¿Posibilidades de tratamiento?

La extirpación de las metástasis hepáticas colorrectales es relevante para el pronóstico. Se utilizan criterios oncológicos y quirúrgico-técnicos para evaluar la resecabilidad.

El cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más frecuente en el mundo occidental. El 50% de todos los pacientes con carcinoma colorrectal desarrollan metástasis hepáticas; el hígado es el órgano más frecuentemente afectado. El 14-20% de los pacientes ya tienen metástasis hepáticas en el momento del diagnóstico; en el resto de los pacientes, éstas sólo se diagnostican durante el curso de su enfermedad. La metástasis hepática se clasifica como enfermedad en estadio IV del cáncer colorrectal y tiene una tasa media de supervivencia a 5 años del 10-15%. En los pacientes con tumores que responden bien a la quimioterapia establecida y que pueden extirparse con técnicas quirúrgicas y radiológicas intervencionistas modernas, esta tasa de supervivencia es significativamente superior, del 25 al 40%. La ventaja de supervivencia superior al 20% también se aplica a los pacientes con metástasis hepáticas extensas que inicialmente se clasificaron como no resecables y que sólo se volvieron extirpables tras una quimioterapia agresiva.

La remisión oportuna de un paciente con metástasis colorrectal hepática extensa a un centro especializado es un factor importante para poner en práctica estos hallazgos en Suiza.

¿Cuál es la estrategia oncoquirúrgica para las metástasis hepáticas?

El objetivo del tratamiento de los pacientes con metástasis hepáticas es el control del tumor a largo plazo. La resección quirúrgica de las metástasis hepáticas ayuda a lograr este objetivo. La selección de los pacientes que cumplen los requisitos para una cirugía potencialmente curativa es un proceso interdisciplinar. La idoneidad de un paciente para la resección se basa en varios criterios: Estado general del paciente, adecuación oncológica y resecabilidad técnica.

¿Qué pacientes pueden ser resecados?

Desde un punto de vista técnico-quirúrgico, es importante mantener una reserva suficiente de parénquima hepático funcional durante la cirugía hepática. La resección de demasiado tejido hepático provoca un fallo orgánico postoperatorio, que tiene una elevada mortalidad y debe evitarse a toda costa. La evaluación de la resecabilidad técnica implica un análisis polifacético de la anatomía, la histología y la función hepáticas, realizado mejor por un equipo de cirujanos hepatobiliares, radiólogos, hepatólogos y patólogos. En caso de resecabilidad técnica, es importante asegurarse, según los criterios modernos, de que el volumen hepático futuro (“futuro remanente hepático”, FLR) y la función hepática tras la resección son suficientes. La volumetría hepática permite una cuantificación exacta del volumen de FLR esperado. Para los pacientes con un parénquima hepático de funcionamiento normal, la directriz es que puede tolerarse una reducción del volumen hepático de hasta el 20-25% (correspondiente a unos dos segmentos hepáticos). Los pacientes con daño hepático debido a un tratamiento quimioterapéutico previo necesitan un volumen de FLR de al menos el 30-35%, y los que padecen cirrosis hepática aún más. Una innovación importante de los últimos años es la tendencia a la cirugía de preservación del parénquima, lo que significa que la planificación de la resección a menudo no se guía por los límites anatómicos de los segmentos hepáticos individuales, sino que se realizan resecciones no anatómicas. De este modo, se consigue preservar al máximo el tejido hepático sano.

¿Cómo se evalúa la función hepática en el preoperatorio?

Sólo existen algunas pruebas comunes que ayudan a evaluar mejor la función del hígado. Los “valores hepáticos” fácilmente determinables en los análisis de sangre (por ejemplo, la bilirrubina) no son lo suficientemente sensibles para cartografiar los sutiles cambios funcionales tras la quimioterapia. La prueba del verde de indocianina tiene una mayor sensibilidad, pero apenas se utiliza en Europa en los países de habla alemana. En Winterthur, consideramos que el patrón oro es la gammagrafía hepática, también llamada gammagrafía HIDA. Proporciona información muy sensible sobre la función precisamente de las zonas del hígado que quedan tras la resección, la denominada “reserva hepática”. Además, una biopsia del hígado no afectado por el tumor también puede proporcionar indicios importantes de la presencia de remodelación fibrótica o incluso de cirrosis, lo que limitaría gravemente la capacidad regenerativa del hígado e imposibilitaría una resección hepática extensa.

¿Puede agrandarse el hígado restante?

La mayoría de los pacientes no presentan una afectación tumoral extensa del hígado (por ejemplo, metástasis de pequeño volumen), y la resección de todos los focos puede realizarse a menudo de forma segura y eficaz, en el 80% de los casos incluso es posible por vía laparoscópica. (Fig. 1). El procedimiento mínimamente invasivo tiene la ventaja particular de una recuperación más rápida para la paciente y también provoca menos adherencias intraabdominales, lo que supone una ventaja para la paciente si se repite el procedimiento. Si la reserva hepática resulta no ser lo suficientemente grande, se puede hacer crecer el hígado mediante ciertos métodos antes de la resección. Se trata de cortar el flujo de la vena porta, ya sea mediante embolización (embolización percutánea de la vena porta, EVP) o mediante ligadura quirúrgica (ligadura de la vena porta, LVP), lo que provoca el crecimiento del lado opuesto del hígado.

¿Cómo funciona un PVE?

En la EVP, se insertan preparados plásticos especiales o espirales en las ramas de la vena porta que irrigan la parte del hígado que se va a resecar. La oclusión de las venas portales conduce a la hipertrofia de los segmentos que deben dejarse (es decir, la FLR). En el caso de las metástasis colorrectales bilobares, a menudo se realizan dos operaciones seguidas. En la primera operación, se extirpan las metástasis en el futuro parénquima hepático remanente (Fig. 1) – seguidas de una EVP percutánea y luego, en una segunda operación, de la resección de las zonas hepáticas embolizadas aún afectadas por el tumor. Estos procedimientos permiten realizar una resección hepática extensa en pacientes que han sido clasificados como técnicamente no resecables debido a una FLR insuficiente en la evaluación inicial. Este procedimiento quirúrgico en dos tiempos reduce el riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria. La supervivencia a largo plazo de los pacientes tratados con dos operaciones es la misma que la de los pacientes tratados con una sola operación.

¿Qué es ALPPS?

Además de la EVP, se están debatiendo otras estrategias para estimular la regeneración hepática. Por ejemplo, la modificación de la FLR puede lograrse operativamente en una operación de dos pasos denominada “ALPPS”. En el primer paso, se corta el parénquima hepático además de ligar una rama de la vena porta. Como resultado, la futura fracción hepática retenida (FLR) se hipertrofia mucho más rápidamente que con la oclusión de la vena porta sola. El segundo paso es la realización de la hepatectomía. La ventaja de esta técnica es principalmente que la probabilidad de resección completa del tumor es aún mayor con esta estrategia que con los métodos convencionales PVE y PVL. Sin embargo, existen pruebas de que el tejido hepático de crecimiento rápido no funciona tan bien como el de crecimiento lento. También existe cierta preocupación por la tasa de complicaciones de esta operación, que sigue siendo bastante elevada.

Actualmente se están investigando otros avances para manipular el tejido hepático. Entre ellas se incluye, por ejemplo, la innovadora embolización venosa doble, en la que se emboliza percutáneamente la vena hepática ipsilateral además de la VEP (Fig. 2) . Con este método, se puede conseguir una hipertrofia igualmente rápida de la FLR, similar a la ALPPS, sin tener que realizar dos operaciones.

¿Pueden reducirse las metástasis?

Los pacientes con metástasis extensas suelen ser candidatos inadecuados para la resección hepática debido a la extensión y distribución anatómica de los focos hepáticos. Además de manipular el volumen hepático, la quimioterapia puede conducir a una impresionante reducción del tamaño (el llamado downsizing) de la carga tumoral inicial. Las terapias oncológicas combinadas utilizadas aquí, como el régimen FOLFOX, se combinan a menudo con anticuerpos para los factores de crecimiento tumoral como el cetuximab y el bevacizumab (Fig. 3) . Estas terapias consiguen que más del 50% de los pacientes inicialmente no resecables se vuelvan resecables después de todo gracias a esta reducción.

Mensajes para llevarse a casa

La extirpación de las metástasis hepáticas colorrectales puede ser curativa y prolonga la supervivencia. La determinación de la resecabilidad se basa en criterios oncológicos y quirúrgico-técnicos.
Desde una perspectiva oncológica, debe darse la posibilidad de una extirpación completa de todas las zonas tumorales vitales, tanto intra como extrahepáticas, con intención curativa.
Desde una perspectiva técnica, la resecabilidad se da si todas las metástasis vitales pueden extirparse con márgenes de resección microscópicamente negativos y un volumen hepático residual suficiente. En este caso, el equipo interdisciplinar tratante dispone de una serie de procedimientos bien establecidos, cuyo objetivo es tanto manipular la reserva hepática como reducir la infestación tumoral. Incluso en el caso de metástasis extensas en el hígado, se busca una terapia curativa.

Para saber más:

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