Alrededor de 15.600 personas de 134 países asistieron a la 51ª Conferencia Europea sobre Diabetes en Estocolmo (Reunión Anual de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes). Los resultados del estudio EMPA-REG con empagliflozina, que por primera vez mostraban una influencia positiva de un fármaco antidiabético sobre la mortalidad cardiovascular, causaron sensación. También informamos de estudios sobre la fragilidad en diabéticos, la relación entre nefro- y retinopatía, y la deficiencia de vitamina B12 como consecuencia del tratamiento con metformina.
El estudio de resultados EMPA-REG con empagliflozina (Jardiance®), un inhibidor de SGLT-2, pretendía demostrar los efectos cardiovasculares del fármaco en diabéticos de tipo 2 con alto riesgo de enfermedad cardiovascular [1]. Un total de 7020 pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en tres grupos: El grupo 1 recibió 10 mg de empagliflozina además del tratamiento estándar (antidiabéticos y fármacos para reducir el riesgo cardiovascular, incluidos antihipertensivos y estatinas), el grupo 2 recibió 25 mg de empagliflozina además del tratamiento estándar y el grupo 3 recibió placebo además del tratamiento estándar. El criterio de valoración primario consistió en la muerte por enfermedad cardiovascular, infarto de miocardio no mortal e ictus no mortal.
El criterio de valoración se redujo en los datos agrupados de los dos grupos de verum, en un 14% en relación con el placebo (10,5% frente a 12,1%). La mortalidad cardiovascular se redujo significativamente en un 38% (3,7% frente a 5%) en el grupo de pacientes tratados con el inhibidor de SGLT-2, al igual que la mortalidad por cualquier causa en un 32% (5,7% frente a 8%). El EMPA-REG-Outcome es, por tanto, el primer estudio que demuestra una influencia positiva de un fármaco antidiabético sobre la mortalidad.
Riesgo de mortalidad en diabéticos tipo 2 frágiles
En un estudio holandés, los autores investigaron la relación entre el grado de fragilidad, la HbA1c y la mortalidad [2]. En el estudio prospectivo de observación participaron 858 diabéticos de tipo 2 mayores de 60 años que fueron tratados por proveedores de atención primaria en sus consultas. La fragilidad se definió como una puntuación inferior a 80 en la escala de “capacidades físicas” del cuestionario RAND-36. La mediana de seguimiento fue de 14 años. En el análisis se incluyeron factores como la edad, el sexo, el IMC, la duración de la diabetes y los factores de riesgo cardiovascular.
La edad media de la población del estudio era de 72 años. El 73% de los pacientes se clasificaron como frágiles; entre ellos, los niveles elevados de HbA1c aumentaron la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa (cocientes de riesgo 1,19 y 1,11, respectivamente). No se observó ninguna asociación de este tipo en los participantes no frágiles del estudio. Sin embargo, la mayoría de estas diferencias desaparecieron cuando sólo se analizaron los datos de los pacientes que habían padecido diabetes de tipo 2 durante más de cinco años. Los autores concluyen que, aunque la HbA1c elevada aumenta la mortalidad por todas las causas y la mortalidad cardiovascular en los pacientes frágiles, el impacto es muy pequeño en comparación con los individuos no frágiles. Más importante que la fragilidad parece ser la duración de la diabetes.
Protección contra la retinopatía, pero no contra la nefropatía
Los diabéticos de tipo 1 con nefropatía (DN) suelen desarrollar también retinopatía (RD), pero los diabéticos con retinopatía no suelen tener nefropatía. Este hecho sugiere que existen diferentes causas – y diferentes factores de protección – para las dos enfermedades. En un estudio estadounidense de Boston se investigaron las correlaciones correspondientes [3]. En la cohorte, los diabéticos de tipo 1 se dividieron en cuatro grupos:
- Con DN y RD (+DN/+DR, n=63)
- Con DN pero sin DR (+DN/-DR, n=30)
- Sin DN, pero con DR (-DN/+DR, n=345)
- Sin DN y sin DR (-DN/-DR, n=326).
En el grupo +DN/-DR, la tasa de enfermedades cardiovasculares fue sorprendentemente más baja de lo esperado (34,5%) en comparación con las tasas de los otros grupos (+DN/+DR: 71,0%, -DN/+PDR: 43,8%, -DN/-DR: 29,3%). La tasa de pacientes en los que se pudo detectar el péptido C también fue mayor en el grupo +DN/-DR (56,7%, en los demás grupos 30-35%).
La liberación del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) por los fibroblastos como resultado de la estimulación con insulina e hipoxia fue dos veces mayor en el grupo +DN/-DR que en el grupo +DN/+DR, y la respuesta del VEGF fue más fuerte en el grupo -DN/-DR (la respuesta del VEGF a la estimulación fue inversamente proporcional a la prevalencia de la enfermedad cardiovascular en los cuatro grupos).
Conclusión de los autores: En esta cohorte, los pacientes con nefropatía diabética pero sin retinopatía presentaban una menor prevalencia de enfermedades cardiovasculares, una mejor función de las células beta y una mayor respuesta del VEGF que aquellos con nefropatía y retinopatía. Esto indica que probablemente existen factores que protegen simultáneamente contra las enfermedades cardiovasculares y la retinopatía diabética.
Tratamiento con metformina, deficiencia de vitamina B12 y neuropatía
La metformina reduce los niveles séricos de vitamina B12 y aumenta los niveles de ácido metilmalónico (MMA), un biomarcador de la deficiencia de vitamina B12. Sin embargo, la relevancia clínica de la deficiencia de vitamina B12 asociada a la metformina es controvertida porque hasta ahora se carece de datos sobre los resultados clínicos. Las directrices actuales mencionan la deficiencia de vitamina B12 como una desventaja del tratamiento con metformina, pero no existen recomendaciones sobre el diagnóstico y la prevención de dicha deficiencia. Por ello, un estudio holandés investigó si un aumento de la MMA se asociaba con la aparición o el empeoramiento de la neuropatía [4]. 390 diabéticos de tipo 2 tratados con insulina recibieron además 850 mg de metformina o placebo hasta tres veces al día durante 52 meses. Se analizaron las correlaciones entre los cambios en HBA1c, el valor de MMA y la puntuación de Valk (puntuación para el diagnóstico de neuropatía).
La metformina aumentó los niveles de MMA en comparación con el placebo. Al cabo de 52 meses, no hubo diferencias en la puntuación de la neuropatía entre los grupos de metformina y placebo. Sin embargo, esto se atribuyó a la mayor reducción de la HbA1c en el grupo de metformina, ya que la neuropatía también empeoró en el grupo con aumento de MMA. Para los autores, estos resultados indican que la deficiencia de vitamina B12 desencadenada por el tratamiento con metformina puede ser clínicamente relevante. Debe considerarse la comprobación de los niveles de vitamina B12 y, si es posible, de MMA en pacientes tratados con metformina.
Fuente: 51ª Reunión Anual de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), 14-18 de septiembre de 2015, Estocolmo
Literatura:
- Zinman B, et al: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; DOI: 10.1056/NEJMoa1504720
- Hartog LC, et al: La fragilidad y la relación entre la HbA1c y la mortalidad en pacientes ancianos con diabetes tipo 2. EASD 2015, párrafo 225.
- Hillary KA, et al: Protección frente a la retinopatía diabética, pero no frente a la nefropatía. EASD 2015, párrafo 228.
- Out M, et al: Metformina, ácido metilmalónico y el riesgo de neuropatía: un ensayo aleatorizado controlado con placebo. EASD 2015, párrafo 220.
CARDIOVASC 2015; 14(6): 30-31
