Posibilidades ampliadas gracias a innovaciones prácticas

En comparación con el pasado, ahora se dispone de terapias sistémicas cada vez más eficaces. A ello ha contribuido el auge de la innovación que ha producido una amplia gama de agentes antiinflamatorios modernos en las dos últimas décadas. Los pacientes deben participar en la elección del mejor tratamiento posible. Los estudios clínicos y los proyectos en un entorno real -como el registro de psoriasis SDNTT centrado en las terapias biológicas- aportan constantemente nuevos e interesantes hallazgos.

PD La Dra. Julia-Tatjana Maul, médico jefe de la consulta de psoriasis e hidradenitis supurativa y jefa de inmunodermatología y estudios clínicos del departamento de dermatología del Hospital Universitario de Zúrich, ofreció una visión general actualizada de la psoriasis [1]. “Los pacientes con psoriasis están expuestos a un gran estrés emocional y social, lo que perjudica enormemente su calidad de vida”, subrayó el ponente [1]. A ello contribuyen no sólo los síntomas directamente asociados a las manifestaciones cutáneas, sino también comorbilidades frecuentes como la artritis psoriásica (APs), las enfermedades cardiovasculares, el síndrome metabólico y los trastornos mentales.

En términos de etiopatogenia, la psoriasis es una enfermedad crónica mediada por células T en la que el eje Th17/interleucina (IL)-23 desempeña un papel central [2,3]. El fenotipo más común – psoriasis vulgaris / psoriasis en placas – se caracteriza por placas eritematoescamosas características en una distribución simétrica. Las zonas de predilección son principalmente el cuero cabelludo velludo, los codos, las rodillas, la areola umbilical, la rima ani y las zonas (retro)auriculares [4].

La clasificación de la gravedad de la psoriasis en placas y la medición de la progresión se basan en el BSA (Body Surface Area), el PASI (Psoriasis Area and Severity Index) y el DLQI (Dermatology Life Quality Index).** Los casos con BSA ≤10, PASI ≤10 y DLQI ≤10 se consideran una forma leve de psoriasis. Si los valores de BSA o PASI son superiores a 10 y/o la puntuación del DLQI es 10, se cumplen los criterios de psoriasis de moderada a grave [5]. Existen varias opciones terapéuticas para el tratamiento de la psoriasis, en función de la gravedad de la enfermedad.

** Cuanto mayor sea la puntuación del DLQI, que oscila entre 0 y 30, mayor será la influencia en la calidad de vida relacionada con la salud [31]

El lanzamiento de productos biológicos ha caracterizado las dos últimas décadas

Las terapias locales (por ejemplo, glucocorticoides tópicos, análogos de la vitamina D) suelen utilizarse en pacientes con formas leves a moderadas de la enfermedad. La fototerapia se realiza con rayos UVA (320-400 nm) y UVB (280-320 nm) y puede combinarse con la terapia local. La terapia sistémica se ha revolucionado en los últimos años con la aprobación en el mercado de los fármacos biológicos (Tabla 1) [1]. En la actualidad, además de las terapias sistémicas convencionales (por ejemplo, metotrexato, ciclosporina, acitretina), se dispone de varios productos biológicos de diferentes clases de sustancias para el tratamiento de la psoriasis moderada a grave. >Las limitaciones aplicables en Suiza estipulan los siguientes requisitos para el uso de un biológico: al menos un ensayo terapéutico con al menos una terapia sistémica convencional y PASI, BSA y/o DLQi 10.

Inicialmente, se autorizaron los anticuerpos monoclonales contra el TNF-α [6,7]. El etanercept fue el primer representante de los inhibidores del TNF-α en la indicación para la psoriasis; posteriormente le siguieron el infliximab, el adalimumab y el certolizumab pegol. El primer inhibidor de la interleucina (IL) autorizado fue el antiIL-12/23-Ak ustekinumab.

Le siguieron los anticuerpos monoclonales anti-IL-17A secukinumab e ixekizumab y los anticuerpos anti-IL-23 guselkumab, risankizumab y tildrakizumab. Ahora también se ha autorizado el bimekizumab, un inhibidor dual anti-IL17A/F. El bloqueante del receptor IL-17-A brodalumab está autorizado en la UE, pero no en Suiza.

Un enfoque terapéutico alternativo es la inhibición de la fosfodiesterasa (PDE)-4. El apremilast está autorizado en Suiza desde hace varios años y, al igual que el inhibidor de la TYK-2 deucravacitinib, es una “molécula pequeña”. El deucravacitinib inhibe selectivamente la tirosina quinasa 2 (TYK2), que pertenece a la familia de las quinasas Janus, y recibió la aprobación de la EMA en 2023. El deucravacitinib^& no está autorizado actualmente en Suiza.

^& Estado de la información: 30.07.2024

Las directrices ofrecen recomendaciones y los estudios del mundo real proporcionan una evaluación

Las directrices EuroGuiDerm para el tratamiento de la psoriasis vulgaris publicadas en 2021, en las que el PD Dr. Maul fue uno de los colaboradores, contienen recomendaciones basadas en pruebas y en el consenso para el diagnóstico y el tratamiento de la psoriasis [8,9]. La directriz S3 en lengua alemana “Terapia de la psoriasis vulgar” se basa esencialmente en las directrices EuroGuiDerm y se actualiza periódicamente como “directriz viva” :https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/013-001. [10]

Entre otras cosas, se analiza en detalle la selección de terapias basada en criterios. El objetivo es crear un plan de tratamiento individualizado para cada paciente, en el que también debe tenerse en cuenta la presencia de comorbilidades.

En los estudios de registro se investiga la eficacia, seguridad y tolerabilidad de las terapias en un entorno real. [11] El Registro Suizo de Psoriasis “Red Dermatológica Suiza para Terapias Dirigidas” (SDNTT), en el que el ponente participa como investigador principal, es un estudio a largo plazo de ámbito nacional que se fundó como iniciativa de la Sociedad Suiza de Dermatología y Venereología (SGDV) . Este estudio prospectivo se centra en la evaluación del beneficio para el paciente y la seguridad de las terapias sistémicas contra la psoriasis en condiciones cotidianas.

Los hallazgos importantes del proyecto SDNTT se han resumido en artículos especializados de alto nivel, entre los que se incluyen las siguientes publicaciones explicadas con más detalle por el PD Dr. Maul en la entrevista:

Maul et al. Dermatología 2016: Eficacia y supervivencia de los tratamientos sistémicos de la psoriasis [12]
Maul et al. BJD 2021: Asociación del sexo y los resultados del tratamiento con terapia sistémica en la psoriasis un estudio de registro no intervencionista, prospectivo, multicéntrico, de dos países [13]
Maul et al. JEADV 2019: El sexo y la edad determinan de forma significativa las necesidades del paciente y los objetivos del tratamiento en la psoriasis: una lección para la práctica [14]
Verardi et al. JEADV 2024: Diferencias entre sexos en los efectos adversos de los tratamientos sistémicos de la psoriasis: una década de datos del Registro Suizo de Psoriasis (SDNTT) [15]
Nielsen et al. Revista de Psoriasis y Artritis Psoriásica 2024: Predicción de la artritis psoriásica en pacientes con psoriasis – Un estudio de un registro suizo. [16] Revista de Psoriasis y Artritis Psoriásica .

El proyecto de investigación internacional Global Healthcare Study on Psoriasis (GHSP; www.dermastudy.org), puesto en marcha y dirigido por el PD Dr. Maul, analiza el acceso al tratamiento de la psoriasis en distintas regiones geográficas [1]. Mientras que en Suiza se da por sentado que los pacientes para los que la terapia sistémica convencional no ha resultado eficaz tienen acceso a los biológicos, esto no siempre está garantizado en Latinoamérica y otras partes del mundo, informó el ponente [1]. Esto se desprende del análisis de un conjunto de datos con más de 1.400 pacientes. Los resultados del estudio se publicaron en la revista British Journal of Dermatology y sirvieron como “Elección del editor” en abril de 2024.

Gran potencial de la IL-23-i y la IL-17-i – el ajuste es crucial

Lo ideal es que los pacientes que cumplen los requisitos para recibir una terapia biológica empiecen a tomarla directamente después de una única terapia convencional y no sólo después de haber probado varias terapias sistémicas convencionales. Esto aumenta la probabilidad de una buena respuesta a la terapia, explicó el ponente [1]. Los biológicos dirigidos contra la IL-23 (guselkumab, tildrakizumab, risankizumab) conducen a un bloqueo de esta vía de señalización y han mostrado una elevada respuesta PASI-90 y PASI-100 después de 52 semanas [17,26,29,30]. La tolerabilidad suele ser buena y los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal crónica, esclerosis múltiple, tuberculosis o cáncer también pueden ser tratados con inhibidores de la IL-23 [8,9,18,19]. Los anticuerpos monoclonales dirigidos contra la IL-17A (secukinumab, ixekizumab) también son productos biológicos muy eficaces con una amplia base de pruebas. Una ventaja de los anticuerpos anti-IL-17A y del bloqueante del receptor de la IL-17A bimekizumab es que tienen un efecto favorable no sólo sobre la psoriasis en placas, sino también sobre todos los dominios clínicos de la APs, incluida la progresión radiológica [20,32].

Aprovechar las “ventanas de oportunidad” para una terapia biológica eficaz

El ponente hizo hincapié en que es importante proporcionar a los pacientes el tratamiento adecuado a tiempo [1]. Existen diversos resultados de estudios que indican que la respuesta puede mejorar si los biológicos se utilizan en una fase temprana del curso de la enfermedad. Entre ellos se encuentran, por ejemplo, el estudio GUIDE sobre guselkumab y el estudio STEPIn sobre secukinumab [21,33].

Según las estimaciones actuales, más del 40% de los enfermos de psoriasis tienen sobrepeso o son obesos [22]. Los pacientes de psoriasis con sobrepeso también pueden beneficiarse enormemente del tratamiento biológico, pero se ha demostrado que su eficacia es algo menor en comparación con los pacientes de peso normal o que se requiere una dosis mayor para conseguir efectos comparables. [23–26,29,30] [27,28] Existen varios resultados de estudios tanto sobre los inhibidores de la IL-23p19 como sobre los inhibidores de la IL-17 que así lo ilustran.

Congreso: Jornadas de Formación Dermatológica de Zúrich (ZDFT)

Literatura:

“Novedades – 2023/2024: Actualización sobre la psoriasis”, PD Dra. Julia-Tatjana Maul, ZDFT 22-23 de junio de 2024.
Aggarwal S, et al: La interleucina-23 promueve un estado distinto de activación de las células T CD4 caracterizado por la producción de interleucina-17 J Biol Chem 2003; 278(3): 1910-1914.
Mada S, et al: El eje Th17/IL-23 y la inmunidad natural en la artritis psoriásica. Int J Rheumatol 2012; 539683.
“Seguridad y eficacia de la terapia sistémica de la psoriasis en condiciones cotidianas en una consulta especializada en psoriasis”, tesis, Ioanna Charitidou, 2023, https://refubium.fu-berlin.de, (última consulta: 30/07/2024).
Mrowietz U, et al: Definición de los objetivos de tratamiento de la psoriasis moderada a grave: un consenso europeo. Arch Dermatol Res 2011; 303(1): 1-10.
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Compendio suizo de medicamentos, https://compendium.ch,(última consulta: 30/07/2024).
Nast A, et al: Directriz EuroGuiDerm sobre el tratamiento sistémico de la psoriasis vulgar – Parte 1: recomendaciones de tratamiento y seguimiento. JEADV 2020; 34(11): 2461-2498.
Nast A, et al: Directriz EuroGuiDerm sobre el tratamiento sistémico de la psoriasis vulgar – Parte 2: situaciones clínicas específicas y comórbidas. JEADV 2021; 35(2): 281-317.
Nast A, et al: Directriz alemana S3 sobre el tratamiento de la psoriasis vulgar, adaptada de EuroGuiDerm – Parte 1: Objetivos del tratamiento y recomendaciones terapéuticas. JDDG 2021; 19(6): 934-951.
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Verardi F, et al: Sex differences in adverse events from systemic treatments for psoriasis: A decade of insights from the Swiss Psoriasis Registry (SDNTT). JEADV 2024; 38(4): 719-731.
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