Posibles aplicaciones, situación de los datos y consejos para la práctica

El volumen de prescripción de psicofármacos está aumentando rápidamente en muchos segmentos. Por lo tanto, la prescripción de psicofármacos forma parte de la vida cotidiana, no sólo en la práctica psiquiátrica, sino también en la medicina general. ¿Qué es importante tener en cuenta?

La prescripción de psicofármacos forma parte de la vida cotidiana no sólo en la práctica psiquiátrica, sino también en la medicina general. Es evidente que pueden tratarse afecciones psicológicas como la depresión, los trastornos de ansiedad o la esquizofrenia, pero los trastornos del dolor, los trastornos del sueño u otras enfermedades del espectro psicosomático también se tratan con sustancias de este grupo. En 2017, según Interpharma, los medicamentos para enfermedades del sistema nervioso central tuvieron la mayor cuota de mercado de todos los medicamentos vendidos en Suiza, con un 16,3% [1].

El volumen de prescripciones de psicofármacos está aumentando rápidamente en muchos segmentos: por ejemplo, las prescripciones de antidepresivos han aumentado más de un 40% en los últimos diez años. La prescripción de ISRS (se ha duplicado) y de IRSN (se ha triplicado) está en auge, mientras que la de antidepresivos más antiguos, como los tricíclicos o los inhibidores de la MAO, está disminuyendo. Entre los antipsicóticos, los atípicos en particular se prescriben con más frecuencia (>60%), mientras que los tipos muy potentes están en ligero descenso. La prescripción de psicoestimulantes es casi constante y la de tranquilizantes está disminuyendo. Aproximadamente un tercio de todas las prescripciones de fármacos psicotrópicos proceden de médicos generalistas [2].

El médico de cabecera desempeña un papel clave en la psicofarmacoterapia, ya que es quien mejor conoce al paciente en la totalidad de su sufrimiento físico y mental, puede identificar contraindicaciones a la medicación, como el deterioro de la función renal, o puede pasar por alto posibles interacciones en caso de polimedicación. También suele ser la primera persona de contacto cuando su paciente sufre agotamiento, trastornos de concentración o demencia. El umbral de inhibición para una consulta con el médico de familia suele ser mucho más bajo para los pacientes que para una visita al psiquiatra. Aquí también tiene lugar la diferenciación diagnóstica de las dolencias físicas, ya que muchas enfermedades somáticas van acompañadas de una alta prevalencia de enfermedades depresivas comórbidas. Por ejemplo, hasta el 27% de los pacientes con enfermedades cardiovasculares y hasta el 75% de los pacientes de Parkinson muestran signos de depresión [3,4]. Por último, muchos fármacos utilizados en somática, como los esteroides o los betabloqueantes, también provocan el frecuente efecto adverso de la depresión, lo que debe tenerse en cuenta a la hora de utilizarlos.

Muchos fármacos psicotrópicos requieren exámenes de control de los órganos metabolizadores o excretores: controles de ECG para sustancias potencialmente prolongadoras del tiempo QTc, exámenes hematológicos por ejemplo cuando se toma clozapina, controles de peso y exámenes para detectar un síndrome metabólico con muchos antipsicóticos o monitorización terapéutica de fármacos (TDM) con sustancias con un estrecho margen terapéutico como el litio. Por regla general, estos exámenes se realizan en la consulta del médico de cabecera. Se han publicado numerosas recomendaciones de tratamiento y directivas internas de los hospitales sobre exámenes de control sensatos durante la psicofarmacoterapia.

Antidepresivos

Las enfermedades mentales representan una proporción significativa -y creciente- de la carga mundial de morbilidad. La prevalencia puntual de la población trabajadora que padece una enfermedad mental en un momento dado es del 20%. Sólo para la depresión, la prevalencia en 12 meses de la población en Europa es del 7,9%. La necesidad de antidepresivos está aumentando en los 33 países de la OCDE. Al mismo tiempo, las tasas de suicidio están descendiendo aquí, lo que se atribuye a la desestigmatización de las enfermedades mentales, a una mejor densidad asistencial y a una mayor atención a las enfermedades afectivas [5]. Según la OMS, alrededor de 350 millones de personas en todo el mundo sufren depresión, y el suicidio mata a más de 800.000 personas al año. Los costes socioeconómicos de los trastornos depresivos son inmensos: en Estados Unidos se estimaron en 210.000 millones en 2015 [6]. El tratamiento de la depresión basado en directrices puede encontrarse en las recomendaciones de tratamiento de las sociedades profesionales nacionales. Depende de la gravedad de la enfermedad (leve, moderada, grave), de los síntomas acompañantes y de los antecedentes individuales de la enfermedad [7–10].

Para cuantificar la gravedad de la enfermedad pueden utilizarse puntuaciones como las del Inventario de Depresión de Hamilton o Beck [11,12]. La depresión grave que causa una pérdida completa de la funcionalidad en la vida cotidiana o se caracteriza por tendencias suicidas debe tratarse como paciente hospitalizado.

En el caso de los antidepresivos, cuanto más grave es la depresión, más probable es el beneficio de la farmacoterapia. Muy simplificado, se podría decir: la depresión leve no debe tratarse, la depresión moderada puede tratarse y la depresión grave debe tratarse definitivamente de forma farmacológica. La farmacoterapia siempre forma parte de un concepto clínico global a largo plazo que tiene en cuenta los antecedentes biográficos, sociales, somáticos y psicológicos. El éxito del tratamiento de la depresión se basa en tres pilares: la psicoterapia, la farmacoterapia y las medidas de apoyo (Fig. 1) . Estas últimas incluyen ejercicio, fototerapia, estimulación o técnicas de relajación si es necesario. La terapia electroconvulsiva (TEC) puede utilizarse cuando la enfermedad es grave. Este concepto debe comunicarse al paciente. Para un cumplimiento óptimo de la farmacoterapia, hay que señalar que muchos efectos adversos (ADE), como el dolor de cabeza, las náuseas o los mareos con antidepresivos, suelen aparecer inmediatamente después del inicio del tratamiento, suelen remitir rápidamente, pero los efectos deseados sólo aparecen unos 14 días después del inicio del tratamiento.  

Los antidepresivos utilizados incluyen, como representantes más importantes, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores más potentes de la recaptación selectiva de serotonina/norepinefrina (ISRSN), los antidepresivos tricíclicos, Reboxetina como inhibidor selectivo de la recaptación de norepinefrina (IRSN), moclobemida como inhibidor reversible de la MAO-A (RIMA), bupropión como inhibidor selectivo de la recaptación de norepinefrina/dopamina (IRSND) y agomelatina, un agonista de los receptores de melatonina 1/2 y antagonista de 5-HT-2C. Una nueva adición es la vortioxetina, que actúa principalmente inhibiendo el transportador de serotonina (5 HT). También tenemos los antidepresivos de segunda generación mianserina y trazodona. La ketamina, como antagonista del NMDA, se utiliza “fuera de etiqueta” para el tratamiento agudo de la depresión grave.

La elección del antidepresivo se hace según el historial médico de cada paciente, los respectivos síntomas acompañantes de la depresión y la experiencia del médico. El conocimiento preciso del mecanismo de acción de la sustancia respectiva puede ser útil en este caso: En función del sistema abordado, se puede estimar el espectro de acción del fármaco y predecir los posibles efectos adversos. (Fig. 2). Por ejemplo, es más probable que a un paciente deprimido con insomnio se le recete trazodona, amitriptilina o mirtazapina como medicación concomitante inductora del sueño, es menos probable que a los pacientes obesos se les administre mirtazapina, ya que entre ellos es frecuente un aumento de peso significativo, y es menos probable que a un paciente anciano se le administre un tricíclico anticolinérgico.

¿Es útil administrar antidepresivos?

A pesar de la elevada frecuencia de prescripción y de los muchos años de experiencia clínica de su eficacia, el uso de antidepresivos se cuestiona una y otra vez. Hace unos diez años surgieron voces críticas que cuestionaban por completo la eficacia de los antidepresivos y la atribuían a errores metodológicos en la realización de los estudios [13].

Un nuevo metaanálisis sobre la eficacia de 21 antidepresivos, en el que se analizaron 116.477 pacientes deprimidos en 522 ensayos clínicos, demostró que el tratamiento antidepresivo es claramente superior al placebo. Los criterios de valoración primarios en este caso fueron la eficacia (tasas de respuesta de los pacientes con >reducción del 50% en una escala de depresión) y la aceptabilidad (medida por la proporción de pacientes que interrumpieron el tratamiento). Los criterios de valoración secundarios fueron la puntuación de depresión tras el tratamiento, la tasa de remisión y el abandono por RAM. El metaanálisis también tiene en cuenta numerosas comparaciones individuales de sustancias activas entre sí. En cuanto a la eficacia, la amitriptilina fue la más eficaz con una OR de 2,13 (IC del 95%: 1,89-2,41) frente al placebo, seguida de la mirtazapina y los IRSN. En las comparaciones individuales, la agomelatina, la amitriptilina, el escitalopram, la mirtazapina, la paroxetina, la venlafaxina y la vortioxetina fueron más eficaces que otros antidepresivos (OR 1,19-1,96). En términos de aceptabilidad, no resulta sorprendente que la agomelatina, el citalopram, el escitalopram, la fluoxetina, la sertralina y la vortioxetina fueran superiores a otras sustancias. Los tricíclicos mostraron las tasas más elevadas de interrupción del tratamiento [14].

Los antidepresivos en la terapia del dolor

Los psicofármacos también ocupan un lugar destacado en la medicina somática. El dolor neuropático afecta a cerca del 8% de la población. El tratamiento suele ser exigente, multimodal e interdisciplinar. Se utilizan técnicas terapéuticas, farmacológicas y de intervención. Los agentes farmacológicos de primera línea para el tratamiento del dolor neuropático son los antidepresivos y los antiepilépticos. Por ejemplo, los antidepresivos tricíclicos amitriptilina, clomipramina, imipramina y trimipramina también están aprobados en Suiza para la indicación “estados de dolor crónico”. Fisiopatológicamente, esto tiene sentido, ya que estas sustancias pueden influir en la actividad espinal y, por tanto, en el procesamiento del dolor en la modulación descendente de los eferentes descendentes [15]. La amitriptilina es la sustancia con el menor número necesario a tratar (NNT) para el dolor neuropático periférico, por delante de los antiepilépticos, los opiáceos y la gabapentina [16]. Además, existe una gran intersección entre la depresión y el dolor: por ejemplo, el 25% de todos los pacientes con dolor crónico están diagnosticados de depresión y, a la inversa, los síndromes de dolor están presentes en >50% de los pacientes deprimidos. Por lo tanto, la administración de antidepresivos en la terapia multimodal del dolor es sensata y está bien establecida.

Ansiolíticos y sedantes

Como sedantes se utilizan sustancias de diferentes grupos. Entre ellos se encuentran clásicamente las benzodiacepinas, los narcóticos y los barbitúricos, pero también los antipsicóticos, los antidepresivos sedantes, los opiáceos, los antihistamínicos, la clonidina y los agentes herbales. Dependiendo del contexto clínico, estas sustancias pueden utilizarse con sensatez siempre que se tengan en cuenta los efectos adversos potencialmente peligrosos de los fármacos o las interacciones, así como un posible desarrollo de dependencia. Las benzodiacepinas se utilizan racionalmente de forma selectiva para los trastornos de ansiedad y pánico o para el dolor torácico agudo. Las benzodiacepinas tienen efectos ansiolíticos, aumentan las concentraciones de GABA en el SNC, disminuyen los niveles plasmáticos periféricos de catecolaminas, provocan una vasodilatación coronaria aguda y tienen efectos profilácticos contra las arritmias. Por lo tanto, también son fisiopatológicamente útiles en el tratamiento agudo del infarto de miocardio. El uso a largo plazo, por ejemplo para los trastornos crónicos del sueño, no parece tener sentido.

Psicoestimulantes y neuroestimulantes

El uso de psicoestimulantes, especialmente el metilfenidato, pero también la lisdexanfetamina, está muy extendido y va en aumento. Entre el 3% y el 5% de los niños y adolescentes suizos padecen TDAH. De ellos, una cuarta parte son tratados con metilfenidato. Sin embargo, el médico no sólo es consultado por indicaciones médicas, sino también porque los pacientes se sienten cada vez más incapaces de hacer frente a las elevadas exigencias de su entorno laboral. Aproximadamente el 4% de las personas empleadas o que cursan estudios en Suiza ya han tomado medicamentos recetados para mejorar el estado de ánimo o el rendimiento cognitivo (neuroestimulación) sin indicación médica. Entre los estudiantes, el 7,6% ya ha tomado medicamentos recetados para mejorar el rendimiento, incluido el metilfenidato en el 4,1% de los encuestados. Si tomar sustancias para mejorar el rendimiento tiene sentido o no: como prescriptor, uno se enfrenta cada vez más a estas cuestiones [17,18].

Antipsicóticos

Los efectos de los antipsicóticos incluyen propiedades antipsicóticas, sedantes, extrapiramidales-motoras, endocrinas, cardiacas y metabólicas. Existen diferentes afinidades receptoras entre las sustancias individuales, que determinan el perfil de efectos deseados y no deseados. Las indicaciones incluyen la esquizofrenia y las psicosis maníacas, y las sustancias también se utilizan en estados psicomotores de agitación, en anestesia y como antieméticos. La farmacoterapia es la piedra angular del tratamiento agudo y a largo plazo de los trastornos esquizofrénicos. Conduce a la remisión en el 17-78% de los pacientes con la primera enfermedad. En el caso de las recaídas, entre el 16% y el 62% de los afectados siguen respondiendo, según el estudio, pero se necesitan dosis más altas para lograr la remisión y ésta sólo se consigue tras un periodo de tiempo más largo. La complejidad del tratamiento de los pacientes con trastornos esquizofrénicos ha aumentado enormemente. La forma de aplicación, la dosis y también las terapias combinadas dependen del estadio de la enfermedad (psicosis inicial, recaída), de la gravedad de la enfermedad y de la expresión de los síntomas (síntomas positivos/negativos), así como de las RAM. En la fase aguda, suele estar indicada la terapia combinada con benzodiacepinas. La terapia basada en directrices suele estar en manos del psiquiatra y puede encontrarse en las sociedades profesionales (por ejemplo, SGPP, DGPPN, WFSBP). El médico de cabecera suele participar estrechamente en el seguimiento del paciente en tratamiento con antipsicóticos, ya que este potente grupo de sustancias presenta numerosas RAM potenciales, a menudo graves, que deben vigilarse de cerca, pues no siempre son evidentes (Fig. 3).

Caso especial: Terapia antipsicótica en pacientes geriátricos

En la farmacoterapia geriátrica, los antipsicóticos  se utilizan a menudo para la sedación o incluso como medicación para dormir. Más del 60% de los pacientes con demencia en residencias de ancianos reciben al menos un fármaco psicotrópico, principalmente antipsicóticos. Hubo pruebas de un aumento de la morbilidad y la mortalidad debido a eventos cardiovasculares, caídas, neumonía e ictus isquémico, entre otros. El riesgo de mortalidad se multiplica por un factor de 1,5 a 1,7 en esta población de pacientes, lo que dio lugar a una “advertencia de recuadro negro” de la FDA. Se ha suprimido la indicación “demencia” para los antipsicóticos . Los beneficios y riesgos de la prescripción de antipsicóticos deben considerarse con especial cuidado en edades avanzadas [19–21].

Mensajes para llevarse a casa

• La psicofarmacoterapia está indicada a menudo y no sólo es eficaz y útil para las enfermedades mentales.
• Una proporción relevante de todos los fármacos psicotrópicos se prescribe en la práctica general de la medicina interna. Aquí también se controlan las reacciones adversas a los medicamentos.
• La cooperación interdisciplinar entre internistas generales y especialistas en psiquiatría garantiza la mayor seguridad posible para el paciente.

Literatura:

1. Interpharma: Mercado farmacéutico en Suiza. Asociación de empresas farmacéuticas basadas en la investigación en Suiza. Basilea 2018.
2. Schwabe U, et al. (ed.): Arzneiverordnungs-Report 2017. Springer 2017.
3. Rudisch B, Nemeroff C: Epidemiología de la enfermedad coronaria comórbida y la depresión. Biol Psiquiatría 2003 Ago 1; 54(3): 227-240.
4. McDonald WM, et al: Prevalencia, etiología y tratamiento de la depresión en la enfermedad de Parkinson. Biol Psiquiatría 2003 Ago 1; 54(3): 363-375.
5. OCDE: Health at a Glance 2017: Indicadores de la OCDE. Publicaciones de la OCDE 2017.
6. OMS: La prevención del suicidio: un imperativo mundial. OMS 2014.
7. Holsboer-Trachsler E, et al: El tratamiento somático de los trastornos depresivos unipolares: Actualización 2016. Swiss Medical Forum 2016; 16(35): 716-724.
8. Directrices NICE: Depresión en adultos: reconocimiento y tratamiento. Abril de 2018
9. Sociedad Alemana de Psiquiatría, Psicoterapia y Neurología (DGPPN): S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitlinie: Unipolare Depression. 2017.
10. Asociación Americana de Psiquiatría: Guía de práctica para el tratamiento de pacientes con trastorno depresivo mayor. 3ª ed. 2010.
11. Hamilton M: Una escala de calificación para la depresión. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1960; 23: 56-62.
12. Beck AT, Ward CH, Mendelson M: Un inventario para medir la depresión. Arch Gen Psychiatry 1961; 4: 561-571.
13. Ioannidis JP: Eficacia de los antidepresivos: ¿un mito de la evidencia construido a partir de mil ensayos aleatorizados? Philos Ethics Humanit Med 27 de mayo de 2008; 3: 14.
14. Cipriani A, et al: Eficacia comparativa y aceptabilidad de 21 fármacos antidepresivos para el tratamiento agudo de adultos con trastorno depresivo mayor: una revisión sistemática y un metaanálisis en red. Lancet 2018 abr 7; 391(10128): 1357-1366.
15. Gilron I, et al: Farmacoterapia combinada para el tratamiento del dolor crónico: del banco a la cabecera. Lancet Neurol 2013 Nov; 12(11): 1084-1095.
16. Finnerup NB, et al: Algoritmo para el tratamiento del dolor neuropático: una propuesta basada en la evidencia. Dolor 2005 dic 5; 118(3): 289-305.
17. BAG: Fármacos para mejorar el rendimiento en el contexto de la mejora neuronal y sobre el tema del uso terapéutico de los fármacos que contienen metilfenidato. 2014.
18. Eckhard A: Drogas para mejorar el rendimiento, significado, uso y efectos. Informe pericial a la atención del FOPH. 20 de mayo de 2014.
19. Steinberg M, Lyketsos CG:  Uso de antipsicóticos atípicos en pacientes con demencia: gestión de los problemas de seguridad. Am J Psychiatry 2012 Sep; 169(9): 900-906.
20. Danielsson B, et al: Antidepresivos y antipsicóticos clasificados con riesgo de arritmia torsades de pointes y mortalidad en adultos mayores – un estudio nacional sueco. Br J Clin Pharmacol 2016 Abr; 81(4): 773-783.
21. Gerhard T, et al: Riesgos comparativos de mortalidad de los medicamentos antipsicóticos en adultos mayores que viven en la comunidad. Br J Psychiatry 2014 Jul; 205(1): 44-51.

PRÁCTICA GP 2018; 13(9): 12-17