El CGRP tiene fuertes propiedades vasodilatadoras y desempeña un papel central en el inicio del dolor, así como en la inflamación neurogénica. Este conocimiento dio lugar a una clase completamente nueva de sustancias que, en el contexto de las opciones anteriores, representa un salto cuántico en la profilaxis de la migraña.
Los triptanes, que se utilizan en el tratamiento de la migraña, también inhiben la liberación de CGRP, entre otras cosas, al actuar como agonistas de los receptores 5-HT1. Se sabe que la migraña se caracteriza por algo más que dolores de cabeza. Los pacientes suelen tener náuseas, falta de apetito, alteraciones visuales y son hipersensibles a la luz y el sonido. Estos síntomas también se asocian a un deterioro significativo de la calidad de vida. Es aún más importante poder ofrecer a estos pacientes crónicos una profilaxis bien tolerada y con pocos efectos secundarios, afirmó el Dr. Uwe Reuter, de la Charité de Berlín, en el Congreso Alemán del Dolor. El objetivo de la medicación profiláctica no es sólo reducir la frecuencia, gravedad y duración de los ataques de migraña, sino también reducir el uso de triptanes y otros analgésicos y evitar el dolor de cabeza continuo inducido por la medicación que puede producirse con el aumento del uso de analgésicos.
Reducir la migraña crónica y episódica
Los criterios de la migraña crónica se cumplen si un paciente sufre cefalea al menos 15 días al mes e informa de cefalea de tipo migrañoso al menos ocho de esos días. En la migraña episódica, en cambio, los afectados tienen migrañas a intervalos variables de hasta 14 días al mes.
Tres anticuerpos contra el CGRP han demostrado en ensayos ser más eficaces que el placebo y provocar una disminución significativa de los días de migraña. Las tres sustancias ya producen un efecto terapéutico significativo en las primeras cuatro semanas de terapia y además son bien toleradas. Tienen un perfil de efectos secundarios que está al nivel del placebo, con la excepción de las reacciones en el lugar de la inyección. En concreto, se trata del anticuerpo de unión al receptor CGRP erenumab, que ya está aprobado para la profilaxis de la migraña en adultos en el mercado europeo, el anticuerpo galcanezumab y el anticuerpo monoclonal fremanezumab, que pueden administrarse trimestral o mensualmente. Dos de los compuestos, el galcanezumab y el fremanezumab, se dirigen directamente al CGRP, mientras que el erenumab se dirige al receptor del CGRP y lo inhibe.
No se dispone de una comparación directa de la eficacia entre las tres sustancias; los estudios son difícilmente comparables debido a los diferentes diseños y duración de los mismos. Los tres anticuerpos monoclonales son más eficaces que el placebo y, en una comparación indirecta, tan eficaces como los profilácticos de la migraña utilizados anteriormente.
Profilaxis de la migraña hasta la fecha: la dosis hace el veneno
Las terapias profilácticas actuales se desarrollaron originalmente para otras indicaciones y a menudo se asocian con una mala tolerabilidad y/o una eficacia insuficiente, afirmó el ponente. Los betabloqueantes son muy eficaces para reducir los ataques de migraña. Sin embargo, esto requiere dosis elevadas, como 160 mg de propranolol. “Qué paciente puede tolerar 160 ¿MG de propranolol?”, preguntó provocativamente el orador. Con esta dosis suelen aparecer trastornos de la potencia, hipotensión y fatiga. La situación es similar con el anticonvulsivo topiramato, que es una alternativa a los betabloqueantes en la prevención de la migraña. Con el topiramato se suele utilizar una dosis de hasta 200 mg. mg al día es necesario. A esta dosis, suelen esperarse efectos adversos, como parestesia, somnolencia, insomnio, dificultad para concentrarse y deterioro de la memoria. La dosis habitual prescrita en la clínica ambulatoria de migraña de la Charité es de 50 mg; en esta dosis, la eficacia del topiramato se sitúa justo por encima del placebo.
Dos días menos de dolor de cabeza al mes y reducción de triptanes
En la profilaxis de la migraña crónica se ha impuesto (en Alemania) la toxina botulínica A. Se inyecta en dosis de 155 ó 185 UI cada tres o cuatro meses en la zona de la frente, la sien, la parte posterior de la cabeza, el cuello y los músculos de los hombros.
Con la toxina botulínica A, los días de copain disminuyen en ocho días al mes en comparación con los seis días con placebo. Así que el beneficio final es de dos días al mes. En los estudios, el tratamiento con erenumab en pacientes con migraña episódica y una media de ocho días de migraña al mes produjo una disminución del número de días de migraña al mes.
en unos tres días. El anticuerpo monoclonal erenumab también reduce los días de cefalea en pacientes que no han respondido a otros profilácticos.
Número necesario para dañar la nota
La elección de un fármaco en la profilaxis de la migraña depende, por un lado, de su eficacia y, por otro, de los posibles efectos secundarios, su tolerabilidad y la probabilidad de que provoque efectos secundarios.
“La probabilidad de ayudar a un paciente migrañoso (migraña crónica o episódica) con erenumab es muy alta”, afirmó el Prof. Reuter, refiriéndose a un estudio que acaba de publicarse en la revista Cephalagia [1]. Es mucho mayor que con los profilácticos utilizados hasta ahora. Además, el Número Necesario para Causar Daño, es decir, el número de pacientes tratados que se necesita para que se produzca una reacción adversa, se sitúa en el nivel del placebo con el erenumab, en el 13 con el topiramato y en el 39 con la toxina botulínica.
En resumen, no hay ninguna razón (aparte de la monetaria) para negar la nueva profilaxis a los pacientes con migraña, afirma el Prof. Reuter.
La medicación profiláctica para la migraña se muestra en la Tabla 1.
Fuente: Congreso Alemán del Dolor, 17-20 de octubre de 2018, Mannheim (D)
Literatura:
- Vo P, et al: Evaluación beneficio-riesgo del erenumab y los tratamientos profilácticos actuales de la migraña mediante la probabilidad de ser ayudado o perjudicado. Cefalalgia 2018 Sep 19: 333102418801579.
Para saber más:
- Reuter U, et al: Eficacia y tolerabilidad del erenumab en pacientes con migraña episódica en los que fracasaron entre dos y cuatro tratamientos preventivos previos: un estudio de fase 3b aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Lancet 2018 Oct 22. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)32534-0 [Epub ahead of print].
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2018; 16(6): 54-55.
PRÁCTICA GP 2018; 13(11): 34-35
