El hecho de que un médico de atención primaria, dependiendo en cierta medida de la ubicación de su consulta (ciudad, campo, estación de esquí) y también de su enfoque especializado (más medicina interna, más medicina general), tenga que tratar con pacientes con lesiones agudas de rodilla es inevitable desde un punto de vista puramente estadístico. ¿Qué tiene que tener en cuenta?
Las estadísticas disponibles (SSUV y BfU) muestran que la articulación de la rodilla es a menudo el blanco de fuerzas nocivas relacionadas con el deporte: entre el 10 y el 17% de todos los accidentes deportivos registrados afectan a la articulación de la rodilla, lo que corresponde a unas 30.000 lesiones anuales. Estas estadísticas domésticas muestran además que las mujeres corren incluso un riesgo ligeramente mayor que los hombres. Con la fuerte “presencia” general del deporte como causa de lesiones de rodilla, es comprensible que los adolescentes, en el mejor de los casos antes de la finalización del crecimiento esquelético, también se vean afectados con no poca frecuencia.
Distorsión de la rodilla – Diagnóstico diferencial
Está claro que la “distorsión de la rodilla” no es un diagnóstico suficiente, por lo que en el caso de un traumatismo agudo correspondiente por el deporte, siempre se trata de buscar meticulosamente la lesión o lesiones con exactitud. En presencia de derrame de la articulación de la rodilla (hemartrosis), las lesiones más frecuentes son las del ligamento cruzado anterior, las roturas periféricas del menisco, las fracturas, sobre todo de las mesetas tibiales, y la luxación rotuliana. Algo menos frecuentes son las lesiones de los ligamentos colaterales laterales, las lesiones osteocondrales y las fracturas rotulianas. Las lesiones del aparato extensor y las luxaciones completas de rodilla son aún menos frecuentes, pero no por ello deben olvidarse.
En ausencia de derrame articular, hay que pensar sobre todo en lesiones de los ligamentos colaterales mediales y desgarros del menisco central, algo menos frecuentemente en lesiones del ligamento cruzado posterior y lesiones del cartílago.
Es importante pensar en las lesiones del cartílago de crecimiento en pacientes jóvenes con crecimiento incompleto. También hay que tener en cuenta que las combinaciones de estas diferentes lesiones son posibles e incluso frecuentes (hasta un 75% según los datos). Con esta lista de diagnósticos diferenciales en mente, ya se puede abordar la anamnesis y la exploración.
Historial médico
Con motivo de la primera consulta, la anamnesis es un momento muy importante. De hecho, en muchos casos ya es posible hacer el diagnóstico a partir del historial del paciente. Sin embargo, requiere cierta práctica y a menudo es necesario guiar con firmeza al paciente. En lugar de intentar reconstruir la biomecánica del traumatismo, suele ser más fácil (al menos para el paciente) averiguar las circunstancias generales: Tipo de deporte, tipo de traumatismo (caída, impacto del adversario), energía implicada, “disposición” muscular en el traumatismo, sonidos percibidos (por ejemplo, un “pop”) de luxaciones o de desgarros.
Lo que ocurrió inmediatamente después del accidente también es muy informativo: ¿Se pudo continuar con la actividad a medias tras una breve recuperación o no? ¿Existió la sensación de un miembro incontrolable relativamente rápido? ¿En cuánto tiempo notó la inflamación de la articulación (4-6 horas después del accidente = sobre todo hemartrosis, hasta que se demuestre lo contrario lesión estructural). La descripción del dolor es importante. Una disminución rápida tras el inicio no es atípica de una lesión aislada de ligamentos, un aumento constante es sospechoso de una lesión ósea. La localización principal del dolor en el momento del accidente también puede ayudar: Más medialmente, podría ser una lesión del ligamento medial o una luxación rotuliana, en la región poplítea una lesión “central” (ligamento cruzado anterior, ligamento cruzado posterior). El conocimiento práctico de los deportes no es, como puede imaginar, una desventaja.
El examen no siempre es posible
Tras esta grabación, se trata del también muy importante examen. En principio, debe realizarse tanto de pie como tumbado, pero dependiendo del momento de la visita del paciente, es muy posible que este paso capital no pueda realizarse en absoluto debido al dolor y/o la hinchazón. En tal situación, se puede considerar la opción de la punción articular, un acto que a menudo alivia la articulación de forma muy eficaz y, por tanto, aumenta enormemente la comodidad. Si se decide hacerlo, es absolutamente necesario un examen radiográfico previo para descartar una lesión ósea, que es una contraindicación casi absoluta para la punción. Por lo tanto, se realizará una radiografía posteroanterior, una radiografía lateral de la rodilla y, al mismo tiempo, una radiografía axial de la rótula para descartar roturas del ligamento rotuliano medial, lesiones condilares (especialmente en adolescentes), una fractura de Segond en el borde lateral de la tibia, que es patognómica de una lesión del LCA, y fracturas de la meseta tibial.
Llegados a este punto, cabe mencionar que si estas radiografías deben realizarse en un instituto radiológico, es muy posible solicitar al mismo tiempo la resonancia magnética de rodilla con cierto carácter de urgencia. Contrariamente a la opinión expresada a menudo en el extranjero, donde el acceso a la IRM es a menudo más difícil que aquí, en realidad no se puede eludir este examen, porque las lesiones combinadas no son infrecuentes y la evaluación clínica no es una cuestión sencilla, por ejemplo, en el caso de lesiones de ligamentos con daños concomitantes en el cartílago o el menisco, ni siquiera para los médicos experimentados. Y puesto que las estrategias terapéuticas dependen por completo de este diagnóstico preciso, consideramos que la IRM es útil.
¿Qué ocurre después?
El tratamiento inicial es clásico con inmovilización en férula, protocolo PECH, bastoncillos y analgésicos si es necesario. Dado que en este caso no se ha descartado la sospecha de fractura, el alta completa está justificada y es esencial un contacto posterior inmediato con la paciente tras obtener los resultados de la radiografía.
Si se puede realizar una punción en la misma sesión después de descartar una fractura, o si el paciente no tiene demasiado dolor, entonces aún puede ser posible un examen sistemático.
La rodilla debe evaluarse según un protocolo programado de examen de la rodilla. Describir en detalle este examen de rodilla iría más allá del alcance de este artículo. Básicamente, tras la inspección y la palpación, la movilidad, la estabilidad medial y lateral y la estabilidad “central” deben comprobarse mediante pruebas específicas. En este contexto, cabe destacar las pruebas dinámicas, principalmente la prueba de desplazamiento del pivote. Sus resultados son después especialmente importantes para la elección de la terapia. Como siempre, se recomienda la comparación lado a lado. También deben comprobarse las pruebas de menisco, así como la función de la rótula, siempre partiendo de la base de que esto es posible desde el punto de vista del paciente (el dolor provoca tensión). La competencia activa de la función de estiramiento y flexión también debe estar bien probada.
Consulta de nuevo
Tiene que fijar unos objetivos muy claros para la segunda reunión en la hora de consulta:
- Discusión de los resultados de la resonancia magnética (y de la radiografía)
- En caso necesario, reevaluación clínica renovada
- Determinación de la estrategia terapéutica.
Realizada por radiólogos experimentados, la IRM debe mostrar claramente la presencia de lesiones osteocondrales y meniscales no detectadas previamente. Llegados a este punto, sólo unas breves palabras sobre el “hematoma óseo”, o edema de médula ósea: este cambio descrito cada vez con más frecuencia (80% de las imágenes de distorsiones de rodilla) aún no se ha investigado a fondo, pero si está presente también parece explicar en cierta medida el dolor.
El nuevo examen clínico debería, en caso necesario, poder realizarse ahora también en posición de pie, comparando los lados. Los hallazgos realizados anteriormente pueden revisarse de nuevo. De este modo, ahora debería ser posible realizar un diagnóstico altamente probable y proceder así a la elección del tratamiento necesario adecuado.
Esto incluye clásicamente una terapia personalizada que tenga en cuenta todas las características del paciente en la medida de lo posible (a veces la edad, las actividades deportivas y profesionales, las expectativas). Si se presentan daños estructurales o patrones de lesión combinados (por ejemplo, LCA más rotura del menisco medial), lesiones osteocondrales y meniscales, se recomienda la derivación al especialista quirúrgicamente activo (ortopedista); para ello, se puede hablar sin duda de una estrategia de terapia conservadora en el caso de una lesión aislada del ligamento colateral medial o del ligamento cruzado anterior.
Toda esta evaluación debe realizarse lo antes posible, tanto más cuanto que la sutura del ligamento cruzado mediante ayudas (Ligamys o Internal Brace) ya está disponible y parece prometedora. En este último caso, la intervención suele realizarse antes que en el caso de la artroplastia del ligamento cruzado (en las tres semanas siguientes a la lesión).
PRÁCTICA GP 2015; 10(2): 4-5
