Su escala epidémica y sus graves complicaciones hacen de la fibrilación auricular una importante amenaza para la salud cardiovascular. Además de los antagonistas de la vitamina K, existen cuatro nuevos anticoagulantes orales (NOAK) para la prevención del ictus.
Entre los mayores de 80 años, más de uno de cada diez está afectado, mientras que entre los menores de 50 años, menos de uno de cada 200 padece fibrilación auricular [1]. Además de los antagonistas de la vitamina K, existen cuatro nuevos anticoagulantes orales (NOAK) para la prevención del ictus (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban). Los hombres con uno o más factores de riesgo de ictus y las mujeres con dos o más (CHA2DS2-VASc= insuficiencia cardiaca, hipertensión, edad ≥75 [doppelt], diabetes, ictus o accidente isquémico transitorio [doppelt], enfermedad vascular, edad 65-74, sexo [weiblich]) se benefician de la anticoagulación oral, afirmó el Prof. Dr. Paulus Kirchhof, de Birmingham, Reino Unido. Los pacientes con bajo riesgo de ictus no necesitan terapia antitrombótica. Los antiagregantes plaquetarios no pueden prevenir los ictus en pacientes con fibrilación auricular. Entre las influencias que contribuyen a la formación de trombos en pacientes con fibrilación auricular se incluyen la estasis sanguínea en las aurículas, la expresión de factores protrombóticos en el endotelio auricular y la activación sistémica de la coagulación [1].
Prefiera NOAK
Las directrices europeas actuales recomiendan favorecer los NOAK frente a los antagonistas de la vitamina K siempre que sea posible [2]. Los estudios clínicos han demostrado reducciones en el ictus isquémico y hemorrágico, el infarto de miocardio y la mortalidad por cualquier causa en comparación con la warfarina, informó el Prof. Dr. Christoph Bode, de Friburgo, Alemania. Es difícil comparar las diferentes NOAK porque no existen estudios comparativos directos. Probablemente las diferencias sean menores. En la práctica, es aconsejable que el médico utilice uno o dos NOAK que conozca bien en todos los pacientes y adquiera experiencia con ellos. Es importante observar los criterios de reducción de dosis de NOAK evaluados en los ensayos clínicos, en los que la función renal, la edad y el peso desempeñan un papel. La adherencia fue mejor cuando se prescribió un NOAK una vez al día (edoxabán, rivaroxabán) que un NOAK dos veces al día (apixabán, dabigatrán). En un estudio del mundo real (análisis retrospectivo de una base de datos de tratamientos), la adherencia era significativamente menos probable que fuera subóptima con el uso de NOAK una vez al día (27,2% de los pacientes) que con el uso dos veces al día (32,1%) [3]. En los pacientes con una adherencia subóptima, el riesgo de ictus isquémico aumentó en un 50%, independientemente del régimen de dosificación. La disponibilidad de un antídoto también puede influir en la elección del NOAK.
Neutralización inmediata de NOAK para emergencias
El hecho de que la anticoagulación con un NOAK deba interrumpirse lo antes posible mediante un antídoto no ocurre con frecuencia, sino de forma imprevisible, afirmó el Prof. Dr. Charles Pollack, de Filadelfia, EE UU. Dirigió el estudio REVERSE-AD, cuyos resultados finales se publicaron recientemente [4]. Los pacientes con fibrilación auricular y anticoagulación a largo plazo suelen ser personas mayores con múltiples comorbilidades. Si hay que interrumpir la anticoagulación inmediatamente después de un accidente (por ejemplo, una caída, un accidente de coche con politraumatismo) o antes de una intervención de urgencia, se necesita un antídoto contra las NOAK que se dirija específicamente sólo contra la NOAK correspondiente, sea fácil de aplicar, actúe de inmediato, interrumpa por completo la anticoagulación, pero no tenga un efecto coagulante. El antídoto no es un agente hemostático, sino un agente que elimine el efecto NOAK, subrayó el profesor Pollack. En la actualidad, sólo se dispone de un agente neutralizante específico para el NOAK dabigatrán. El fragmento de anticuerpo monoclonal idarucizumab se une tanto al dabigatrán libre como al dabigatrán unido a la trombina y suprime su efecto anticoagulante. El antídoto se administra en infusión intravenosa, empieza a actuar inmediatamente y tiene una vida media corta.
En el estudio prospectivo abierto REVERSE AD, 503 pacientes (95% para la prevención del ictus en la fibrilación auricular) anticoagulados con dabigatrán en 173 hospitales (de 39 países) recibieron el antídoto porque se requería la neutralización inmediata del efecto del dabigatrán debido a situaciones de emergencia potencialmente mortales [4]. 301 pacientes tuvieron una hemorragia grave incontrolable y 202 pacientes (sin hemorragia) requirieron una intervención de urgencia, que parecía demasiado arriesgada sin la neutralización NOAK. Se trataba de una operación de urgencia (por ejemplo, por abdomen agudo, aneurisma, fractura de fémur, fractura abierta de una extremidad) o de un procedimiento como la implantación de un marcapasos. Todos los pacientes recibieron la dosis fija de 2,5 g de idarucizumab por vía intravenosa dos veces, independientemente de su peso, sexo y función renal. En ambos grupos de pacientes se produjo una neutralización inmediata y completa de la actividad anticoagulante del dabigatrán. Debido a la corta vida media del antídoto, el dabigatrán ya puede reutilizarse al cabo de 24 horas, dijo el ponente.
Tratamiento de la fibrilación auricular centrado en el paciente
El Dr. Jeroen Hendriks, de Sittard (Países Bajos), habló de la importancia del tratamiento centrado en el paciente en la fibrilación auricular. Los pacientes con un buen conocimiento de su enfermedad se toman más en serio el riesgo de ictus y quieren participar activamente en la decisión relativa a la anticoagulación. El médico debe prestar especial atención al cumplimiento terapéutico del paciente en los primeros 90 días, ya que existe un riesgo especialmente elevado de interrupciones de la anticoagulación durante este periodo, señaló el ponente. La ESC ha desarrollado dos aplicaciones de libre acceso (en inglés) basadas en las directrices de la ESC que sirven de apoyo tanto al médico (AF Manager) como al paciente (My AF) [5]. Los pacientes reciben información sobre la fibrilación auricular en la aplicación y pueden guardar sus lecturas y enviárselas a su médico.
Profilaxis primaria de la fibrilación auricular
La hipertensión es un importante factor de riesgo para la fibrilación auricular. En los pacientes hipertensos, la incidencia de la fibrilación auricular es del 1-2% anual en los ensayos clínicos, informó el Dr. Harry Crijns, de Maastricht (Países Bajos). La prevención de la fibrilación auricular depende principalmente de la presión arterial alcanzada y no del tipo de antihipertensivo utilizado. Sin embargo, una reducción demasiado agresiva de la presión arterial es contraproducente y aumenta el riesgo de fibrilación auricular. La obesidad y la apnea obstructiva del sueño son otros factores de riesgo importantes. Los esfuerzos por controlar el peso son probablemente útiles para contrarrestar la creciente incidencia de la fibrilación auricular, afirmó el Dr. Francisco Marín, Murcia, España. Actualmente no está claro si la terapia CPAP puede prevenir eficazmente el desarrollo de la fibrilación auricular. Para aumentar el éxito del tratamiento, también es importante después de las ablaciones influir terapéuticamente en la obesidad, la hipertensión y la apnea del sueño. Es probable que una actividad física regular de intensidad moderada pueda reducir el riesgo de fibrilación auricular en la población general, afirmó el Dr. Laurent Fauchier, de Tours (Francia). Por el contrario, el ejercicio de resistencia intenso y de larga duración podría aumentar el riesgo de fibrilación auricular entre 3 y 5 veces en hombres de mediana edad (por ejemplo, corredores de maratón), pero sin influir significativamente en el riesgo de ictus y mortalidad. Los cambios auriculares funcionales y morfológicos son probablemente responsables del mayor riesgo de fibrilación auricular.
Literatura:
- Kirchhof P: El futuro del tratamiento de la fibrilación auricular: atención integrada y terapia estratificada. Lancet 2017 (Epub ahead of print).
- Kirchhof P, et al: Directrices de la ESC para el tratamiento de la fibrilación auricular desarrolladas en colaboración con EACTS. Eur Heart J 2016; 37: 2893-2962.
- Alberts MJ, et al: Asociación entre la adherencia a los anticoagulantes orales directos una y dos veces al día en pacientes con fibrilación auricular no valvular y las tasas de ictus isquémico. Int J Cardol 2016; 215: 11-13.
- Pollack CV, et al: Idarucizumab para la reversión del dabigatrán – análisis de cohortes completo. N Engl J Med 2017; 377: 431-441.
- www.escardio.org/AF-apps
CARDIOVASC 2017; 16(5): 39-40
