Como “hermano pequeño del dolor”, el prurito no se tomaba en serio hasta hace poco. Hoy sabemos que este nombre trivializador para este agonizante síntoma no es en absoluto exacto, sobre todo porque el prurito está mediado a través de fibras nerviosas completamente diferentes. En la exploración deben tenerse en cuenta las enfermedades dermatológicas, sistémicas no dermatológicas, neurológicas y psiquiátricas.
El picor está mediado por fibras nerviosas completamente diferentes a las del dolor. Se forma a través de las fibras C cutáneas, fibras sin médula que se encuentran en la epidermis y en la zona de unión. Los receptores de las terminaciones nerviosas libres se excitan mecánicamente o mediante estímulos táctiles ligeros, como las fibras de un jersey de lana, según el Prof. Dr. med. Dr. phil. Johannes Ring del Centro Christine Kühne de Investigación y Educación sobre Alergia, Davos y Múnich. Una variedad de mediadores procedentes de células inflamatorias, queratinocitos y mastocitos también pueden excitar las terminaciones nerviosas. El picor de la urticaria está causado principalmente por la histamina de los mastocitos. La sustancia mensajera del picor eccematoso es aún desconocida, posiblemente sea la interleucina 31 producida por las células T. Existe una terapia específica casi únicamente contra la histamina. Por lo demás, en lo que respecta a la compleja red de mediadores, aún queda mucho por investigar.
El picor es una sensación multidimensional que se procesa y modula en el cerebro. El umbral de rascado varía mucho entre individuos, pero es muy constante intraindividualmente.
No sólo pican las enfermedades de la piel
En principio, el espectro de causas del prurito puede dividirse en enfermedades dermatológicas, sistémicas no dermatológicas, neurológicas y psiquiátricas/psicosomáticas, combinaciones de las mismas y enfermedades de génesis poco clara, explicó el Dr. med. Matthias Möhrenschlager, High Altitude Clinic Davos
El prurito está indisolublemente ligado al eccema atópico. De los pacientes con psoriasis vulgaris, más del 80% sufren picores. Entre las enfermedades sistémicas no dermatológicas que inducen el prurito se encuentran la insuficiencia renal crónica, las enfermedades hepáticas y tiroideas, los linfomas y los carcinoides. Los pacientes con cirrosis biliar primaria sufren picores con especial frecuencia; más del 50% están afectados. Con menor frecuencia, el síntoma aparece en enfermedades renales o en la enfermedad de Hodgkin.
No hay que olvidar como causa de picor los medicamentos. En el “quién es quién” de los medicamentos pueden identificarse numerosas sustancias potencialmente pruritógenas. Entre ellos se incluyen diversos antibióticos, antidepresivos, antihipertensivos, anticonvulsivos, betabloqueantes y muchos otros. “Está todo lo que se prescribe a diario en la consulta y todo puede inducir al prurito”, afirma el Dr. Möhrenschlager.
En el ámbito neurológico, la esclerosis múltiple, los infartos cerebrales, los abscesos, la neuralgia postherpética o las polineuropatías pueden desencadenar picores. El picor fantasma también puede convertirse en un problema grave. Difícil de tratar es la dermatozoomanía, en la que los pacientes se rascan literalmente con sangre por miedo a ser infestados por bichos.
Con anamnesis y laboratorio en la dirección correcta
Hay toda una serie de preguntas anamnésicas que pueden ser útiles para encontrar la causa:
- ¿Padece atopia o fiebre del heno, asma, alguna otra alergia o tiene alguna intolerancia?
- ¿Ha padecido el paciente alguna enfermedad sistémica en el pasado?
- ¿Qué medicación toma, a qué se dedica, qué aficiones tiene, qué viajes ha hecho?
- ¿El paciente fuma o bebe? ¿Existen enfermedades mentales, debilidad muscular?
- ¿Sufre el paciente sudores nocturnos, síntomas de sofocos o diarrea?
- ¿Ha perdido peso?
- ¿Qué pruebas de laboratorio son útiles?
En función de la historia clínica, la VSG, el hemograma diferencial, los valores séricos de calcio y fosfato, la creatinina, las enzimas hepáticas, la fosfatasa alcalina, las proteínas, la glucosa, la TSH, en los hombres mayores de 60 años la PSA, los parámetros del metabolismo del hierro, el ácido fólico, el zinc, la vitamina B12, así como una serología de la hepatitis pueden contribuir a descubrir la causa. El estado de la orina, un análisis de heces para detectar sangre oculta y, en caso de prurito anal, la búsqueda de huevos de lombriz y parásitos también pueden ser útiles. También puede ser necesario realizar una biopsia de piel.
Si el cuadro sigue sin estar claro, deberán realizarse exámenes complementarios como electroforesis de proteínas, determinación de anticuerpos antinucleares y porfirinas, prueba del VIH, frotis bacteriológicos y micológicos. También debe realizarse un cuidadoso diagnóstico alergológico, posiblemente con pruebas de provocación.
Terapia escalonada del prurito
La psique desempeña un papel muy importante en el tratamiento del prurito. Así lo indica también el fuerte efecto placebo, que en los estudios sobre eczema atópico es del orden del 50-70%.
Ya se ha ayudado a muchos pacientes con diversas medidas generales. “Al menos no puede equivocarse con él”, dice el Dr. Möhrenschlager. Por ejemplo, el paciente debe evitar en la medida de lo posible todo lo que reseque la piel, como los climas secos, las visitas a la sauna, las compresas alcohólicas, las bolsas de hielo, los lavados y los baños frecuentes. También debe evitar el contacto con sustancias irritantes; por ejemplo, el popular aceite del árbol del té puede provocar alergias de contacto en alto grado.
El paciente con prurito debe evitar la excitación y el estrés en la medida de lo posible; también debe evitar los alimentos calientes y muy condimentados o grandes cantidades de bebidas calientes o alcohol.
Consejos para la higiene corporal
Los jabones suaves, no alcalinos e hidratantes, sin conservantes ni fragancias, son adecuados para la higiene corporal. El agua debe estar tibia al ducharse o bañarse (máximo 20 minutos), después se debe aplicar una crema dependiendo del estado de la piel.
Si hay dermatosis manifiesta, el paciente no debe frotarse demasiado fuerte con la toalla de rizo para minimizar el traumatismo. La ropa debe ser suave y aireada y preferiblemente de algodón; deben desaconsejarse la lana y los materiales sintéticos.
Las cremas y lociones que contienen urea, alcanfor, mentol o polidocanol son adecuadas para el alivio a corto plazo del prurito nocturno. A muchos pacientes les resultan agradables las compresas húmedas o frías, las duchas frías o las compresas de té negro. El entrenamiento dirigido a romper el ciclo picor-rascado tiene sentido. A menudo resulta útil aprender ejercicios de relajación (entrenamiento autógeno) que pueden utilizarse en la vida cotidiana en cualquier momento. Dr. Möhrenschlager: “La mera advertencia de no rascarse carece de sentido en cualquier caso”.
Selección de tópicos según la indicación
Al prescribir Topica para el prurito, es importante elegir el vehículo adecuado. Por ejemplo, deben utilizarse soluciones en las zonas pilosas y, en caso contrario, cremas de fácil absorción. Las pomadas ofrecen una buena función protectora porque permanecen más tiempo sobre la piel.
Entre los principios activos se incluyen el polidocanol (por ejemplo, la crema Optiderm® ) y, en el caso de cambios inflamatorios en la piel, los glucocorticoides (por ejemplo, prednicarbato, Prednicutan®, Prednitop®). Mientras que los glucocorticoides pueden causar atrofia cutánea a largo plazo, no ocurre lo mismo con los inhibidores de la calcineurina como el Tacrolimus (Protopic® pomada) o el Pimecrolimus (Elidel® crema), que también son antiinflamatorios. La capsaicina (Qutenza®) ha demostrado su eficacia para el picor que sólo se produce en una zona concreta. Los agonistas cannabinoides (por ejemplo, la crema Physiogel® ) tienen un efecto antiinflamatorio leve sobre el picor.
El objetivo principal de la terapia para el prurito es eliminar o tratar la causa, como un alérgeno de contacto, un fármaco pruritógeno o una enfermedad sistémica subyacente. Como terapia sintomática inicial en pacientes con urticaria o eczema atópico que sufren picor durante el día, el Dr. Möhrenschlager recomienda un antihistamínico no sedante como la fexofenadina (Telfast® 180 comprimido recubierto 1-0-0). En caso de prurito predominantemente nocturno, los afectados deben tomar un antihistamínico sedante antes de acostarse, como el maleato de dimetindeno (Fenistil® Dragee 0-0-1/0-0-2), y en caso de prurito a todas horas, la combinación de ambos antihistamínicos. Los esteroides sistémicos son especialmente indispensables en las formas graves de urticaria, exantema medicamentoso, eccema atópico exacerbado, eccema alérgico de contacto grave, eccema dishidrosiforme de manos y pies o dermatosis autoinmunes y otras enfermedades. Según el Dr. Möhrenschlager, la dosis inicial debe ser de 0,5-2 mg de prednisolona/kg de peso corporal al día. El antagonista de los receptores opiáceos naltrexona ( comprimido recubierto de película Naltrexin® ) funciona muy bien en el eccema por desecación, prurigo nodular, liquen ruber, penfigoide ampolloso, prurito colestásico, posiblemente también prurito renal. La sustancia tiene la ventaja de que puede administrarse por os. La dosis inicial de 25 mg/día debe aumentarse en 25 mg cada tercer día hasta un máximo de 100 mg/día. El paciente debe saber que al principio pueden aparecer náuseas, vómitos, mareos y fatiga.
Causas dermatológicas del prurito: Psoriasis vulgaris
Tiña corporal …
y dermatitis de contacto
Eczema numular
Eczema flexural en el eczema atópico
Helioterapia en la terraza
La terapia climática ha demostrado ser una opción terapéutica sencilla y con pocos efectos secundarios, especialmente en alta montaña, para una amplia gama de enfermedades como el eccema atópico, la psoriasis vulgar, el prurigo nodular, el linfoma cutáneo de células T, el prurito generalizado, el prurito urémico, la infección por VIH, la enfermedad de Hodgkin y otras enfermedades. La clínica de alta montaña de Davos ofrece helioterapia natural con longitudes de onda máximas en la gama UV-A y UV-B. “Esto nos permite enviar simplemente a los pacientes a la terraza”, afirma el Dr. Möhrenschlager. Para la urticaria, posiblemente también para la neurodermatitis, el antagonista de los leucotrienos montelukast (Singulair® comprimido recubierto con película) en combinación con un antihistamínico ha demostrado ser una terapia alternativa bien eficaz. El anticonvulsivante gabapentina (Neurontin® cápsula dura) también ha demostrado ser muy eficaz contra el prurito de diversas etiologías a una dosis diaria de entre 900 y 3600 mg: prurigo nodular, prurito urémico, postzósterico, braquiorradial o senil, así como prurito inducido por linfoma cutáneo de células T, prurito hepático y renal. Los antidepresivos también pueden ser útiles en ocasiones, como la mirtazapina (15-30 mg/día) para el prurito urémico, colestásico o inducido por neoplasias y otras formas.
Romper el círculo vicioso
Martina Premerlani intenta ayudar a los niños, adolescentes y padres en la Clínica de Gran Altitud de Davos mediante formación y asesoramiento si el picor persiste a pesar de todas las medidas terapéuticas. “Dejar de rascarse es un comportamiento consciente que hay que practicar”, dice Premerlani. Aprender a hacerlo requiere una cantidad extrema de paciencia, constancia, perseverancia y tiempo. La ayuda positiva acordada y los elogios también forman parte de ello. Porque rascarse es un reflejo que no se puede conjurar simplemente.
“Queremos llegar al punto en que no sea el automatismo reflejo el que determine el proceso de picor-rascado, sino la conciencia”, subrayó Premerlani. Cuanto antes empiece, más fácil será romper el círculo vicioso entre el picor y el comportamiento de rascarse y establecer un nuevo comportamiento controlado por la conciencia.
Los padres de los niños afectados también necesitan desarrollar estrategias sobre cómo comportarse con el niño que se rasca. El rascado leve debe ignorarse definitivamente y sólo cuando se hace más fuerte hay que intervenir y pedir al niño que se ayude a sí mismo de una forma adecuada a su edad. No conviene ser blando con el niño con neurodermatitis; también debe aprender a afrontar las frustraciones.
A los enfermos de neurodermatitis les gusta la calma
Muchos padres están agotados por la noche cuando el niño se va a la cama. Pero aún así deben intentar terminar el día con calma, tomarse conscientemente un tiempo para el niño. Los horarios regulares, las rutinas regulares, los rituales fijos a la hora de acostarse son importantes. El niño debe dormir en su propia cama y tener algo a mano por si el picor comienza durante la noche. Casi todos los pacientes de neurodermatitis lo prefieren fresco. Si los niños tienen problemas para dormir o conciliar el sueño, debe mantener la habitación fresca, utilizar pijamas especiales, por ejemplo de microfibra o celulosa de bambú con efecto refrescante. En general, se recomiendan los textiles de colores claros y no teñidos, que deben lavarse una o dos veces antes de su primer uso. Como consejo práctico, Premerlani recomienda llevar las prendas con las costuras hacia fuera. Durante la noche, pueden utilizarse guantes especiales como protección contra los arañazos, pero esto no es necesariamente recomendable durante el día. El enfriamiento también está a la orden del día: el niño puede refrescarse con una franela o un pulverizador, por ejemplo, o beber líquidos fríos. Premerlani no le da mucha importancia al rascador, un palo forrado de cuero con el que el paciente se rasca para no estropearse la piel. “No soy partidaria de ello porque quiero romper el acto de rascarse y no condicionar al niño al bloquecito”, argumentó Premerlani.
Martin Bischoff
Fuente: Medicina 2012 en Stuttgart
PRÁCTICA GP 2013; 8(2): 18-20
