Tanto la mayoría de los pacientes como muchos médicos se sienten incómodos con los procedimientos quirúrgicos en la uña porque temen – no sin razón – el dolor y la distrofia postoperatoria. Se pueden hacer muchas cosas para contrarrestar estos temores, como explica de forma impresionante el siguiente artículo.
Para garantizar que los procedimientos quirúrgicos en las uñas se desarrollen sin problemas para todos los implicados, deben observarse los siguientes puntos:
- Anestesia eficaz y de acción prolongada
- La menor traumatización posible
- Diagnóstico preoperatorio lo más preciso posible
- Conocimiento de las diferentes técnicas quirúrgicas
- Absténgase de intervenciones inútiles.
Inervación de las uñas
La inervación quirúrgicamente relevante de las uñas es variable. Las uñas del pulgar y del meñique están unidas por el nn dorsal. digitales proprii, los de los dedos índice, corazón y anular son suministrados por los nervios volar de los dedos (Fig. 1) . Esta es la base de la eficacia del bloqueo transtecal. Los tendones flexores de los dedos son ligamentos planos, las vainas visuales se extienden muy lateralmente y desde ellas el anestésico local se difunde rápidamente a los nervios.
Fig. 1 Inervación de las uñas de las manos
Técnicas de anestesia
La técnica más utilizada es la anestesia de conducción de Oberst. Puede utilizarse para adormecer todo el dedo de la mano o del pie, y los puntos de inyección están lejos de la uña, por lo que no hay riesgo de propagar la infección. Para la inyección utilizamos una cánula n.º 28 o n.º 30, lo que significa que el pinchazo apenas causa dolor.
El bloqueo metacarpiano anestesia los lados opuestos de los dedos de las manos o de los pies adyacentes, por lo que es adecuado para la cirugía ungueal múltiple.
El bloqueo transtecal es adecuado para los dedos índice, corazón y anular porque están inervados por los nervios digitales propios volares. Se utiliza una cánula n.º 30 en el pliegue volar de la articulación metacarpofalángica. Para evitar que el anestésico se escape a la palma de la mano, se aplica presión a la vaina del tendón proximal al punto de inyección con el dedo índice de la otra mano. En pocos minutos se consigue la anestesia de la mitad distal del dedo. El bloqueo transtecal tiene la ventaja de que sólo se necesita un punto de inyección y de que no lesiona los haces neurovasculares, como ocurre con la anestesia de conducción de Oberst (Fig. 2).
Fig. 2: Anestesias
A: Bloqueo transtecal del surco palmar de la articulación metacarpofalángica.
B: Bloqueo en abanico distal con inyección en el punto de la articulación interfalángica distal
Algunos autores prefieren la anestesia digital distal porque se dice que tiene un inicio de acción más rápido. En mi experiencia personal, éste no es el caso. Además, aquí hay muy poco tejido suelto, por lo que lo que realmente duele es el volumen de la inyección. En caso de infecciones, la inyección distal cerca de la uña está contraindicada.
Anestésicos locales
La mayoría de los anestésicos locales como la lidocaína, la prilocaína, la mepivacaína, la bupivacaína o la ropivacaína pueden utilizarse para la cirugía ungueal.
La experiencia demuestra que la mayoría de las operaciones de uñas son dolorosas una vez pasa el efecto de la anestesia. Por lo tanto, es útil un anestésico local de acción prolongada. La lidocaína al 2% tiene un efecto más prolongado que la lidocaína al 1%. Hemos tenido la mejor experiencia con la ropivacaína al 1%, cuyo inicio de acción es casi tan rápido como el de la lidocaína o la mepivacaína, pero que es eficaz durante ocho a doce horas, a veces incluso más. La adición de adrenalina 1:100 000 o 1:200 000 sólo está contraindicada en caso de alteración circulatoria distal evidente. Sin embargo, no es necesario en la mayoría de las operaciones de clavos porque de todos modos se aplica un torniquete.
Torniquete
Hay diferentes formas de aplicar un torniquete en un dedo de la mano o del pie. La forma más sencilla es utilizar un tubo de goma, que se coloca con dos giros alrededor de la base de la falange básica y se fija con una pinza para vasos pequeños. También hay correas metálicas que se aprietan mediante un tornillo. Su ventaja es que son más anchos que un tubo de goma y pueden apretarse o aflojarse durante la operación.
Para la cirugía de uñas, utilizamos un guante quirúrgico estéril que se coloca sobre la mano desinfectada del paciente. Se practica un orificio muy pequeño en la yema del dedo correspondiente y, a continuación, se tira de él y se enrolla hacia proximal, lo que crea un vacío de sangre prácticamente completo, mientras que los torniquetes habituales sólo provocan un torniquete. El torniquete de guante también garantiza un entorno absolutamente estéril.
Los torniquetes no deben dejarse en los dedos de manos y pies más de 20-30 minutos; para operaciones más largas se recomienda abrirlos brevemente cada 20 minutos.
Cirugía de uñas mínimamente invasiva
El aparato ungueal es un órgano extremadamente sensible. Si es posible, debe conservarse la placa ungueal porque así el dolor postoperatorio es menor y la cicatrización es mejor y más rápida. Si la uña no forma parte de la patología que hay que extirpar, se vuelve a colocar sobre la matriz y el lecho ungueal al final de la operación y se fija con uno o dos puntos. Por supuesto, la uña no debe estar infectada ni colonizada por bacterias.
Extracción de uñas mínimamente invasiva
La extracción de uñas es uno de los traumatismos ungueales iatrogénicos más graves. En la mayoría de los casos no está indicado. Sin embargo, si es necesario, es sólo el principio de una terapia; no puede recomendarse como única medida. Sobre todo, debe tenerse en cuenta que ninguna extracción de uñas dará como resultado una uña mejor. Una uña traumatizada es mucho más susceptible a las infecciones fúngicas.
La técnica que aún se describe en algunos libros, en la que primero se introduce una pinza vascular gruesa bajo la pared proximal de la uña y después bajo la lámina ungueal, se agarra la uña y se arranca girando la pinza, es extremadamente traumatizante y daña el sensible lecho ungueal.
El clavo se separa cuidadosamente de la pared ungueal proximal y del lecho ungueal con un elevador. En el método distal, el elevador se pasa por debajo de la uña a través del hiponiquio, con la punta apuntando siempre hacia arriba, hacia la placa ungueal. Desde el centro, el clavo se separa completamente moviendo el elevador de un lado a otro. En el método proximal, el elevador se pasa alrededor del extremo proximal de la uña tras separarlo de la pared ungueal proximal y la uña se separa de la matriz y del lecho ungueal por el lado proximal. Estas dos técnicas son mucho menos traumáticas, la cicatrización es más rápida y el dolor postoperatorio es significativamente menor (Fig. 3).
Fig. 3: Extracción de uñas mínimamente invasiva
a: Método distal
b: Método proximal
Biopsia de uñas mínimamente invasiva
Existen diferentes técnicas para distintas partes de la uña.
Biopsia mínimamente invasiva de la lámina ungueal: El examen histológico del material de la lámina ungueal permite muy a menudo el diagnóstico de onicomicosis, a menudo también de psoriasis, pudiéndose excluir algunas otras enfermedades. Para ello se corta la uña, llevándose consigo la mayor cantidad posible de queratina subungueal. En principio, debería solicitarse una tinción PAS.
Biopsia mínimamente invasiva del lecho ungueal: El lecho ungueal se caracteriza por una estructura única de crestas retelares paralelas longitudinalmente. Por este motivo, la biopsia del lecho ungueal debe realizarse siempre en el eje longitudinal de la uña, de modo que se lesionen lo menos posible las crestas rete dispuestas longitudinalmente y los capilares del lecho ungueal. Las biopsias tangenciales superficiales del lecho ungueal suelen ser muy informativas.
Biopsia longitudinal lateral de la uña: Es la mejor técnica de biopsia para diagnosticar todas las lesiones ungueales de larga duración y permite obtener información sobre varios meses de evolución de la enfermedad. También es adecuado para extirpar tumores localizados lateralmente y para corregir uñas anchas. Con el clavo de raqueta se hace por ambos lados.
La biopsia longitudinal lateral de la uña contiene la pared proximal de la uña, la matriz, el lecho ungueal y el hiponiquio. La deformación de la uña tras la biopsia es mínima cuando la
- no es más ancho de 2 mm
- la pared lateral del clavo permanece intacta
- y los puntos traseros levantan la pared ungueal lateral.
Biopsia de la matriz mínimamente invasiva: Las biopsias de la matriz ungueal deben ser siempre transversales a la dirección de crecimiento de la uña y lo más paralelas posible al borde distal de la lúnula. De este modo, puede evitarse una uña partida tras la biopsia. Una biopsia tangencial u horizontal es adecuada para los cambios pigmentarios superficiales. Dependiendo de la localización del cambio que se vaya a biopsiar, la pared ungueal proximal sólo se retrae o, tras desprender la placa ungueal subyacente, se incide en ambos lados y se pliega hacia atrás. A continuación, el clavo se separa cuidadosamente de la matriz como en la extracción proximal del clavo, pero sólo hasta permanecer un máximo de 3-5 mm distal a los focos de pigmentación. Aquí, el clavo se corta por un lado y se abre como una trampilla (Fig. 4) . Esto revela el foco de melanocitos, que suele ser mayor de lo que sugeriría la anchura de la franja de pigmento. Siempre es mayor en el eje longitudinal que en el transversal. Ahora se realiza una incisión poco profunda alrededor del punto focal con una distancia de seguridad de unos 3 mm. Con movimientos de sierra, se utiliza un bisturí del n.º 15 mantenido en paralelo a la superficie de la matriz para eliminar tangencialmente toda la solera en un grosor de aprox. 0,7 a un máximo de 1 mm. La delicada loncha de tejido se extiende sobre papel de filtro y se transfiere a formol. La parte de la uña desplegada se vuelve a colocar en su sitio y se fija con una puntada, o bien con un steristrip. Después se cose la pared de clavos. La cicatrización de la herida avanza sin complicaciones y sin distrofia ungueal tras la biopsia. Es posible que la capa epitelial superficial de la matriz adherida a la placa ungueal sea en parte responsable de la rápida cicatrización sin complicaciones. Esta técnica permite la escisión incluso de grandes focos de melanocitos.
Fig. 4: Biopsia matricial mínimamente invasiva
Biopsia mínimamente invasiva de la pared ungueal: Dependiendo del cambio que se vaya a biopsiar/extirpar, se puede realizar una biopsia superficial, en forma de cuña o superficial en la pared ungueal proximal, una biopsia fusiforme o superficial en la pared ungueal lateral. Para las escisiones más grandes, un colgajo puente es adecuado para restaurar la pared ungueal lateral.
Extirpación de un tumor del borde de la pared ungueal proximal
La pared ungueal proximal es una estructura funcional y cosméticamente importante. Cualquier defecto o asimetría es claramente visible. Además, una uña que no está cubierta proximalmente por la pared ungueal dorsal se vuelve áspera y pierde su brillo. En la figura 5 se muestra la extirpación de un tumor.
Fig. 5: Extirpación del tumor
Se forman colgajos de la pared ungueal próxima al defecto que, tras desprenderse de la uña subyacente, pueden desplazarse entre sí y luego suturarse fácilmente en el centro. a) Defecto central estrecho; b) Defecto mayor cerrado por dos pequeños colgajos rotacionales.
Cirugía mínimamente invasiva de la uña encarnada
En Suiza, la escisión en cuña de Kocher, que fue descrita por el jefe de Kocher, el cirujano de Berna Emmert, y que Kocher había desaconsejado (¡!), sigue siendo la operación más frecuente para la uña encarnada. Tiene una tasa de recurrencia muy superior al 25% y muy a menudo conduce a la mutilación de la falange terminal del dedo. Consecuencias como el estrechamiento del dedo, la uña torcida, la onicolisis y los espolones ungueales son, por desgracia, la norma más que la excepción. La razón de este registro tan pobre de escisión en cuña es la evidente falta de conocimiento de la anatomía de la uña del dedo gordo, especialmente de su matriz, que se extiende muy plantar-proximal y muy rara vez se extirpa durante la escisión en cuña. Por lo tanto, el cuerno de la matriz lateral permanece en pie y da lugar a recidivas y espolones ungueales.
Existen dos puntos de partida para el tratamiento quirúrgico del unguis incarnatus: o bien la uña es demasiado ancha para el lecho ungueal y la mitad distal de la falange distal, o bien las paredes ungueales están hipertrofiadas. Si se tiende a la primera suposición, es lógico estrechar definitivamente la uña, la segunda daría lugar a la eliminación de las paredes hipertróficas de la uña. Esta operación se conoce como operación Vandenbosch y da buenos resultados funcionales y estéticos, pero tiene un tiempo de recuperación muy largo, de cuatro a seis semanas. Por lo tanto, preferimos la extirpación del cuerno de la matriz segmentaria lateral (Fig. 6) en lugar de la escisión generosa del tejido blando.
Fig. 6 K. Keilexcisión frente a la extirpación del cuerno matriz
Comparación de la extirpación selectiva del cuerno matriz con la escisión en cuña de Kocher para el tratamiento de la uña encarnada del dedo gordo del pie.
A: Keilexcision
B: Eliminación selectiva del cuerno matriz
a y b representan secciones transversales a nivel del lecho ungueal proximal (a) y la matriz cuerno (b) y muestran el tamaño de las respectivas extirpaciones de tejido blando.
Bajo anestesia local o de conducción, la tira de uña encarnada se extrae cortando la uña longitudinalmente por el lateral y arrancando la tira tras desprender el lecho ungueal, la matriz y la parte inferior de la pared proximal de la uña. A continuación, moje un bastoncillo de algodón fino en fenolum liquefactum (88-90% de fenol) y frote el fenol enérgicamente en la pequeña cavidad de la herida creada por la extracción de la tira de uñas mientras drena la sangre. Los exámenes histológicos han demostrado que tras cuatro minutos de exposición, el epitelio de la matriz está completamente cauterizado. A continuación se suelta el torniquete y se coloca un vendaje grueso y acolchado en los dedos del pie con abundante pomada. Se retira después de 24 horas. Ahora el paciente debe enjuagar el pie dos veces al día bajo un fuerte chorro de agua para eliminar la secreción de la pequeña cavidad de la herida. Un poco de pomada grasa y un esparadrapo son suficientes después. La cicatrización de la herida se completa al cabo de dos o tres semanas, pero el paciente puede caminar con normalidad al día siguiente de la operación. El resultado es una uña ligeramente más estrecha, por lo demás normal. La tasa de recurrencia es inferior al 2%. No es necesario administrar antibióticos. El dolor postoperatorio es mínimo porque el fenol no sólo tiene un fuerte efecto desinfectante sino también un efecto anestésico local.
Cirugía mínimamente invasiva de tumores ungueales
Los tumores benignos deben extirparse lo más completamente posible, pero sin mutilarlos. Los tumores malignos se extirpan con cirugía de Mohs o con reconstrucción del órgano ungueal en la medida de lo posible.
Los fibroqueratomas ungueales son tumores fibroepiteliales relativamente frecuentes que pueden surgir en cualquier parte del órgano ungueal. Si crecen fuera de la cavidad ungueal, su origen suele estar en la matriz dorsal o proximal; el tumor presiona la matriz, creando un surco en la uña. El fibroqueratoma suele ser entonces visible como una pequeña mancha oscura bajo la cutícula.
Si el lugar de origen está en la matriz media, el tumor crece en parte intraungueal antes de atravesar la uña. Aquí también puede ver un surco agudamente perforado distal a ella. Si se desarrolla un fibroqueratoma a partir del lecho ungueal, aparece una protuberancia.
La técnica quirúrgica es en gran medida idéntica, con pequeñas variaciones: se utiliza un bisturí de punta fina para ir en paralelo y a lo largo del fibroqueratoma hasta el hueso, y se guía el bisturí alrededor del tumor de forma que se realice una incisión circular hasta el hueso (Fig. 7) .
Fig. 7: Extirpación con fibroqueratomo
Extirpación de un fibroqueratoma ungueal de la profundidad de la bolsa ungueal.
La incisión se realiza alrededor del tumor distal en profundidad hasta el hueso.
A continuación, el tumor puede disecarse del hueso con unas tijeras curvas finas. No es necesaria una costura. Se puede adoptar un enfoque similar para los tumores de Koenen de la esclerosis tuberosa si aún no hay demasiados tumores.
Algunos autores agrupan la enfermedad de Bowen y el epitelio escamoso bajo el nombre de carcinoma epidermoide de la uña. Crecen lentamente y tienen buen pronóstico. Una escisión local generosa es suficiente. En la enfermedad de Bowen, la zona visiblemente alterada se retira con una distancia de seguridad; los bordes de la herida se comprueban microscópicamente. Dependiendo del tamaño, el defecto puede cerrarse con un colgajo local o un injerto libre o puede dejarse que la herida cicatrice secundariamente. En el caso del carcinoma escamoso invasivo, la escisión debe extenderse hasta el hueso.
Los melanomas están bastante sobrerrepresentados en la uña, calculado sobre la pequeña superficie corporal total. Mientras se conserve una uña intacta sin distrofia, se puede suponer en la mayoría de los casos que el melanoma es aún muy incipiente, in situ o invasivo precoz. Se ha demostrado que la escisión local del órgano ungueal es superior a la amputación. También en este caso, el defecto puede curarse per secundam y cerrarse con un injerto o diversos colgajos plásticos. La cirugía para preservar los dedos de manos y pies aumenta significativamente la aceptación de la operación.
Literatura del autor
Prof. Dr. med. Eckart Haneke
