Práctica de la consulta de medicina del viajero

Los viajes no dejan de aumentar en todo el mundo: mientras que en 1970 se registraron 150 millones de llegadas de turistas, esta cifra ascendió a más de 940 millones en 2010 [1]. De media, cada suizo realizó 2,8 viajes en 2012; en total se realizaron 20,3 millones de viajes, de los cuales 12,9 millones fueron al extranjero. Las características de los viajeros han cambiado en los últimos años. La proporción de viajes turísticos clásicos está disminuyendo; cada vez más, los viajes los realizan personas que visitan a amigos y parientes en sus antiguos países de origen (“amigos y parientes visitantes”, VFR) [1]. Este artículo pretende ofrecer una visión general de los temas clásicos de la medicina del viajero, pero también señalar la cambiante epidemiología entre los viajeros y promover el asesoramiento orientado al riesgo en la práctica.

En Suiza, los “amigos y parientes visitantes” (VFR) representan el 17% de todos los viajeros [2]; en el Reino Unido, los VFR ya suponen alrededor del 50% de todos los viajeros cuando viajan a África o al subcontinente indio. Cada vez más, las personas mayores con comorbilidades también emprenden viajes a zonas subtropicales o tropicales. Estos dos grupos de viajeros en particular presentan algunas características especiales y requieren un asesoramiento especial.

Además, el asesoramiento sobre viajes puede y debe aprovecharse para evaluar si se han completado las vacunaciones básicas (especialmente la triple vírica) y cualquier vacunación recomendada en grupos de riesgo (por ejemplo, la vacuna antineumocócica conjugada en pacientes con comorbilidades crónicas, según el calendario de vacunación suizo [3]). La tabla 1 ofrece una visión general al respecto.

Para que el asesoramiento individual sea significativo, debe conocerse el estado de salud de los viajeros (edad, enfermedades, embarazo, alergias, medicación, etc.). Necesitamos conocer el destino y el tiempo que permanecen en zonas de riesgo específicas y cómo viajan (turismo en grupo frente a individual, modo de viaje y opciones de alojamiento). Los viajeros pueden rellenar un cuestionario adecuadamente diseñado antes de la consulta; esto puede facilitar enormemente la consulta y ahorrar tiempo de forma significativa.

Riesgos al viajar

En todas las publicaciones sobre enfermedades asociadas a los viajes, la diarrea del viajero es la principal dolencia, con una impresionante tasa de incidencia de hasta el 60% ya en las dos primeras semanas. La diarrea del viajero suele ser inofensiva y dura unos días; la mitad de las diarreas asociadas a los viajes se han curado espontáneamente al cabo de 48 horas. Los grupos de riesgo especiales para la diarrea del viajero son los niños y los adultos jóvenes (<30 años), las personas que siguen un tratamiento antiácido y las que padecen enfermedades gastrointestinales preexistentes o inmunodeficiencia. En el “eje de riesgo” de Steffen et al. [4] enumera los riesgos por mes de viaje: Tras la diarrea del viajero, con una incidencia del 3% mensual, viene el riesgo de contraer la malaria cuando se viaja a África Occidental sin profilaxis antipalúdica, seguido de la gripe y el riesgo de sufrir una mordedura de perro con riesgo de rabia (Fig. 1).

La mortalidad en los viajes depende esencialmente de la edad y, en el caso de los viajeros más jóvenes, de sus actividades. En un análisis de 89 521 viajeros enfermos tratados en las clínicas GeoSentinel, clínicas especializadas en medicina del viajero de todos los continentes del mundo, el 8,4% de los viajeros tenía más de 60 años [5]. En comparación con la población de comparación de entre 18 y 45 años, este grupo de viajeros tenía un riesgo significativamente mayor de ser tratado por neumonía/bronquitis o insuficiencia cardiaca. Por otro lado, los motivos más comunes de tratamiento médico entre los viajeros más jóvenes fueron las infecciones por malaria y dengue. La mortalidad fue de 45/100.000 en la población más joven y de 199/100.000 en la población de más edad, con un riesgo creciente con cada década por encima de los 60 años.

En un análisis [6] de las causas de muerte en la ciudad de Chiang Mai, Tailandia, el 7,9% de todas las muertes fueron de extranjeros, con una media de seis muertes de extranjeros al mes. La edad media de los extranjeros en el momento de la defunción era de 64 años, correspondiendo las enfermedades cardiovasculares a las principales causas de muerte, seguidas de las neoplasias y, por último, las enfermedades infecciosas. El 10% de todas las causas de muerte fueron traumáticas (accidentes, suicidios, sobredosis de drogas y ahogamientos). La tasa de mortalidad estandarizada no difería de la de los países de origen de los viajeros, es decir, de lo que se muere más a menudo en casa, se muere en el extranjero. Dos estudios sobre las muertes de ciudadanos escoceses y canadienses que viajaban respectivamente mostraron resultados principales similares: tres cuartas partes de todas las muertes tuvieron una causa natural. Sin embargo, en estos dos estudios, las muertes traumáticas, principalmente accidentes de tráfico y suicidios y homicidios, fueron más elevadas, en torno al 20%. Estas fueron las principales causas de muerte entre los viajeros más jóvenes.

Viajeros especiales

Por ello, es muy importante que los consejos de viaje se adapten a la edad y al perfil de riesgo del viajero. El riesgo de causas traumáticas de muerte y su prevención se descuidan a menudo en los consejos de viaje.

La tabla 2 enumera algunos grupos específicos de viajeros con sus riesgos particulares. En muchos estudios, el grupo de viajeros con mayor morbilidad es el de los niños [7]. En la actualidad, los VFR representan entre el 21 y el 68% de todos los casos importados de malaria [8] y, con diferencia, el principal grupo de casos importados de hepatitis A y fiebre tifoidea. Al aconsejar a los viajeros de más edad con comorbilidades y comedicaciones, deben tenerse en cuenta las interacciones con la profilaxis para el viaje (por ejemplo, el riesgo de prolongación del QTc de algunas profilaxis contra la malaria). En caso de diarrea y reducción de la ingesta de alimentos, debe indicarse a las personas en tratamiento con antihipertensivos o antidiabéticos orales que ajusten este tratamiento mientras duren los síntomas, ya que de lo contrario puede provocarse una hipotensión o hipoglucemia peligrosas. Debido al especial riesgo de paludismo grave, debe desaconsejarse a las mujeres embarazadas viajar a zonas endémicas de paludismo si es posible.

Ayudas útiles en el asesoramiento sobre viajes

Suele haber poco tiempo disponible para un asesoramiento adaptado a los riesgos individuales de los viajeros, por lo que el asesoramiento en materia de viajes suele reducirse únicamente a la vacunación y a los consejos sobre la malaria. Resulta útil recomendar medidas preventivas como paquetes específicos para cada exposición (Fig. 2).

Éstas incluyen naturalmente las recomendaciones de vacunación y las medidas para prevenir la morbilidad del paludismo, pero van mucho más allá. Para que estos paquetes relacionados con la exposición puedan ofrecerse a los viajeros de forma razonable y eficaz, es esencial contar con un amplio conocimiento básico y una actualización continua de las epidemias que se producen en todo el mundo. En primer lugar, es útil disponer de una base de datos actualizada sobre situaciones epidemiológicas, normativas y recomendaciones en función del destino y el momento del viaje. Se recomienda utilizar ^Tropimed®, otras bases de datos como Safetravel® o las recomendaciones emitidas por la Oficina Federal de Salud Pública o las autoridades estatales respectivas. La página web ProMED mail (www.promedmail.org) proporciona información geográficamente más detallada sobre las epidemias locales. Se puede dar más material informativo al viajero en forma de hojas de resumen por enfermedad/riesgo debido al tiempo limitado. Además, hemos escrito un pequeño folleto “Viajar con seguridad” (ISBN 978-3-905708-84-4), que también puede entregarse a los viajeros. Una lista con información práctica sobre las vacunas recomendadas en medicina del viajero es también muy útil para una rápida visión de conjunto (Tab. 1).

Procedimiento concreto

Recomendamos un asesoramiento (Fig. 2 ) que tenga en cuenta las siguientes cuatro exposiciones principales en función de los riesgos específicos de los viajeros y del destino del viaje: Picaduras de artrópodos; Alimentos, bebidas y diarrea; Contacto personal incl. Sexo; accidentes, mordeduras de animales y riesgos especiales.
Una vez superado este esquema, el asesoramiento está completo. El enfoque del asesoramiento se establece individualmente en función del destino del viaje.

Mordeduras de artrópodos: Se recomienda encarecidamente una protección eficaz contra los mosquitos, es decir, el uso correcto de mosquiteras impregnadas, ropa y repelentes. Además del paludismo, esta protección cubre diversas enfermedades como la meningoencefalitis de principios de verano, la fiebre rickettsial, el dengue y la fiebre chikungunya, la fiebre amarilla, la encefalitis japonesa, el “río Ross” y otras fiebres principalmente víricas. Además, se proporciona información sobre las actividades diurnas de los artrópodos (Anopheles frente a Aedes, garrapatas).

Comer/beber y diarrea: Como ya se ha mencionado, la diarrea es el problema de salud más comúnmente comunicado por los viajeros. Pocos viajeros siguen el consejo clásico de “cocínelo, hiérvalo, pélelo u olvídelo”, lo que explica la elevada incidencia de hasta un 60% de diarrea del viajero mencionada anteriormente. No obstante, en cualquier caso deben enseñarse consejos básicos de higiene. Puede administrarse una terapia antibiótica de urgencia a los viajeros ancianos y a los viajeros de cualquier edad con una enfermedad gastrointestinal subyacente preexistente o inmunosupresión. En la actualidad, las quinolonas para África y la azitromicina para Asia y América Latina son esos fármacos, aunque el rápido aumento de la resistencia de las bacterias patógenas intestinales en todo el mundo está poniendo en entredicho la eficacia de la terapia antibiótica de urgencia. En este punto, se puede discutir la indicación de la vacunación contra la hepatitis A y la fiebre tifoidea.

Contacto de persona a persona, relaciones sexuales: La vacunación combinada contra la hepatitis A y B facilita la transición al tema de las enfermedades de transmisión sexual: “Ya hemos hablado de la ictericia infecciosa de la hepatitis A, que se transmite al comer y beber. Otra ictericia aún más peligrosa, la hepatitis B, se transmite principalmente por vía sexual”.

El riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual es elevado entre los viajeros. El 20% de los viajeros declaran haber tenido nuevos contactos sexuales en sus viajes, de los cuales el 49% no utilizó preservativo [9]. También cabe mencionar que el 34% de todos los nuevos diagnósticos de VIH entre los suizos heterosexuales y el 19% de los mismos entre los homosexuales se adquieren en el extranjero [10].

Otras enfermedades también pueden transmitirse de persona a persona fuera del contacto sexual. En este contexto se puede debatir la indicación de las vacunas adecuadas, como la del sarampión-paperas-rubéola (SPR), la varicela, la tos ferina, la meningitis meningocócica, la gripe y el neumococo. La oportunidad de ponerse al día o completar la vacunación básica contra la triple vírica puede aprovecharse aquí con especial énfasis, sobre todo teniendo en cuenta que Suiza es un importante país exportador de sarampión. Esta “actividad de exportación”, especialmente a los países más pobres, es vergonzosa, ya que el sarampión suele provocar cursos especialmente graves en la población local.

Accidentes, mordeduras de animales y riesgos especiales: Los accidentes, las quemaduras solares y el mal de altura son causas comunes de morbilidad durante el viaje. Como ya se ha mencionado, los accidentes son también la principal causa de muerte durante los viajes tropicales entre los viajeros más jóvenes. Aquí se anima a los viajeros a elegir la opción de viaje más segura en caso de duda y a interrumpir el viaje si es necesario si el conductor muestra un estilo de conducción arriesgado.

La exposición potencial a la rabia a través de mordeduras de animales no es infrecuente y la inmunización antirrábica previa a la exposición está indicada para los viajes prolongados a zonas donde la rabia es altamente endémica. En esta parte del asesoramiento también se evalúa la cobertura de vacunación contra el tétanos y la difteria.

Resumen

El asesoramiento sobre viajes basado en la exposición es eficaz y permite una consulta individualizada comprensible. Un esquema gráfico sencillo garantiza la exhaustividad y uniformidad del asesoramiento y resulta especialmente útil en las prácticas en las que más de una persona participa en el asesoramiento sobre viajes.

Dra. Cornelia Staehelin

CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA

Los viajeros a sus países de origen (“amigos y parientes de visita”) son los menos propensos a buscar asesoramiento antes del viaje, pero los más propensos a contraer la malaria, la fiebre tifoidea o la hepatitis A.
Además de los consejos de viaje habituales, los viajeros de edad avanzada deben recibir consejos especiales sobre medidas de comportamiento en caso de posibles complicaciones de sus enfermedades subyacentes durante el viaje.
Los viajeros más jóvenes corren especial riesgo de sufrir complicaciones relacionadas con los accidentes.
Sexo durante el viaje: las normas de sexo seguro suelen dejarse en casa mientras se viaja – el 20% de los viajeros tiene una nueva pareja sexual mientras viaja; en la mitad de estos contactos no se utilizan preservativos.

A RETENIR

Les voyageurs qui se déplacent vers leurs pays d’origine (” visiting friends and relatives “) sont ceux qui consultent le moins souvent avant le voyage, mais souffrent le plus fréquemment de malaria, de typhus ou d’hépatite A.
Les voyageurs plus âgés doivent bénéficier d’un conseil particulier en plus de la consultation de voyage classique en raison des conduites à tenir en cas d’éventuelles complications de leurs maladies préexistantes en voyage.
Les jeunes voyageurs sont particulièrement à risque de souffrir de complications liées à un accident.
Sexualidad en la carretera: a menudo se ignoran las normas de prudencia sobre sexualidad en el hogar durante un viaje – el 20% de los viajeros conoce a una nueva pareja sexual en la carretera; la mitad de estos contactos tienen lugar sin protección.

Literatura:

Leder K, et al: Tendencias y conglomerados de enfermedades asociadas a los viajes, 2000-2010. Emerg Infect Dis 2013; 19(7): 1049-1073.
Oficina Federal de Estadística de Suiza: Viajes de la población suiza residente 2012.
Oficina Federal de Salud Pública: Schweizerischer Impfplan 2014.
Steffen R, Amitirigala I, Mutsch M: Riesgos sanitarios entre los viajeros – necesidad de actualizaciones periódicas. J Travel Med 2008; 15(3): 145-146.
Gautret P, et al.: Enfermedades asociadas a los viajes en adultos mayores (>60 y). J Travel Med 2012; 19(3): 169-177.
Pawun V, et al: Mortalidad entre los extranjeros en la ciudad de Chiang Mai, Tailandia, 2010 a 2011. J Travel Med 2012; 19(6): 334-351.
Behrens R, Barnett ED: Visitas a amigos y familiares. En: Keystone J (ed.): Medicina del viajero.^2ª ed. Mosby Elsevier 2008; 292-298.
Pavli A, Maltezou HC: La malaria y los viajeros que visitan a amigos y familiares. Travel Med Infect Dis 2010; 8(3): 161-168.
Vivancos R, Abubakar I, Hunter PR: Viajes al extranjero, relaciones sexuales ocasionales e infecciones de transmisión sexual: revisión sistemática y metaanálisis. Int J Infect Dis 2010; 14(10): e842-e851.
Sección de VIH y SIDA de la Oficina Federal de Salud Pública: Estadísticas y análisis de VIH e ITS 2012. 27-5-2013.