Independientemente de la fe y la ideología, el hombre siempre ha atribuido un significado especial a la sangre: representa simultáneamente la vida y la muerte, el bien y el mal, la pureza y la profanación, el sacramento y el crimen. Une todos los opuestos, es ambivalente y fascinante. Desde el punto de vista médico, la importancia de la sangre es quizá algo menos emocional, poética y filosófica, pero en modo alguno menos esencial, al contrario. Y la medicina deportiva no es una excepción. Incluso puede afirmarse que ha desempeñado un claro papel pionero en la divulgación de algunas de las medidas que se describen a continuación.
La transfusión sanguínea es claramente el procedimiento más conocido y antiguo en el que se utiliza la sangre como agente terapéutico en la medicina humana. En una forma más o menos similar a la actual, ya se realizaba en 1918; sin embargo, la sangre como remedio está descrita desde los antiguos egipcios.
Consecuencias para la medicina deportiva
A primera vista, esta medida tiene poco de específica de la medicina deportiva, aunque también hay accidentes deportivos graves que pueden beneficiarse de una transfusión. Sin embargo, al examinar más de cerca la escena deportiva, hay que denunciar un abuso de este procedimiento en aras de la exhaustividad: Tras los Juegos Olímpicos de 1972 en Múnich, surgieron sospechas de que los corredores de fondo de éxito debían sus excelentes resultados al suministro de sangre. Posteriormente, se hizo evidente que para mejorar el transporte de oxígeno, capital en todas las disciplinas aeróbicas (de resistencia), este tramposo en particular podía hacer mucho (la EPO aún no estaba disponible en aquella época). No eran infrecuentes hematocritos de hasta más de 50, ya que no se disponía de métodos objetivos de detección de esta forma de dopaje.
Por el momento, los atletas eligieron la forma de transfusión autóloga (su propia sangre), que, sin embargo, se asoció a una pérdida de rendimiento inmediatamente después de la extracción de sangre. Por lo tanto, se recurrió a la transfusión homóloga (sangre de un donante compatible). Con el tiempo, siguió el uso de EPO hasta que este fármaco fue fácilmente detectable en los controles. Las transfusiones abusivas, logísticamente complejas, reaparecieron en el mercado deportivo. Sin embargo, la introducción del pasaporte sanguíneo biológico como herramienta de control del dopaje volvió a dificultar en gran medida el uso de esta forma de hacer trampas.
La terapia con plasma autólogo condicionado
En un número creciente de tratamientos ortopédicos (por ejemplo, lesiones de tendones y ligamentos, desgarros de fibras musculares, artrosis), los hemoderivados autólogos resultan de interés. El lesionado deportivo está predestinado a estas medidas de tratamiento. En este tipo de terapia, las propias sustancias activas del organismo derivadas de la sangre apoyan el proceso de curación. Esta forma de tratamiento relativamente nueva pertenece a la ortopedia molecular, que a su vez incluye la denominada terapia con suero autólogo condicionado (SCA).
ACS representa un enfoque biológico molecular de la preparación de la sangre en el médico que la atiende. El tratamiento Orthokin®, surgido hacia 2001, es relativamente conocido en nuestras latitudes. Se trata de una aplicación de sangre del propio paciente y se utiliza principalmente para la terapia de la artrosis. Se trata de una técnica de ACS originaria de Alemania y desarrollada en 2004 con el nombre de EOT®II. La fabricación del ACS es sencilla y puede llevarse a cabo rápidamente. Tras la extracción de sangre por el médico acreditado, la sangre se incuba en un dispositivo médico patentado, la jeringa EOT®II. A continuación, la sangre preparada se centrifuga en el laboratorio de la consulta del médico. Así se separan los componentes sólidos y el suero libre de células. Contiene factores de crecimiento enriquecidos y antagonistas de la interleucina. El suero puede almacenarse a -21°C durante varios meses hasta su utilización.
Desde su introducción, el procedimiento ha sido practicado por numerosos médicos en distintos países que han tratado a varios cientos de miles de pacientes en casi 20 años. Los médicos utilizan la inyección EOT®IIcomo parte de la terapia conservadora de los dolores articulares, de espalda, tendinosos y musculares relacionados con la artritis. En la mayoría de los casos, se trata (todavía) de un servicio que no cubren las cajas de enfermedad obligatorias, pero afortunadamente sí lo cubren algunas compañías de seguros médicos privados. El coste de la jeringuillaEOT®II es de unos 100 francos suizos.
Dependiendo de la indicación, se requieren de tres a seis inyecciones. A diferencia de otros métodos habituales de preparación de la sangre, con la EOT®IIse obtiene la sangre del propio organismo en una sola sesión y con una sola muestra de sangre.
¿Cómo funciona?
Mediante el procedimiento especial de preparación, se enriquecen en el suero tanto los factores de crecimiento como los denominados antagonistas de la interleucina, como ya se ha mencionado. Los antagonistas de las interleucinas son los homólogos biológicos moleculares del propio organismo de los mensajeros de las interleucinas de las células del sistema inmunitario. Durante la degradación del cartílago en el contexto de la osteoartritis, se produce una liberación masiva de proteínas tóxicas, entre ellas la interleucina-1 (IL1). Esta proteína se fija a los receptores en las inmediaciones de la lesión y mantiene así el proceso inflamatorio. Un grupo de investigación alemán ha logrado crear un antagonista de la IL1 que ocupa el lugar de ésta en el receptor y lo bloquea. Esto rompe el círculo vicioso.
El suero Orthokin® obtenido con el dispositivo médico patentado de segunda generación (EOT®II) es rico en antagonistas del receptor de la interleucina 1 y en varios factores de crecimiento como el factor de crecimiento similar a la insulina 1, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas y el factor de crecimiento transformante β-1. El modo de acción específico de la terapia Orthokin® está bien probado en estudios científicos. El suero se utilizó más de 400 000 veces en todo el mundo y fue bien tolerado en todas las indicaciones. En los ensayos clínicos, la tasa de efectos adversos fue baja.
El Orthokin® fue el primer tratamiento de este tipo, y hoy existen otros como el Onoccomed®, todos ellos conocidos principalmente en los países de habla alemana, aunque algunas estrellas del deporte de ultramar ya lo han utilizado, al parecer con éxito (por ejemplo, Kobe Bryant, de los Lakers).
Plasma rico en plaquetas
La forma más conocida de terapia con sangre autóloga es el PRP. Las siglas significan Plasma Rico en Plaquetas, básicamente también un plasma autólogo condicionado. Se forma a partir del plasma sanguíneo del propio organismo (autólogo), que se acondiciona mediante un proceso de producción especial, es decir, se separa y concentra en gran medida del resto de componentes sanguíneos (por ejemplo, eritrocitos y leucocitos, incluidos los granulocitos neutrófilos), ya que en concentraciones elevadas éstos pueden impedir el proceso de cicatrización.
Los principales componentes del PRP son, por tanto, las plaquetas, que contienen en su interior diversos factores de crecimiento que desempeñan un papel importante en la cicatrización. Las plaquetas son las células sanguíneas más pequeñas, no tienen núcleo y contienen, entre otras cosas, tres formas de gránulos, los α-, los β- y los δ-. Hay unos 50-80 gránulos por α-plaqueta. Contienen más de 30 proteínas bioactivas, varias de las cuales desempeñan un papel importante en la hemostasia y la cicatrización de heridas. En total, los investigadores han detectado más de 1.000 tipos de proteínas en las plaquetas y en su superficie. Las más conocidas de estas proteínas son el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento transformante (TGF-β), el factor de crecimiento epidérmico derivado de las plaquetas (PDEGF), el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1), el factor de crecimiento fibroblástico (FGF), el factor de crecimiento epidérmico (EGF) y otras citocinas y quimiocinas (por ejemplo, PF4 y CD40L). Como sugieren sus nombres, estas sustancias pueden estimular el crecimiento, es decir, la reparación o regeneración del tejido corporal.
El PRP se extrae de la propia sangre del paciente de la vena del brazo. En un segundo paso, el PRP se separa del resto de componentes sanguíneos con una centrifugadora y se utiliza directamente. Hoy en día, existen varias herramientas comerciales fácilmente disponibles para este fin. A continuación, el médico inyecta el sobrenadante -el plasma enriquecido con plaquetas- en la zona lesionada relativamente poco después de haber tomado la muestra de sangre.
Situación de estudio frente a experiencia en la práctica
Se cree que la aplicación de PRP puede acelerar la curación de un tirón muscular, un tendón sobrecargado o incluso un cartílago de rodilla lesionado. Y se supone que la PRP puede hacer mucho más, si uno cree en la información anecdótica que sorprendentemente se ha colado con rapidez en los prospectos y folletos publicitarios: Es eficaz contra las arrugas, la caída del cabello, las cicatrices del acné, etc. El problema es que apenas existen estudios bien fundamentados que prueben el supuesto efecto. Algunos estudios sugieren un beneficio [1], pero la mayoría no ve ninguna ventaja. Un metaanálisis Cochrane publicado en 2014 confirmó que no había pruebas suficientes para sugerir un efecto positivo del tratamiento con PRP para las lesiones musculares y tendinosas.
Estas conclusiones científicas pueden resultar sorprendentes, porque existe una clara discrepancia entre la situación del estudio y la experiencia cotidiana de la práctica, sobre todo por parte de los médicos deportivos. Muchos simplemente están entusiasmados con esta nueva forma de terapia. La discrepancia puede explicarse probablemente por el hecho de que el PRP no es un producto estandarizado, sino individualmente muy variable. Dependiendo del método de producción, el sobrenadante de plasma puede tener una composición diferente. El momento de la aplicación también desempeña un papel importante, y no menos la técnica de inyección (por ejemplo, con o sin guía ecográfica).
En cualquier caso, apenas tiene que esperar efectos secundarios graves o problemas imprevisibles con los tratamientos PRP. Esto se debe a que el PRP es un producto del organismo. Y la inyección tampoco es excesivamente cara. La mayoría de los consultorios que ofrecen este método cobran alrededor de 120-140 CHF, aunque sea por inyección. El paciente tiene que pagarlo él mismo, el seguro básico no paga nada.
¿Reactivación de la ozonoterapia?
Una manipulación “exótica” es la ozonoterapia. Paradójicamente, se trata de una teoría de hace más de 100 años (1915) que vuelve a ponerse de moda en las clínicas de regeneración y en la medicina deportiva. 70-450 ml de sangre se extraen de la persona, se mezclan con ozono bajo una fuerte irradiación UV y se reinyectan. ¿Con qué fin? De hecho, sólo quienes la ofrecen o la utilizan lo saben. Apenas hay datos científicos al respecto. No es necesario insistir en el hecho de que este método está prohibido en el deporte (véase el punto 3 más abajo), pero actualmente no existen métodos de detección.
La lista de dopaje
Como médico deportivo, debería convertirse en un reflejo consultar la última lista de sustancias y medidas prohibidas, la llamada lista de dopaje, que se ajusta cada año, a la hora de aplicar cualquier terapia, sobre todo si no es clásica. En la Lista de Dopaje 2017 [2], se pueden encontrar las siguientes menciones en relación con la sangre: Prohibido es/son…
- … Cualquier administración o reintroducción en el sistema circulatorio de cualquier cantidad de sangre autóloga, alogénica (homóloga) o heteróloga o de productos de hematíes de cualquier origen.
- …la potenciación artificial de la captación, el transporte o la administración de oxígeno, incluidos, entre otros, los perfluoroquímicos, el efaproxiral (RSR13) y los productos de hemoglobina modificada (por ejemplo, sustitutos de la sangre a base de hemoglobina, productos de hemoglobina microencapsulada). Esto no incluye la suplementación con oxígeno por inhalación.
- …cualquier forma de manipulación intravascular de la sangre o de sus componentes por métodos físicos o químicos.
- …hormonas peptídicas, factores de crecimiento, sustancias relacionadas y miméticos. Factores de crecimiento prohibidos: Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), factores de crecimiento de fibroblastos (FGF), factor de crecimiento de hepatocitos (HGF), factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1) y sus análogos, factores de crecimiento inducidos mecánicamente (MGF), factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y todos los demás factores de crecimiento que influyen en la síntesis/degradación de proteínas, la vascularización, la utilización de energía, la capacidad regenerativa o la conversión del tipo de fibra en músculos, tendones o ligamentos.
Al leer esto, queda claro que las transfusiones de sangre están claramente prohibidas. Sin embargo, lo que está mucho menos claro es en qué consisten las inyecciones de ACS y PRP. De hecho, estos dos métodos, independientemente de los factores de crecimiento que contengan, han sido aprobados por las autoridades mundiales. Aparentemente, la concentración de estos factores se considera demasiado baja para tener efectos relevantes de mejora del rendimiento.
Literatura:
- Mishra AK, et al: Eficacia del plasma rico en plaquetas para el codo de tenista crónico: un ensayo doble ciego, prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y controlado de 230 pacientes. Am J Sports Med 2014 Feb; 42(2): 463-471.
- Antidopaje Suiza: Lista de dopaje, válida a partir del 1.1.2017. www.antidoping.ch/sites/default/files/downloads/2016/dopingliste_2017_ch_def.pdf
PRÁCTICA GP 2017; 12(2): 5-6
