armann: “Se trata de estafilococos en su mayor parte, sea cual sea el grupo de edad”. Y a partir de ahí también puede deducir rápidamente cuál es la mejor terapia para ella, a saber, la flucloxacilina o, alternativamente, la cefazolina en dosis adecuadas.
Si lo examina un poco más de cerca, no es sólo el estafilococo el que desempeña un papel. También se encuentra con frecuencia Kingella kingae, una bacteria gramnegativa en forma de bastón que causa una serie de infecciones que no deben subestimarse, especialmente en niños <3 años. Y en el caso de mordeduras de animales, se añaden los patógenos localizados en el espacio dentario del animal correspondiente (Tab. 1) . A este respecto, el Dr. Armann advirtió que los niños no siempre son capaces de nombrar claramente una mordedura. Tienen gatos o ratas de mascota, por ejemplo, y en el transcurso de acciones lúdicas, se produce una herida que ni siquiera se percibe como una mordedura. “Y ahí es donde llegamos al punto: si no tiene la clásica osteomielitis, si algo parece extraño en el curso, ¡entonces está indicada una punción!”.
Pero incluso sin conocer el patógeno, se puede derivar una terapia calculada: Así, en los niños >de 3 años, la flucloxacilina o la cefazolina están indicadas debido a la alta probabilidad de estafilococos. En los menores de 3 años en los que la Kingella kingae es motivo de preocupación, se pasa a la cefuroxima, ya que la Kingella kingae no es sensible a la flucloxacilina. Pero vigile la dosis, advirtió el experto. “En el tratamiento de las infecciones por estafilococos utilizamos una dosis elevada, porque necesitamos un nivel activo realmente bueno. En cuanto lleguemos a una zona en la que también nos encontremos con patógenos anaerobios, entonces recomendaríamos ampicilina/sulbactam como terapia primaria.”
Una vez identificado el agente patógeno, por supuesto, resulta fácil: con los estafilococos, se puede seguir con la flucloxacilina, mientras que el SARM no desempeña prácticamente ningún papel en el mundo germanoparlante en el sector pediátrico. Si se produce, es algo difícil de tratar. En este caso, el Dr. Armann aconseja buscar ayuda si no tiene experiencia en ello por sí mismo. “Con la vancomicina, hay que asegurarse de dar suficiente pero también de no causar ningún daño”. Para los estreptococos, la penicilina es el mejor fármaco y la penicilina suele funcionar también para la Kingella kingae, de lo contrario la cefuroxima es la alternativa.
En cuanto a la duración de la terapia, el pediatra explicó que él y sus colegas de Dresde tratan inicialmente a todos los pacientes por vía parenteral. En cuanto a la cuestión de cuándo cambiar, según él, han pasado bastantes cosas en los últimos 10-15 años. “Artritis/osteomielitis no complicada” es un término que no gusta a los cirujanos ortopédicos porque dicen que toda infección ósea y articular es complicada per se. Pero desde un punto de vista infectológico, hay osteomielitis que tienen un curso relativamente clásico, sin mayores complicaciones, en las que creemos que se puede pasar a una terapia antibiótica oral al cabo de sólo 96 horas, es decir, al cabo de cuatro días.” No obstante, deben cumplirse todos los criterios siguientes:
- mejora clínica
- al menos 24 horas afebril
- CrP <20 mg/l o ya se ha reducido en 2/3
- Posibilidad de medicación oral
- No osteomielitis vertebral/espondilodiscitis
Si los pacientes tienen osteomielitis/espondilodiscitis vertebral, por lo general recibirán un tratamiento más prolongado en Dresde, según el Dr. Armann, porque suelen ser propensos a las complicaciones “y no nos atrevemos a cambiarlos demasiado pronto”.
Cefadroxil como solución de compromiso
Pero si se cumplen todos estos puntos, ¿con qué se trata a los pacientes? El estafilococo como patógeno principal necesita un buen fármaco estafilocócico disponible por vía oral. El cefadroxil es la mejor opción en este caso. La clindamicina no está mal como alternativa, pero tiene el inconveniente de que las tasas de resistencia del S. aureus rondan el 20-30%, según cifras de Alemania. Si no se conoce el patógeno, el experto no recomienda la clindamicina, sino el cefadroxil. Para los estreptococos sensibles a la penicilina, está indicada la amoxicilina. “No tomaría penicilina V porque no tiene una buena biodisponibilidad. Es perfectamente adecuado para la faringitis estreptocócica, pero para una infección invasiva por estreptococos, no es mi primera opción”.
Si el agente patógeno sigue siendo desconocido, lo que también puede ocurrir, también se recomienda un tratamiento estafilocócico para los niños mayores de tres años, mientras que para los menores de tres años sin evidencia del agente patógeno se recomienda la cefuroxima, que es claramente inferior al cefadroxil en términos de biodisponibilidad, por lo que no es la primera elección para los niños mayores. Sin embargo, como no se puede excluir la Kingella kingae, se utiliza aquí como solución de compromiso. Y por último, pero no por ello menos importante: Si no se confirma la sospecha de infección, simplemente se puede interrumpir la terapia. “No existe una duración mínima de la terapia antibiótica inútil”.
La duración total de la terapia se diferencia de dos maneras: en primer lugar, entre artritis bacteriana y osteomielitis -la osteomielitis siempre se trata durante un poco más de tiempo- y, en segundo lugar, entre casos no complicados y casos complicados. (Tab. 2) “Si tiene artritis no complicada u osteomielitis, en realidad habrá terminado en 2-3 semanas, porque estas infecciones se pueden tratar bien y con seguridad”.
Fuente: 47º Congreso de la Sociedad Alemana de Reumatología, Dresde (D)
HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(10): 28-29 (publicado el 24.10.19, antes de impresión).
InFo DOLOR Y GERIATURA 2019, 1(1): 34-35
