Per se, el riesgo cardiaco aumenta brevemente en el contexto de toda actividad deportiva, incluso para el atleta bien entrenado, y puede permanecer elevado durante varias horas después de la actividad deportiva, pero el efecto positivo para la salud o pronóstico del entrenamiento físico regular reduce el riesgo cardiovascular para el atleta en general y, por tanto, el riesgo de fallecer por una muerte relacionada con el corazón. Aunque la clara mayoría de las muertes en el deporte son de origen cardiovascular, alrededor del 80-90% de estos deportistas podrían detectarse teóricamente mediante un cribado adecuado. Las causas potenciales de la muerte súbita cardiaca están significativamente influidas por la edad de los deportistas y determinan el concepto de cribado. El ECG es la herramienta de detección decisiva, al menos para los atletas más jóvenes. Debe abordarse urgentemente el hecho de que los denominados atletas amateurs estén masivamente infradotados, a pesar de que practican deporte de competición y, por tanto, corren un riesgo significativo de sufrir una muerte súbita cardiaca.
Los beneficios para la salud de un entrenamiento físico regular son variados e impresionantes: diversos estudios han mostrado pruebas sólidas de una prolongación de la supervivencia global con independencia continuada y una reducción simultánea de las caídas en la vejez [1, 2]. Además, puede lograrse una reducción significativa de los acontecimientos cardiovasculares y cerebrovasculares, sobre todo influyendo positivamente en los factores de riesgo cardiovascular clásicos (diabetes de tipo 2, hipertensión arterial, lípidos séricos, peso corporal, perímetro abdominal) [1–5]. Y, por supuesto, esto contrarresta directamente el sedentarismo, un factor de riesgo que a veces se descuida incluso en el asesoramiento médico, pero que puede equipararse absolutamente a los factores de riesgo tradicionales [1, 5, 6]. Incluso la prevención de diversos tumores malignos puede verse influida positivamente por el ejercicio regular. Esto es especialmente cierto para el carcinoma de colon, mama y páncreas, con algo menos de evidencia también para el carcinoma de bronquios y endometrio [4].
Especialmente en el espectro de las enfermedades cardiovasculares, el entrenamiento físico regular se ha establecido definitivamente en los últimos años como una parte fija e indispensable de la terapia, tanto en la profilaxis primaria como en la secundaria. El estudio “HF-ACTION” publicado hace unos cuatro años sólo debe mencionarse aquí como ejemplo, ya que hizo especial hincapié en que incluso los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada pueden beneficiarse del entrenamiento físico adaptado, independientemente de la edad y el sexo [7].
El estrés deportivo, ¿un peligro?
Ya en 1994, Haskell et al. descubrieron que los beneficios para la salud aumentan con el incremento de la actividad física, y que los pacientes previamente sedentarios, en particular, obtienen excelentes beneficios para su salud [8]. Por el contrario, Paffenbarger et al. Ya en la década de 1970 se descubrió que la frecuencia de los infartos de miocardio súbitos y mortales aumentaba a partir de un determinado nivel de actividad física [9]. Esta ambivalencia sigue generando incertidumbre hoy en día, tanto entre los atletas como entre los médicos.
De hecho – el deporte se considera un “desencadenante” de la muerte súbita cardiaca, especialmente cuando existe una enfermedad cardiovascular subyacente [10–16]. Pero, ¿es realmente correcta la “paradoja del deporte” que muchos expertos invocan en este contexto? Este concepto puede cuestionarse, al menos hasta cierto punto: Per se, el riesgo cardiaco aumenta brevemente durante cada actividad deportiva, incluso para el atleta bien entrenado, y puede permanecer elevado durante varias horas después de la actividad deportiva. [17]Sin embargo, el efecto positivo sobre la salud o el pronóstico del entrenamiento físico regular reduce el riesgo cardiovascular del deportista en general y, por tanto, el riesgo de morir por causas relacionadas con el corazón [1, 2, 8]. Sin embargo, lo que es absolutamente crucial es una preparación adecuada, es decir, un aumento lento y específico del entrenamiento y un nivel de esfuerzo adaptado, según el riesgo cardiaco (o las condiciones preexistentes conocidas). Sin embargo, en individuos sedentarios no entrenados que realizan un esfuerzo físico repentino, el riesgo de muerte cardiaca súbita asociada al deporte puede aumentar de forma aguda más de 100 veces [18]. Esta situación, que no tiene nada de “paradójica”, no se da tan raramente en la realidad: los maratones, por ejemplo, se consideran hoy en día “eventos de estilo de vida”, que se afrontan sin mayor preparación. Esto se refleja en el aumento constante de los tiempos medios en las competiciones públicas de maratón en los últimos años [19].
Los atletas de base reciben poco apoyo
Aunque la clara mayoría de las muertes en el deporte son de origen cardiovascular, alrededor del 80-90% de estos deportistas podrían detectarse teóricamente mediante un cribado adecuado [20–22].
En general, se trata afortunadamente de sucesos bastante raros en atletas jóvenes (alrededor de 3 muertes por cada 100.000 atletas jóvenes de competición al año) [15, 16, 20-24]. Sin embargo, dependiendo del método de investigación y, sobre todo, de la población estudiada, existen grandes discrepancias en cuanto a la prevalencia de la muerte súbita cardiaca en el deporte: por un lado, un amplio estudio estadounidense demostró que la muerte súbita cardiaca se produce con menos frecuencia de lo esperado en los corredores de maratón [25]. Por otro lado, las encuestas realizadas entre los soldados estadounidenses también mostraron una incidencia mucho mayor de lo que las cifras establecidas hoy en día habrían predicho [26]. La verdad, como ocurre tan a menudo, se encuentra en algún punto intermedio y, como se ha mencionado, el factor decisivo es la población estudiada. Por ejemplo, el riesgo de muerte súbita cardiaca en el deporte aumenta en los deportistas de más edad, en los hombres o en los deportistas negros de ascendencia africana [11–26]. De forma impresionante, Harmon et al. calcularon que el un riesgo de 1 entre 3000 de muerte súbita cardiaca para un jugador negro de baloncesto universitario en una universidad de “División I” [24].
El hecho de que, según la definición de la mayoría de las directrices, sean principalmente los deportistas “de competición” los que corren riesgo y, por tanto, los que principalmente deben someterse a las pruebas de detección, tiene dos consecuencias fatales: Sin embargo, los llamados deportistas aficionados, que también practican deportes de competición, como los atletas profesionales, y están sometidos a un riesgo correspondiente, están masivamente infraexaminados. Esto, a su vez, conduce a una subestimación significativa de la frecuencia de los sucesos mortales en el deporte. Por lo general, sólo están en el punto de mira del público (y de los estadísticos) cuando afectan a deportistas destacados o profesionales [27, 28]. Los resultados de una encuesta realizada a más de 1.000 atletas aficionados suizos de competición hablan claro: sólo el 9% de estos deportistas se ha sometido alguna vez a un examen cardiológico deportivo [29]. Por lo tanto, una distinción entre atletas competitivos y no competitivos tiene poco sentido y, en teoría, puede tener consecuencias fatales.
Las causas de la parada cardiaca súbita dependen de la edad
En última instancia, la cuestión de las causas de la parada cardiaca súbita o incluso de la muerte cardiaca reviste una importancia crucial, ya que determina la estrategia de detección óptima. En este contexto es muy útil distinguir a los atletas más jóvenes de los de más edad. Mientras que en los deportistas más jóvenes una cardiopatía congénita (por ejemplo, miocardiopatías, anomalías coronarias, un trastorno de la conducción o debilidad del tejido conectivo) es la causa subyacente(Fig. 1), en los deportistas de más edad la cardiopatía coronaria (CC) o el infarto de miocardio son responsables de la muerte súbita cardiaca en el deporte en más del 80% de los casos [11-16, 21, 23-28].
La detección de cardiopatías coronarias clínicamente asintomáticas en su mayoría en atletas “mayores” es mucho más difícil que la búsqueda de enfermedades congénitas en atletas “jóvenes”. Este complejo ámbito no se tratará deliberadamente en mayor profundidad en este marco y me remito a la bibliografía pertinente [27, 28].
En este contexto, el límite de edad clásico (30-35 años) para la diferenciación se ha cuestionado con razón en los últimos años. Varias muertes trágicas de atletas de entre 25 y 30 años pudieron ser evaluadas en la autopsia como infarto de miocardio en CHD; impresionantes en este contexto son los resultados de una encuesta en el condado de King (WA, EE.UU.), que examinó las causas de muerte en diferentes segmentos de edad [30]. En el grupo de 25-30 años, el 43% murió de un infarto de miocardio como consecuencia de una cardiopatía coronaria relevante [30].
Prevención adecuada mediante cribados selectivos
Aunque hoy en día el “límite de edad” es probablemente más bajo de lo que se suponía anteriormente, el cribado cardiaco básico para los deportistas jóvenes está claramente definido y, cuando se realiza correctamente, resulta ser extremadamente sensible y específico para detectar enfermedades cardiovasculares subyacentes [21, 22]. Los atletas con miocardiopatía hipertrófica, la afección subyacente más común en los atletas jóvenes, pueden detectarse mediante ECG en más del 90% [20, 21, 31]. El cribado tiene una sensibilidad similar para la ARVC [32], y para los trastornos primarios de la conducción, que suponen hasta el 10% de las muertes en atletas jóvenes, el ECG en reposo es de todos modos la herramienta diagnóstica (básica) de elección [22, 33-35].
Sin embargo, también existen puntos débiles en el concepto: las anomalías coronarias, que desempeñan un papel importante al menos en las encuestas norteamericanas, prácticamente nunca pueden detectarse mediante cambios en el ECG, y los síntomas de alerta también se producen sólo en raras ocasiones [14, 23, 36].
La commotio cordis afecta a corazones completamente sanos y puede provocar una fibrilación ventricular espontánea debido a un traumatismo torácico contuso durante la fase de repolarización vulnerable [14]. Lo mismo se aplica al diagnóstico de una miocarditis potencialmente mortal, que por supuesto también puede afectar principalmente a corazones “normales”. Aunque apenas existen datos sobre la incidencia y, sobre todo, la relevancia fisiopatológica, debería tomarse un descanso suficientemente prolongado del deporte durante y después de las infecciones febriles para evitar afecciones del miocardio [37–39]. Y, por último, el ECG en reposo también tiene una sensibilidad insuficiente con respecto a la cardiopatía coronaria relevante, que, como se ha mencionado, afecta a los deportistas cada vez más jóvenes [40, 41].
A pesar de estas limitaciones, el cribado cardiaco básico en atletas jóvenes puede considerarse un gran éxito: En Italia, donde este tipo de cribado es obligatorio por ley para todos los atletas jóvenes de competición desde hace décadas, se ha logrado una reducción del 89% del riesgo de muerte súbita cardiaca asociada al deporte [20, 21].
Aplicado por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), el Comité Olímpico Internacional (COI) y la Asociación Mundial de Fútbol (FIFA), entre otros, el cribado básico para los jóvenes deportistas consta de tres factores:
- Una anamnesis precisa (anamnesis personal, del sistema y familiar),
- un estado cardíaco centrado y
- la realización de un ECG de reposo de 12 derivaciones(fig. 2) [22, 42-46].
En cuanto a los cuestionarios de anamnesis, las llamadas “Recomendaciones de Lausana” del COI ofrecen una buena visión de conjunto y sirven excelentemente como pautas de orientación [46]. El estado cardiaco suele centrarse en la auscultación cardiopulmonar, la medición de la presión arterial en ambos brazos superiores y la comprobación de cualquier estigma de enfermedad del tejido conectivo (por ejemplo, utilizando los criterios de Gent [47]).
La interpretación adecuada del ECG de 12 derivaciones es el verdadero “quid” en el cribado de los deportistas jóvenes: La reducción de la especificidad del examen, que ha sido criticada principalmente debido a muchos cambios del ECG asociados al entrenamiento pero benignos, ha llevado a muchos comités de expertos, especialmente en Norteamérica, a abstenerse de utilizar un ECG en el cribado básico de los deportistas jóvenes [48, 49]. Estos argumentos han sido claramente puestos en perspectiva por varios trabajos muy buenos en este campo en los últimos años, por lo que las denominadas “Recomendaciones de Seattle” no sólo son las directrices de interpretación del ECG más actualizadas y probablemente más precisas, sino también una expresión de la perspicacia de muchos expertos estadounidenses que participaron en la elaboración de la Declaración de Consenso [35, 50-53].
En la evaluación precisa del ECG en reposo de los jóvenes atletas es crucial diferenciar entre los hallazgos fisiológicos del ECG causados por el entrenamiento regular (por ejemplo, por el aumento de la vagotonía en reposo o las adaptaciones estructurales fisiológicas en el contexto de un “corazón deportivo”) (Tab. 1) y patológico, ya sea debido a un problema estructural (Tab. 2) o eléctrico primario (Tab. 3) cardiopatía [35, 51, 52]. La interpretación del ECG conduce entonces a otras aclaraciones específicas.
Garantizar la disponibilidad de un desfibrilador automático
Por supuesto, como ya se ha mencionado, a pesar de un cribado basal óptimo, pueden seguir produciéndose eventos cardiacos mortales en el deporte [13, 14, 23, 24]. En estos casos, deben funcionar in situ medidas adecuadas de “primera respuesta”. Aunque un masaje cardiaco adecuado es, por supuesto, de suma importancia en la reanimación cardiopulmonar, la disponibilidad y el uso rápido de un desfibrilador automático (DEA) han demostrado ser absolutamente cruciales, lo que ha quedado impresionantemente demostrado en el caso de la parada cardiaca súbita en deportistas: Mientras que la tasa de supervivencia en los deportistas universitarios estadounidenses en caso de parada cardiaca súbita, a pesar de un masaje cardiaco adecuado, era sólo de alrededor del 10%, podía incrementarse hasta una tasa de supervivencia del 64% mediante el uso de un DEA. [53–56].
A pesar de esta gran importancia, la disponibilidad de un DEA es a menudo insuficiente [54, 57, 58]. En una encuesta realizada por la FIFA, el organismo rector del fútbol mundial, sólo el 68% de las federaciones encuestadas afirmaron disponer de un DEA en el terreno de juego en los partidos oficiales [57]. En los entrenamientos oficiales, la situación es aún más llamativa: sólo el 35% de las federaciones dispone del dispositivo correspondiente [57]. Esta alarmante situación llevó a ampliar los ya amplios esfuerzos científicos y clínico-prácticos de la FIFA para prevenir la muerte súbita cardiaca en los futbolistas [35, 42-45, 50-52, 59, 60]: cada una de las 209 asociaciones miembro fue equipada con una “Bolsa de Emergencias Médicas de la FIFA” que contenía un “extenso” surtido de equipos de rescate y medicamentos, así como un DEA. Los “11 pasos para prevenir la muerte súbita cardiaca en el fútbol” también incluyen las últimas recomendaciones en este ámbito [61].
Por supuesto, una enfermedad cardiovascular preexistente no es en absoluto una contraindicación general para el ejercicio. Sin embargo, una recomendación deportiva adecuada es importante para una profilaxis secundaria óptima y, sobre todo, segura. Para ello pueden utilizarse directrices bien establecidas europeas (Sociedad Europea de Cardiología [39]) y estadounidenses (36ª Conferencia de Bethesda, [38]).
Bibliografía del editor
Dr. Christian Marc Schmied
