Alrededor de 100.000 personas padecen ya en Suiza fibrilación auricular (FA), la arritmia cardiaca más frecuente. En los próximos 50 años, se espera que la prevalencia se duplique. Razón suficiente para dar a pacientes y médicos la oportunidad en el 1er Día de la Fibrilación Auricular de Berna de la Fundación Suiza del Ritmo Cardíaco de ser informados por cardiólogos sobre el estado actual de los conocimientos y las opciones de tratamiento de la fibrilación auricular ventricular.
El 1er Día de la Fibrilación Auricular de Berna fue organizado por la Fundación Suiza del Ritmo Cardiaco(www.shrs.ch) en colaboración con la Práctica Comunitaria Cardiológica de Berna(www.kgp-bern.ch) como un evento paralelo con conferencias públicas para los afectados e interesados y como formación complementaria para más de 70 médicos interesados. Ponentes de toda Suiza y de los países vecinos transmitieron el estado más reciente de la investigación. Se debatieron las causas (por ejemplo, la hipertensión), las consecuencias y sus opciones de tratamiento (ictus y anticoagulación), así como las opciones terapéuticas (medicación y ablación con catéter).
Factor de riesgo hipertensión
La fibrilación auricular (FA) no es sólo una consecuencia de la edad avanzada y las enfermedades cardiacas, sino que está influida por muchos factores individuales. Entre ellos se incluyen la edad, las enfermedades concomitantes, el tamaño y la función de la aurícula izquierda, la duración y la frecuencia de los ataques, el riesgo de tromboembolismo, el riesgo de hemorragia y, por último, pero no por ello menos importante, los síntomas tan diferentes que experimentan los afectados. En la actualidad, los epidemiólogos asocian la enfermedad con enfermedades de la civilización como la obesidad y la hipertensión, e incluso con la contaminación atmosférica, explicó el PD Dr. med. Stefano Rimoldi, de la Clínica Universitaria de Cardiología del Inselspital de Berna [1].
Entre el 50 y el 90% de los pacientes con FVC padecen hipertensión arterial, lo que multiplica por 1,5 el riesgo de FVC. La presión arterial y la FVC están conectadas a través de dos ejes: el orgánico y el neurohumoral. El agrandamiento de la aurícula izquierda, la fibrosis y el remodelado, la hipertrofia ventricular izquierda y la rigidez de los vasos arteriales son cambios orgánicos fácilmente medibles mediante diversas técnicas. “La importancia de la HbA1c para el diabetólogo es comparable a la importancia de una aurícula dilatada para el cardiólogo”, explicó el Dr. Rimoldi. En la práctica, la amplitud de la presión arterial es una medida de la rigidez vascular, cuya medición directa sólo es posible en el laboratorio de cateterismo vascular. En el lado neurohumoral, la activación simpática y el aumento de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona están fisiopatológicamente en primer plano. El mensaje para llevar a casa del Dr. Rimoldi fue: “Como prevención primaria del FRCV en la hipertensión, está indicada la administración de un inhibidor de la ECA o de ARA-II. La prevención secundaria también consiste en inhibidores de la ECA o ARA-II”.
Cardioversión
El Dr. med. Christian Müller, médico colaborador en el KGP de Berna, se refirió a las directrices de la ESC [2] en sus observaciones sobre la terapia farmacológica y la cardioversión, donde se pueden encontrar algoritmos basados en la evidencia. Que sea mejor la cardioversión farmacológica o la eléctrica en casos individuales depende de numerosos factores, entre ellos la preferencia del paciente, afirmó. La mayoría de los fármacos antiarrítmicos (AAR) en cuestión se utilizan para esta indicación desde hace tiempo (amiodarona, flecainida). El vernakalant y la dronedarona son nuevos, pero sólo para indicaciones especiales. El vernakalant (Brinavess®) puede utilizarse para restablecer el ritmo cardiaco normal en la fibrilación auricular de aparición reciente. Se administra por vía parenteral por profesionales sanitarios y actúa selectivamente en la aurícula del corazón bloqueando los canales iónicos [3]. La dronedarona (Multaq®) se utiliza como tratamiento de segunda línea para la fibrilación auricular no permanente. Reduce la tasa de recurrencia de estas arritmias, estabiliza el ritmo sinusal y disminuye la frecuencia cardiaca [3].
Un concepto posible es también el de “píldora en el bolsillo”: el paciente toma su AAR según lo necesite (flecainida, propafenona junto con un betabloqueante) [2].
Terapia de intervención
Los informes sobre la despolarización eléctrica focal en los filamentos musculares del interior de las venas pulmonares como desencadenantes de la fibrilación auricular son la base de la terapia intervencionista presentada por el doctor Thomas Stuber, presidente del Consejo de la Fundación del SHRS de Berna. El aislamiento de la vena pulmonar (AVP) utiliza una técnica de catéter para cortar estos cordones musculares del endocardio, aislando el gatillo del miocardio auricular. Hoy en día, la ablación con corriente de alta frecuencia (ACHF) se considera el patrón oro, ya que es la que cuenta con más experiencia en todo el mundo.
Los cardiólogos no suelen encontrar dificultades para detener la fibrilación auricular con medicación o eléctricamente, afirma el experto. Sin embargo, la mayoría de los pacientes experimentan una recidiva tarde o temprano. Sólo la ablación con catéter puede mostrar tasas de éxito elevadas y constantes, pero a menudo requiere varios procedimientos, como explican el Dr. med. Martin Rotter, del KGP de Berna, y el Prof. Dr. med. Thomas Rostock, del Centro Médico Universitario de Maguncia [4]. Los pacientes deben ser informados sobre las ventajas e inconvenientes de todas las terapias y saber que ningún tratamiento puede excluir una recidiva posterior. El Dr. Stuber describió así al paciente ideal para la ablación con catéter: FVH paroxística, aurículas de tamaño normal, sin cardiopatía estructural, sin sobrepeso grave, sintomática, complicaciones como taquicardiomiopatía, intolerancia a los fármacos.
Anticoagulación con NOAKS
Durante más de 50 años, los antagonistas de la vitamina K (AVK [Phenprocoumon/Warfarin]) se han utilizado como terapia estándar para la profilaxis de los ictus isquémicos y las embolias sistémicas en la fibrilación auricular. El Dr. med. Stephan Andreas Müller-Burri, del Hospital Municipal Triemli de Zúrich, expuso brevemente los problemas en la aplicación práctica: estrecho margen terapéutico, numerosas interacciones, así como la necesidad de una terapia puente antes de intervenciones u operaciones y de controles regulares de la coagulación. Sin embargo, los nuevos anticoagulantes orales (NOAKS) no son en absoluto inferiores en este último punto; aquí se demuestra que los controles regulares de la función renal pueden llegar a ser a menudo igualmente largos, según su experiencia.
Los grandes ensayos aleatorizados NOAK – RE-LY (dabigatrán), ROCKET-AF (rivaroxabán) y ARISTOTLE (apixabán) – han demostrado o bien la no inferioridad con tasas de hemorragia iguales (rivaroxabán) y menores (dabigatrán 2× 110 mg) o incluso la superioridad (dabigatrán 2× 150 mg, apixabán) en comparación con los AVK [5]. Las ventajas de los NOAK son su eficacia más específica y su manejo simplificado. Debido a un inicio más rápido y a una menor variabilidad inter o intraindividual, puede omitirse el tratamiento superpuesto con heparina. No se requieren controles de coagulación. Desventajas: Sigue faltando normalización en la manipulación de sustancias. En ausencia de antídotos específicos, la terapia de las complicaciones hemorrágicas se limita a cuidados sintomáticos. Durante la terapia con dabigatrán, puede considerarse la diálisis en situaciones de emergencia. Con rivaroxaban, es posible la administración de complejos de protrombina (25-50 U/kg) o factor VII activado (90 µg/kg), pero faltan datos aleatorios para la verificación clínica. Teniendo en cuenta la corta vida media, el tiempo es el factor más importante para contrarrestar una complicación hemorrágica, subrayó la Dra. Müller-Burri.
Fuente: 1er Día de la Fibrilación Auricular de Berna de la Fundación Suiza del Ritmo Cardiaco en colaboración con la Práctica Comunitaria de Cardiología de Berna, 1 de mayo de 2014, Berna.
Literatura:
- Chugh SS, et al: Worldwide A Rising Tide: The Global Epidemic of Atrial Fibrillation 2010 Study. Circulation 2014; 129: 829-830.
- Camm AJ, et al: 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: actualización de las directrices de la ESC de 2010 para el tratamiento de la fibrilación auricular. Eur Heart J 2012 Nov; 33(21): 2719-2747. doi: 10.1093/eurheartj/ehs253. Epub 2012 Ago 24. www.escardio.org
- Información sobre el medicamento en Suiza.
- Sanders P, et al: Resultados a largo plazo de la ablación con catéter de la fibrilación auricular: una revisión sistemática y un metaanálisis. J Am Heart Assoc 2013; 2(2): e004549.
- Dentali F, et al: Eficacia y seguridad de los nuevos anticoagulantes orales en la fibrilación auricular: revisión sistemática y metaanálisis de la literatura. Circulation 2012; 126: 2381-2391.
CARDIOVASC 2014; 13(3): 18-21
