Potencial en cuidados de apoyo

La acupuntura y la terapia medicinal china tienen un gran potencial en la oncología integrativa. Se trata, por tanto, de medidas de apoyo. No pretenden sustituir a las terapias biomédicas contra el cáncer, sino complementarlas.

El uso de la acupuntura está muy extendido en la oncología integrativa. Muchos de los principales centros oncológicos de EE.UU. ofrecen acupuntura a sus pacientes [1]. Algo menos común es el uso de la terapia medicinal china.

En Suiza, la acupuntura y la medicina china están generalmente bien establecidas. Por ejemplo, existe un certificado de competencia para la acupuntura médica y la terapia es reembolsada por el seguro básico; la acupuntura no médica está regulada a nivel federal y es reembolsada por el seguro complementario. Los medicamentos chinos se consideran productos terapéuticos y están controlados por Swissmedic. Las mezclas de medicamentos son preparadas por farmacias especiales y entregadas a los pacientes. Sin embargo, la oncología integrativa y, por tanto, el uso de la acupuntura y la medicina china en pacientes con cáncer aún no está muy extendido en Suiza.

En oncología, la acupuntura y la terapia medicinal china se utilizan de forma complementaria. Los pacientes de cáncer reciben apoyo con acupuntura y terapia medicinal china durante y después de la quimioterapia o la radioterapia. El objetivo es reducir los efectos secundarios, mejorar la calidad de vida y la tolerabilidad de la terapia médica convencional y aumentar el éxito general del tratamiento. Al administrar medicinas chinas, deben tenerse en cuenta las posibles interacciones con la terapia médica convencional.

Pruebas actuales

Acupuntura: Se dispone de un número comparativamente elevado de estudios sobre el uso de la acupuntura en pacientes oncológicos. La solidez de las pruebas varía en función de la indicación (Tab. 1) . Existen pruebas del uso de la acupuntura para el tratamiento del dolor relacionado con el cáncer y para las náuseas y vómitos secundarios a la quimioterapia o la anestesia [1,2]. Menos clara, pero aún así positiva, es la base de pruebas para una variedad de efectos secundarios comunes en pacientes con cáncer. Por ejemplo, el uso de la acupuntura puede ser útil para la rigidez y el dolor debidos a los inhibidores de la aromatasa [1,3], los sofocos secundarios al tratamiento antihormonal [1,2], la xerostomía inducida por la radioterapia [1], la disnea, la fatiga [4], la neuropatía inducida por la quimioterapia [2,5], el insomnio [6] y la neutropenia inducida por la quimioterapia [7]. La acupuntura también puede utilizarse para ayudar con la depresión y la ansiedad que experimentan los pacientes de cáncer como parte de su enfermedad [5,8]. Además de los síntomas específicos aliviados por la acupuntura, los pacientes suelen informar de un efecto positivo general en la calidad de vida y el bienestar [3,9,10]. La acupuntura también puede contribuir en un entorno paliativo por su efecto en la mejora de la calidad de vida [8,11]. Los estudios citados se refieren a diferentes tipos de cáncer y cabe esperar que los efectos positivos existan independientemente del tipo de cáncer.

Terapia medicinal china: A diferencia de Occidente, en China se utiliza la terapia medicinal tradicional con mucha más frecuencia que la acupuntura [12]. Esto repercute en la situación del estudio. Un gran número de estudios sobre el uso de la terapia medicinal china en pacientes oncológicos proceden de la región asiática. De forma similar a la acupuntura, se ha demostrado que el uso de la terapia medicinal china en pacientes de quimioterapia o radioterapia mejora la calidad de vida al reducir los efectos secundarios [13,14]. La terapia medicinal china también puede aliviar los efectos secundarios y mejorar el bienestar general durante el tratamiento de seguimiento con inhibidores de la aromatasa [15].

A veces se critica la eficacia de la terapia medicinal china con el argumento de que la quimioterapia se debilita y, por tanto, se reduce su toxicidad. En este sentido, se ha demostrado que cuando se utilizan simultáneamente la terapia medicinal china y el tratamiento oncológico convencional, hay una mejora de la tasa de supervivencia en el cáncer de mama avanzado [16], el cáncer de estómago [17] o el cáncer de hígado [18].

La base general de pruebas para la terapia medicinal china es menos sólida que para la acupuntura, y la reducción de la toxicidad inducida por la quimioterapia mediante la terapia medicinal china no se considera probada [19].

Seguridad

Realizada por personas cualificadas, la acupuntura es un método terapéutico extremadamente seguro [2]. En un estudio sobre los efectos secundarios de la acupuntura, no se documentaron efectos secundarios graves y sólo 43 leves, como náuseas, mareos, hematomas o dolor, en 34.000 tratamientos [20]. Los estudios sobre el uso oncológico citados anteriormente también confirman la seguridad de la acupuntura.

La terapia medicinal china tiene mucho más potencial de debate en términos de seguridad. Si la terapia medicinal china se utiliza en paralelo con la quimioterapia, se plantea la cuestión de las posibles interacciones. Esta pregunta no puede responderse de forma concluyente. Aquí se tratan algunos temas importantes a modo de resumen.

Las fitohormonas pueden ser problemáticas en los cánceres sensibles a las hormonas. Aquí nos centramos en los fitoestrógenos en el cáncer de mama RE-positivo. En el caso de las fitohormonas, es difícil transferir los datos de los estudios in vitro o de los experimentos con animales a los seres humanos [21]. Además, hay que distinguir entre receptores α- y β- en el caso de los receptores de estrógenos. En consecuencia, la situación de los datos es compleja y difícil de interpretar. Algunos medicamentos chinos tienen efectos fitoestrogénicos [22]. Sin embargo, si estos remedios se utilizan dentro de las mezclas multisustancias de la terapia medicinal china, el efecto fitoestrogénico cambia [23]. Además, debido a la prescripción de mezclas multisustancia con 8-14 sustancias individuales, la dosis individual de los remedios individuales es muy baja, lo que también tiene un efecto sobre la actividad fitohormonal. No obstante, si existen datos positivos sobre los efectos fitohormonales de determinados medicamentos chinos, no deben utilizarse.

El segundo problema importante de interacción es la metabolización. Los medicamentos chinos pueden bloquear o inducir el sistema enzimático P-450. Ambos tienen un efecto negativo sobre la quimioterapia simultánea. El hipérico sirve aquí de ejemplo: al activar los sistemas enzimáticos P450 3A4 y 2C9, disminuye el nivel plasmático de los metabolitos del irinotecán en un 42% [24]. Sin embargo, este ejemplo también ilustra la diferencia entre los extractos de un solo fármaco (fitoterapia “monofármaco”) y la aplicación china de mezclas de varias sustancias. El efecto de una mezcla de varias sustancias sobre los sistemas enzimáticos individuales es considerablemente menor. Por un lado, porque las dosis de los agentes individuales son bajas y, por otro, porque las distintas sustancias tienen efectos diferentes sobre los sistemas enzimáticos.

La práctica parece apoyar este argumento. Los estudios de los efectos farmacocinéticos de las formulaciones de fármacos chinos sobre el docetaxel [25], el irinotecán y el 5-FU [26] no muestran interacciones a nivel farmacocinético. El argumento de la dosificación está respaldado además por estudios que muestran interacciones farmacocinéticas entre una mezcla de fármacos chinos y el 5-FU a dosis muy altas en experimentos con animales [27].

También hay que tener en cuenta la tensión que supone para el hígado la administración de medicamentos chinos. Sin embargo, la experiencia práctica demuestra que los problemas en este caso son muy poco frecuentes. Un estudio publicado recientemente en Alemania informa de 26 casos con un valor de ALT muy elevado (>5× elevado) en 21 470 pacientes controlados. Los valores hepáticos volvieron a la normalidad tras la interrupción de los fármacos [28].

La bibliografía relativa a las interacciones es actualmente insuficiente, pero no negativa. En un estudio de 2010 sobre las interacciones entre las medicinas chinas y los medicamentos contra el cáncer, el autor concluye que el beneficio supera el riesgo [29]. Desde entonces, la literatura ha tendido a apoyar esta conclusión.

Aplicación práctica

En la aplicación práctica, la acupuntura y la terapia medicinal china pueden utilizarse combinadas o por separado. Debido a los problemas de interacción con los medicamentos chinos, el umbral para la terapia de acupuntura es mucho más bajo. La terapia de acupuntura se asocia a un riesgo mínimo, es evaluada positivamente por los pacientes [30] (y experimentada como “muy importante” [31]) y, por tanto, puede ofrecerse como una posible terapia complementaria [2,32]. A la hora de elegir un acupuntor, es importante recomendar un profesional cualificado [1,2]. Las sesiones de acupuntura suelen ser semanales, durante toda la duración de la quimioterapia o la radioterapia. Los tratamientos son adaptados por acupuntores cualificados a las necesidades individuales actuales de los pacientes.

En Suiza, la terapia medicinal china se prescribe sobre todo en forma de extractos secos o, con menos frecuencia, como extractos líquidos. Los extractos secos también pueden prensarse en pastillas. La forma tradicional de decocción es bastante rara debido a su elaborada preparación. Los medicamentos chinos se prescriben como recetas. Las recetas constan de entre 8 y 15 sustancias individuales y suelen prescribirse individualmente y adaptarse con precisión al problema del paciente. Si la situación de la enfermedad cambia, también se ajusta la receta. Por esta razón, no deberían producirse efectos secundarios. Los especialistas en terapia medicinal china elaboran recetas individuales a partir de una base de unos 350 remedios individuales.

En el apoyo a los pacientes oncológicos, las medicinas chinas se toman entre los días de quimioterapia. Por lo general, no se toma ninguna mezcla un día antes y después de la quimioterapia. Aunque esta manipulación no está científicamente probada, se aplica ampliamente en la práctica. Sin embargo, este enfoque contradice los estudios que muestran una mejora de la eficacia quimioterapéutica cuando las medicinas chinas se administran simultáneamente con agentes quimioterapéuticos [33] o una reducción de la “multirresistencia” [34].

Mensajes para llevarse a casa

• La acupuntura y la terapia medicinal china tienen un gran potencial en la oncología integrativa.
• La comunicación con los pacientes es importante: Se trata exclusivamente de opciones de tratamiento de apoyo, que se utilizan como complemento y nunca en lugar de las terapias biomédicas contra el cáncer.
• La acupuntura es una opción para la mayoría de los pacientes oncológicos debido a su relación riesgo-beneficio muy positiva. En la terapia medicinal china, la cuestión de las posibles interacciones no puede responderse de forma concluyente. Si se quiere excluir la (ligera) posibilidad de una interacción, hay que prescindir de la terapia medicinal china.
• En cualquier caso, es importante elegir un especialista cualificado en acupuntura y/o terapia medicinal china con experiencia oncológica.

Literatura:

1. Zia F, et al: The National Cancer Institute’s Conference on Acupuncture for Symptom Management in Oncology: State of the Science, Evidence, and Research Gaps. Revista del Instituto Nacional del Cáncer Monografías 2017; 2017(52): lgx005.
2. Deng G, et al: Guías de práctica clínica basadas en la evidencia para la oncología integrativa: terapias complementarias y botánicas. Revista de la Sociedad de Oncología Integral 2009; 7(3): 85-120.
3. Crew K, et al: Ensayo aleatorizado, ciego y controlado con simulacro de acupuntura para el tratamiento de los síntomas articulares asociados a los inhibidores de la aromatasa en mujeres con cáncer de mama en fase inicial. Revista de Oncología Clínica 2010; 28(7): 1154-1160.
4. Cheng CS, et al: Acupuntura para la fatiga relacionada con el cáncer en pacientes con cáncer de pulmón: un ensayo piloto aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Cuidados de apoyo en el cáncer 2017; 25(12): 3807-3814.
5. Greenlee H, et al: Guía de práctica clínica sobre el uso de terapias integradoras como cuidados de apoyo en pacientes tratadas de cáncer de mama. Monografías de la revista del Instituto Nacional del Cáncer 2014; 2014(50): 346-358.
6. Choi TY, et al: Acupuntura para el tratamiento del insomnio relacionado con el cáncer: una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados. Terapias integrales contra el cáncer 2017 Jun; 16(2): 135-146.
7. Lu W, et al: Avances recientes en acupuntura oncológica y consideraciones de seguridad en la práctica. Opción de tratamiento actual en oncología 2010; 11(3-4): 141-146.
8. Romeo M, et al: Acupuntura para tratar los síntomas de los pacientes en un entorno de cuidados paliativos. Explore 2015; 11(5): 357-362.
9. Kasymjanova G, et al.: El papel potencial de la acupuntura en el tratamiento de los síntomas en pacientes con cáncer de pulmón: un estudio longitudinal observacional. Oncología actual 2013; 20(3): 152-157.
10. Glick R, et al: Acupuntura para el dolor relacionado con el cáncer: un ensayo clínico abierto. Acupuntura médica 2015; 27(3): 188-193.
11. Zhou J, et al: El efecto de la acupuntura sobre los síntomas gastrointestinales asociados a la quimioterapia en el cáncer gástrico. Oncología actual 2017; 24(1): e1-e5.
12. Liu J, et al: Medicina tradicional china en el tratamiento del cáncer: una revisión de los informes de casos publicados en la literatura china. Investigación de la medicina complementaria 2011; 18(5): 257-263.
13. Zhong L, et al.: Eficacia de la fitoterapia china como tratamiento complementario del cáncer colorrectal: revisión sistemática y metaanálisis. Terapias complementarias en medicina 2012; 20(4): 240-252.
14. Zhang M, et al: Hierbas medicinales chinas para tratar los efectos secundarios de la quimioterapia en pacientes con cáncer de mama. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2007; (2): CD004921.
15. Peng N, et al: Efectos de los gránulos de la medicina china Yi Shen Jian Gu en los síntomas musculoesqueléticos asociados a los inhibidores de la aromatasa: Un ensayo clínico aleatorizado y controlado. La mama 2017 Oct 20; 37: 18-27.
16. Lee YW, et al: La terapia adyuvante de medicina tradicional china mejora la supervivencia en pacientes con cáncer de mama avanzado: un estudio basado en la población. Cáncer 2014; 120(9): 1338-1344.
17. Hung KF, et al: La terapia complementaria con hierbas medicinales chinas mejora la supervivencia de los pacientes con cáncer gástrico en Taiwán: Un estudio retrospectivo de cohortes emparejadas a escala nacional. Revista de Etnofarmacología 2017; 199: 168-174.
18. Liao YH, et al: La terapia adyuvante de medicina tradicional china mejora la supervivencia de los pacientes con cáncer de hígado. Liver International 2015 dic; 35(12): 2595-2602.
19. Mok TSK, et al: Estudio aleatorizado doble ciego controlado con placebo de la fitoterapia china como terapia complementaria para la reducción de la toxicidad inducida por la quimioterapia. Anales de Oncología 2007; 18(4): 768-774.
20. MacPherson H, et al: Encuesta prospectiva sobre acontecimientos adversos y reacciones al tratamiento tras 34.000 consultas con acupuntores profesionales. Acupuntura en Medicina 2001; 19(2): 93-102.
21. Piersen C: Fitoestrógenos en los suplementos dietéticos botánicos: Implicaciones para el cáncer. Terapias integradoras contra el cáncer 2003; 2(2): 120-138.
22. Wiebrecht A: Seguridad en la terapia medicinal china. En: Focks C (ed.): Guía de la medicina china: Fundamentos. 7ª edición. Munich: Elsevier 2017; 978-1028.
23. Zierau O, et al.: Las funciones del Danggui Buxue Tang, una decocción herbal china que contiene Astragali Radix y Angelicae Sinensis Radix, en el útero y el hígado son tanto dependientes como independientes de los receptores de estrógenos. Medicina complementaria y alternativa basada en la evidencia 2014; 2014: 438531.
24. Mathijssen R, et al: Efectos de la hierba de San Juan en el metabolismo del irinotecán. Revista del Instituto Nacional del Cáncer 2002; 94(16): 1247-1249.
25. Cassileth B, et al.: Ensayo de seguridad y farmacocinética de docetaxel más una fórmula de hierbas a base de astrágalo para pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas. Quimioterapia y Farmacología del Cáncer 2009; 65(1): 67-71.
26. Kummar S, et al: Estudio de fase I de la medicina herbal china PHY906 como modulador de la quimioterapia basada en irinotecán en pacientes con cáncer colorrectal avanzado. Cáncer colorrectal clínico 2011; 10(2): 85-96.
27. Chiang MH, et al.: Interacción farmacocinética hierba-fármaco de una medicina tradicional china jia-wei-xiao-yao-san con 5-fluorouracilo en la sangre y el cerebro de rata mediante microdiálisis. Medicina complementaria y alternativa basada en la evidencia 2015; 2015: 729679.
28. Melchart D, et al: Medicina tradicional china a base de plantas y sospecha de lesión hepática: Un estudio prospectivo. Revista Mundial de Hepatología 2017; 9(29): 1141-1157.
29. Cheng CW, et al: Gestión basada en la evidencia de la interacción hierba-fármaco en la quimioterapia del cáncer. Explore 2010; 6(5): 324-329.
30. Garcia M, et al: Acupuntura para pacientes hospitalizados en un importante centro oncológico. Terapias integradoras contra el cáncer 2016 dic 1: 1534735416685403.
31. Johnstone P, et al: Integración de la acupuntura en la clínica oncológica. Medicina paliativa 2002; 16(3): 235-239.
32. Kilian-Kita A, et al: Acupuntura: ¿podría convertirse en una práctica cotidiana en oncología? Oncología contemporánea 2016; 20(2): 119-123.
33. Tan W, et al: Productos naturales anticancerígenos aislados de hierbas medicinales chinas. Medicina china 2011; 6(1): 27.
34. Chai S, et al: Circumvention of multi-drug resistance of cancer cells by Chinese herbal medicines. Medicina china 2010; 5: 26.

InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2018; 6(1): 23-26.