Los primeros trasplantes de corazón se realizaron en el Inselspital de Berna hace ya unos 20 años. Junto con antiguos pacientes y colegas especialistas, el Prof. Dr. Paul Mohacsi, Jefe de la División de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante Cardíaco del Departamento Universitario de Cardiología, y el Prof. Dr. Thierry Carrel, Director y Médico Jefe del Departamento Universitario de Cirugía Cardiovascular de Berna, echaron la vista atrás para recordar éxitos y momentos conmovedores el sábado 22 de junio de 2013. Además, se mostraron las investigaciones actuales y las posibilidades futuras de los procedimientos de sustitución cardiaca.
Las conferencias especializadas fueron inauguradas por un pionero suizo de la cirugía cardiaca: el Prof. Marko Turina, MD, Director Emérito de la Clínica de Cirugía Cardiovascular de Zúrich. Presentó una visión general de la historia internacional y nacional de los trasplantes de corazón. Al primer intento de implantar un corazón de chimpancé en un paciente con cardiopatía le siguió el primer trasplante mundial de un corazón humano en Ciudad del Cabo en 1967. La operación sólo tuvo éxito a corto plazo: la paciente murió 18 días después del trasplante. Los suizos también lo practicaron a finales de los años sesenta. Los resultados fueron igualmente decepcionantes: como el primer paciente murió de una infección nosocomial en el hospital poco después del trasplante, el segundo fue enviado a casa antes de tiempo. Sin embargo, dos meses más tarde también murió, probablemente de rechazo. A escala internacional, la euforia se había apagado a principios de los años setenta debido a los malos resultados de los últimos años. No fue hasta la investigación de la biopsia endomiocárdica como diagnóstico del rechazo en 1973 y el descubrimiento de la ciclosporina como inmunosupresor en 1972 cuando la técnica del trasplante volvió a cobrar impulso. Las tasas de supervivencia mejoraron significativamente: una encuesta realizada en el Hospital Universitario de Zúrich muestra que cinco años después de la operación el 73% de los pacientes con trasplante de corazón siguen vivos, y otros cinco años más tarde el 62%. En la actualidad, sin embargo, el número de trasplantes de corazón está disminuyendo, subrayó el Prof. Turina, entre otras cosas porque Suiza cuenta cada vez con menos corazones de donantes.
Esta tendencia fue confirmada por el Prof. Friedrich Eckstein, MD, Jefe de Cirugía Cardíaca, y el PD Otmar Pfister, MD, Jefe del Departamento de Insuficiencia Cardíaca/Trasplantes, Basilea. El Hospital Universitario de Basilea interrumpió su programa de HTX en 2006. Así pues, tras una evaluación previa y una selección, los pacientes del noroeste de Suiza son remitidos al Inselspital para la implantación o el trasplante de corazón artificial propiamente dicho, donde tiene lugar el postoperatorio precoz en régimen de hospitalización y ambulatorio. Basilea volverá a hacerse cargo de los cuidados de seguimiento a largo plazo.
La escasez de donantes exige nuevas soluciones
PD El Dr. med. Giovanni Pedrazzini, del Cardiocentro Ticino, apuntaló su presentación sobre el sufrimiento de una joven paciente cardíaca con óleos que la propia mujer había pintado. Ella también tuvo que esperar mucho tiempo para encontrar un corazón adecuado. El Prof. Augusto Gallino, MD, jefe de la comisión científica de la Fundación Suiza del Corazón y antiguo jefe del departamento de cardiología del programa de trasplantes de corazón del Hospital Universitario de Zúrich, ve una posible solución al problema a medio plazo en la medicina regenerativa, como la que se está investigando en el Instituto del Corazón de Houston Texas. La idea básica: a la descelularización (extracción de las células del corazón del donante) le sigue la recelularización (implantación de células específicas del órgano del paciente en el andamio del órgano), que a su vez crea un nuevo andamio tisular con factores de crecimiento. Con este nuevo corazón, se eliminaría el problema del rechazo. Los experimentos con animales, especialmente en la regeneración del hígado, ya están relativamente avanzados. El transplante humano no es posible todavía en un futuro previsible.
El doctor Michele Martinelli, médico jefe del Departamento de Insuficiencia Cardíaca/Trasplante Cardíaco de Berna, se mostró más partidario de las posibilidades actuales. Para muchos pacientes con insuficiencia cardiaca grave, la bomba cardiaca (dispositivo de asistencia ventricular, DAV, como HeartMate II, HeartWare o el poco frecuente CircuLite) es una solución plausible: A diferencia del trasplante, la implantación puede planificarse. Sobre todo porque estos sistemas pueden seleccionarse individualmente de forma óptima y utilizarse a corto plazo en caso de emergencia (es decir, para los pacientes de la caja negra). “En última instancia, la elección de la prótesis cardiaca adecuada resulta del diálogo entre médico y paciente”, afirma el Dr. Martinelli.
Desafíos quirúrgicos
PD Dr. med. Lars Englberger, Médico Jefe de Cirugía Cardiaca, y Prof. Dr. med. Alexander Kadner, Médico Jefe de Cirugía de Defectos Cardiacos Congénitos, Berna, profundizaron en los retos quirúrgicos. El proceso de implantación propiamente dicho puede realizarse de forma biauricular o bicava, pero en cualquier caso la logística complica las circunstancias de la operación: “El corazón del donante tiene que llegar de la persona fallecida al candidato al trasplante lo más rápido e intacto posible. Dado que la muerte del donante nunca puede planificarse, todos los trasplantes siguen siendo por definición operaciones de urgencia. Además, muchos pacientes ya se han sometido a varias operaciones preliminares (por ejemplo, DAV), bien para entrar en primer lugar en la lista de espera (puente hasta la candidatura), bien para sobrevivir hasta el trasplante (puente hasta el trasplante)”, afirma el Dr. Englberger. Especialmente en los trasplantes cardíacos pediátricos, el problema de la escasez de donantes se multiplica, lo que lleva a una tasa internacional del 25% de niños con DAV como puente al trasplante, añadió el profesor Kadner.
Nuevas vías de investigación
La Dra. Sarah Longnus, jefa de grupo de la Clínica Universitaria de Cirugía Cardiovascular de Berna, fue la primera en exponer su visión de la investigación traslacional. Los estudios demuestran que la funcionalidad de los corazones de donantes, tras la muerte del donante, depende de tres factores.
- Una temperatura de 32 °C durante la isquemia conduce a una recuperación optimizada del producto de la tasa de presión (recuperación RPP).
- El “poscondicionamiento” (interrupciones breves durante el inicio de la reperfusión: dos veces 30 s cada reperfusión, 30 s isquemia) mejora la tolerancia del injerto.
- Ciertos predictores bioquímicos y funcionales predicen la función cardiaca posterior en el nuevo organismo.
La Dra. Johanna Sistonen, del Instituto de Química Clínica de la Universidad de Berna, representó el área de investigación de la farmacogenómica. La respuesta de un paciente al tratamiento inmunosupresor (por ejemplo, con tacrolimus) tras el trasplante podría depender, entre otras cosas, de marcadores genéticos (como una mutación en el gen CYP3A5). Los primeros resultados apuntan a ello.
El Prof. Paul Mohacsi, MD, Jefe de la División de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante Cardíaco de la Clínica Universitaria de Cardiología de Berna, confirmó la validez de la genómica también para el análisis del rechazo y el pronóstico.
El Prof. Dr med Roland Hetzer, Director de la Clínica de Cirugía Cardiaca, Torácica y Vascular del Centro del Corazón de Berlín, clausuró el programa de formación. Para el futuro, ve los sistemas de corazón artificial como una posibilidad convincente para suplir la escasez de donantes en pacientes crónicos de edad avanzada. El objetivo sería encontrar una alternativa al trasplante. Para la conservación de los corazones de los donantes, en cambio, son adecuados nuevos sistemas como el “Organ Care System” (OCS), que reduce el tiempo medio de isquemia de 376 min a 65 min.
Fuente: “20 años de trasplante cardíaco en Berna” Simposio de aniversario del Inselspital de Berna, 22 de junio de 2013
