Perspectivas para los pacientes con ERC

La enfermedad renal crónica (ERC) está asociada a una serie de complicaciones cardiovasculares. Debido a la elevada tasa de mortalidad atribuible a la enfermedad cardiovascular, la mayoría de los pacientes con ERC progresiva mueren antes de llegar a la insuficiencia renal. Qué hay que buscar en los pacientes con ERC con hipertensión resistente al tratamiento y qué opciones terapéuticas existen.

La hipertensión resistente se define como la presión arterial que permanece sin control a pesar del uso concomitante de ≥3 clases de medicación antihipertensiva o del tratamiento con ≥4 clases de medicación antihipertensiva independientemente de los niveles de presión arterial.

La Asociación Americana del Corazón (AHA) revisó la definición de hipertensión resistente en 2018 y añadió tres aspectos importantes a la definición:

Bei Patienten mit etablierten kardiovaskulären Erkrankungen oder solchen mit einem 10-Jahres-Risiko für atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen von mehr als >10% liegt die Blutdruckschwelle für die Kontrolle niedriger (unter <130/80 mmHg)
Zusätzlich zu Renin-Angiotensin-System (RAS)-Inhibitoren sollten bei der Behandlung dieser Patienten immer ein lang wirksamer Kalziumkanalblocker und ein Diuretikum eingesetzt werden.
Die pseudoresistente Hypertonie, die durch einen «Weisskitteleffekt» oder die Nichtanwendung von blutdrucksenkenden Medikamenten verursacht wird, sollte ausgeschlossen werden.

Para realizar el diagnóstico de hipertensión resistente deben cumplirse varios criterios, como explicó en una conferencia de revisión el Prof. Dr. Andrzej Więcek, del Departamento de Nefrología, Trasplantes y Medicina Interna de la Universidad Médica de Silesia, Katowice [1]: En primer lugar, los pacientes que toman 3 o más medicamentos para la hipertensión deben someterse a un cribado y debe confirmarse una medición precisa de la tensión arterial (normalmente mediante una medición ambulatoria de la tensión arterial durante 24 horas o una medición en casa). Después de eso, deben revisarse y discutirse con el paciente los hábitos de vida saludables y las restricciones de sodio, así como la adherencia a la medicación antihipertensiva, lo que puede resultar bastante difícil. Lo siguiente que debe hacer es dejar de tomar medicamentos u otras sustancias que aumenten la tensión arterial. Deben administrarse diuréticos que no se hayan utilizado antes. Por último, también deben descartarse las causas secundarias de la hipertensión.

Fisiopatología compleja

Un documento de revisión publicado recientemente por el Grupo de Trabajo Europeo de Medicina Renal y Cardiovascular de la Asociación Europea [2] muestra que la fisiopatología de la hipertensión arterial en pacientes con enfermedad renal crónica es muy compleja cuando disminuye la tasa global de filtración glomerular (TFG): Se produce una disminución de la natriuresis seguida de una expansión del líquido extracelular, que es uno de los factores más importantes de la patogénesis. El siguiente factor es la vasoconstricción causada por una mayor actividad del sistema nervioso simpático y una mayor actividad del sistema renina-angiotensina. Por último, la disfunción endotelial está causada principalmente por la reducción de la biodisponibilidad del óxido nítrico.

La prevalencia de la hipertensión resistente es de dos a tres veces mayor en los pacientes con ERC de moderada a avanzada que en la población sin ERC. Según el profesor Więcek, también es importante distinguir entre

una hipertensión aparentemente resistente al tratamiento y
hipertensión verdadera resistente al tratamiento (con medición adecuada de la presión arterial e información sobre el uso de medicación) diagnosticada cuando se excluye la hipertensión pseudorresistente.

Por primera vez, se ha realizado una revisión sistemática y un metaanálisis para estimar la prevalencia específica de la hipertensión resistente al tratamiento aparente, pseudorresistente y resistente al tratamiento real entre los pacientes con hipertensión tratados en todo el mundo. Además, se determinó la prevalencia de hipertensión aparente en pacientes con ERC [3]. Para este análisis, se utilizó la presión arterial no controlada con un valor de ≥140/90 mmHg. Se incluyeron 91 estudios publicados entre 1991 y 2017 que incluían datos de una muestra conjunta de 3 207 911 pacientes con hipertensión que tomaban medicación antihipertensiva en todo el mundo. La mayoría de los estudios (n=64, 70%) sólo utilizaron la presión arterial de la consulta.

Los resultados muestran que el intervalo de hipertensión resistente aparente de alrededor del 10% al 14% era bastante amplio, pero la proporción principal de hipertensión resistente en todos los pacientes hipertensos (excluidos los pacientes CDK) era del 14,69%, explicó el experto. El 10,25% fueron por hipertensión verdaderamente resistente. También en este grupo el intervalo era bastante amplio, del 5% al 30%. Curiosamente, también se halló hipertensión pseudorresistente en el 10,26% de esta población hipertensa. Se calculó que la prevalencia de hipertensión resistente aparente en pacientes con ERC era del 28,8%. Se encontró un porcentaje casi similar del 21,6% en los pacientes con trasplante de riñón. Sin embargo, la prevalencia de hipertensión resistente verdadera en pacientes con ERC fue ligeramente inferior, del 22,9%. La proporción de hipertensos pseudorresistentes en los pacientes con ERC era sólo del 7%, inferior a la de la población general, donde la proporción de hipertensos superaba el 10%.

Espironolactona con beneficios

Las últimas directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2021 para el tratamiento de la hipertensión en la población general sugieren que se utilice una combinación fija de 2 ó 3 fármacos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueante de los receptores de angiotensina (ARA) más un bloqueante de los canales del calcio (BCC) o un diurético en la terapia de primera y segunda línea. Si esta combinación no es suficiente para alcanzar el objetivo de una presión arterial sistólica de <140 a 130 mmHg, debe utilizarse una terapia combinada de 3 fármacos con IECA o ARA-II más BCC más diurético en la tercera línea de tratamiento si se tolera. Si esta terapia combinada de 3 fármacos tampoco consigue el efecto deseado, se sugiere la espironolactona en la cuarta línea de terapia. Se basa en el estudio Pathway 2, en el que la espironolactona demostró ser el fármaco adicional más eficaz para el tratamiento de la hipertensión resistente (Fig. 1) [4].

Sin embargo, para los pacientes con ERC, se sugirió un objetivo de presión arterial sistólica (PAS) inferior de <120 mmHg en la directriz KDIGO 2021 [5], si se tolera. Por supuesto, la combinación de fármacos es similar, explicó el Prof. Więcek: bloqueante del sistema renina-angiotensina como terapia de primera línea, además se recomienda un antagonista del calcio de acción prolongada y diuréticos. Los β-bloqueantes se recomiendan cuando existen indicaciones especiales, sobre todo por razones cardiovasculares.

La ventaja de la espironolactona frente a la doxazosina o el bisoprolol en el Pathway-2 fue clara, pero los pacientes con una TFGe inferior a <45 ml/min/1,73^m2 y una concentración sérica de potasio de >4,5 mmol/l fueron excluidos de este estudio. “Por lo tanto, debemos recordar que la espironolactona no está recomendada en pacientes con CDK con una TFGe <45 ml/min/1^,73m2 “, dijo el nefrólogo. En este caso, el estudio AMBER había demostrado que en pacientes con hipertensión resistente y enfermedad renal crónica avanzada, el uso concomitante de Patiromer permite un uso más sostenido de la espironolactona al reducir el riesgo de hiperpotasemia [6].

Perspectivas terapéuticas

En perspectiva, el experto mencionó una serie de opciones que podrían considerarse para la terapia de la hipertensión arterial resistente en pacientes con ERC:

Los inhibidores de SGLT2 pueden reducir el riesgo de hiperpotasemia e incluso invertir el aumento del potasio sérico provocado por el tratamiento combinado con IECA/ARB y antagonistas de los receptores mineralocorticoides (MCR) en pacientes con enfermedad renal crónica.
El antagonista MCR no esteroideo finerenona ha sido objeto de varios estudios, pero su efecto sobre la presión arterial es muy modesto. Por el contrario, la esaxerenona y la ocedurenona tienen una influencia significativa en la presión arterial.
Los estudios preclínicos y de fase 1 han demostrado que la inhibición de la aldosterona sintasa con baxdrostat produjo reducciones significativas de la presión arterial sistólica y diastólica en pacientes con hipertensión refractaria.
Los bloqueantes del sistema de la endotelina (especialmente el receptor de la endotelina tipo 1 A [ETA]) también tienen efectos sobre el sistema cardiovascular y el riñón. El antagonista dual de los receptores de endotelina aprocitentan redujo significativamente la presión arterial sistólica y diastólica en un estudio, pero se ha demostrado que el aprocitentan provoca efectos secundarios graves relacionados con el tratamiento, como edema o retención de líquidos. Por lo tanto, es muy importante evaluar los posibles efectos adversos de la retención de líquidos (especialmente en pacientes vulnerables, como las personas con diabetes, enfermedad renal crónica e insuficiencia cardiaca preexistente). En los pacientes afectados se recomiendan los diuréticos de asa, la espironolactona o ambos.
La clortalidona es un diurético antiguo pero también muy eficaz en pacientes en fase 4 que puede utilizarse para reducir la presión arterial en la hipertensión resistente. Dadas las dificultades con el uso de la espironolactona (hiperpotasemia y ginecomastia), la clortalidona es un tratamiento alternativo para la hipertensión resistente en la ERC avanzada. Una ventaja importante de la clortalidona sobre la espironolactona es que prácticamente no existe riesgo de hiperpotasemia. Sin embargo, no mejoró los resultados cardiovasculares en comparación con la hidroclorotiazida en pacientes hipertensos. Deben controlarse cuidadosamente la creatinina sérica, la presión arterial, el azúcar en sangre y el sodio sérico.
Por último, se ha desarrollado un nuevo concepto que utiliza la denervación renal (RDN) con catéteres y métodos novedosos como la denervación renal basada en ultrasonidos o la denervación renal mediada por alcohol (utilizando el catéter de infusión Peregrine) con resultados prometedores.

Mensajes para llevarse a casa

La prevalencia de la hipertensión resistente es de 2 a 3 veces mayor en los pacientes con ERC que en la población sin ERC.
Casi uno de cada diez pacientes con hipertensión puede padecer hipertensión pseudorresistente. Por lo tanto, debería introducirse la medición ambulatoria de la presión arterial en la práctica clínica rutinaria siempre que sea posible, o la medición de la presión arterial en casa como alternativa a la medición de la presión arterial en la consulta.
Los IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) o los ARA (antagonistas de los receptores de angiotensina) siguen siendo la primera elección en la farmacoterapia de la hipertensión en pacientes con ERC. La espironolactona es el tratamiento estándar para la hipertensión resistente, pero el riesgo asociado de hiperpotasemia limita su uso generalizado en pacientes con ERC de moderada a avanzada.
El diurético tiazídico clortalidona es eficaz para mejorar el control de la presión arterial en pacientes con una TFGe <30 ml/min/1^,73m2 y sirve como opción terapéutica alternativa para el tratamiento de la hipertensión resistente en la ERC avanzada.
La interrupción de IECA o ARA en pacientes con ERC avanzada no estabiliza ni mejora la función renal.
Actualmente se están estudiando en ensayos clínicos nuevos fármacos antihipertensivos como los ARM no esteroideos ocedurenona o esaxerenona, el inhibidor de la aldosterona sintasa baxdrostat y el antagonista dual de los receptores de endotelina aprocitentan, que ofrecen esperanzas de un mejor control de la tensión arterial en pacientes con ERC e hipertensión resistente.

Congreso: ERA 2023

Fuentes:

Więcek A: Vortrag «Treatment resistant hypertension in pre-dialysis CKD patients», Session «Hypertension in CKD: progress in pathophysiology and therapeutic innovation»; ERA 2023, 16.06.2023.
Zoccali C, et al.: Cardiovascular Research 2023; doi: 10.1093/cvr/cvad083.
Noubiap JJ, et al.: Heart 2019; 105: 98–105.
Williams B, et al.: Lancet 2015; 386: 2059–2068; doi: 10.1016/S0140-6736(15)00257-3.
Cheung AK, et al.: Kidney Int 2021; 99: 559–569; doi: 10.1016/j.kint.2020.10.026.
Agarwal R, et al.: Lancet 2019; 394: 1540–1550; doi: 10.1016/S0140-6736(19)32135-X.

HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(8): 28–29