Los antidepresivos se prescriben con demasiada frecuencia, en contra de los estudios, que sólo atestiguan una escasa eficacia de los agentes activos comunes para los episodios depresivos leves, y en contra de las recomendaciones de las directrices. ¿Cuándo tiene sentido utilizarlo?
La frecuencia de prescripción de antidepresivos se ha duplicado en Alemania desde 2005. Este es el resultado del Informe sobre Prescripción Farmacéutica 2018 (Fig. 1) [1]. Esta tendencia también es evidente en otros países industrializados occidentales, incluida Suiza. Alrededor del 40% de las personas que buscan tratamiento por problemas de salud mental toman antidepresivos, las mujeres el doble que los hombres [2]. En EE.UU., las cifras son casi aterradoras: el 12% de todos los estadounidenses mayores de doce años toman un fármaco psicotrópico de forma permanente, en su mayoría del grupo de los antidepresivos. En la 125. Por ello, en el V Congreso de la Sociedad Alemana de Medicina Interna, el Prof. Dr. Gerhard Gründer, del Instituto Central de Salud Mental de Mannheim, advirtió contra el uso irreflexivo. Esto se debe a que también son problemáticos los fenómenos no infrecuentes de interrupción del tratamiento, que todavía no se toman suficientemente en serio y que pueden conducir involuntariamente a una terapia prolongada.
Triplicación de los casos de enfermedad
Los antidepresivos son los fármacos psicotrópicos más recetados. Una de las razones puede ser el creciente número de pacientes y el hecho de que cada vez más personas hablan de su enfermedad mental. El Informe de Salud DAK 2019 afirma que el número de días y casos de baja por enfermedad se ha triplicado en los últimos veinte años. La mayor parte de las enfermedades mentales son el episodio depresivo (64,9%) o el trastorno depresivo recurrente (28,4%), seguidos de las reacciones al estrés grave y los trastornos de adaptación (51,4%). Existen diferencias específicas de género: las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres. En el caso de las mujeres, la lista de quejas está encabezada por los problemas del sistema musculoesquelético, seguidos de cerca por las enfermedades mentales. Los hombres también enferman principalmente del sistema musculoesquelético, y las dolencias psicológicas sólo ocupan el tercer lugar. Sin embargo, el número de casos no declarados de enfermedades mentales es probablemente mayor, sobre todo porque éstas a veces pueden “esconderse” tras síntomas somáticos. Si se relacionan los casos de baja por enfermedad con los días de baja, no sólo se observa una mayor frecuencia de bajas por enfermedad a mayor edad, sino también una mayor duración de las bajas [3]. La inhibición para prescribir un psicofármaco es baja entre algunos especialistas y proveedores de atención primaria a la vista de estas cifras. La esperanza: una ayuda rápida para el paciente. Pero, ¿qué dicen los estudios sobre la eficacia de los antidepresivos?
Se sobreestima la eficacia
En el mayor análisis en red realizado hasta la fecha, Cipriani y sus colegas compararon 21 antidepresivos basándose en 522 ensayos controlados con placebo y ensayos directos con un total de 116 477 participantes [4]. El metaanálisis mostró: Todas las sustancias activas probadas tienen una eficacia significativamente mejor que el placebo. Sin embargo, el tamaño del efecto es relativamente pequeño. “Los psiquiatras también tienden a sobrestimar un poco la eficacia de los antidepresivos”, comenta el profesor Gründer. Otra observación del metaanálisis fue que las sustancias nuevas siempre funcionaban mejor que las que ya eran algo más antiguas y servían como sustancias de referencia. En la comparación directa, destacaron en particular el escitalopram, la mirtazapina, la paroxetina, la agomelatina y la sertralina, con una respuesta relativamente alta y una tasa de abandono baja. Por el contrario, la reboxetina, la trazodona y la fluvoxamina presentaron perfiles de eficacia y aceptabilidad más bajos.
Los datos mencionados se refieren a los antidepresivos para el tratamiento de adultos que sufren depresión. Pero, ¿qué hay de la eficacia de los antidepresivos en niños y adolescentes? “En este caso, la eficacia suele ser aún más modesta”, afirma el profesor Gründer. “Ningún antidepresivo es significativamente mejor que el placebo”. Con una excepción: la fluoxetina. El principio activo es, por tanto, el único aprobado para el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes. No obstante, en este grupo de pacientes también se utilizan terapéuticamente otras sustancias.
Gravedad y probabilidad de placebo
El poder del llamado “efecto placebo” se demostró, entre otros, en un estudio doble ciego que examinó la eficacia de la sertralina y la mirtazapina en pacientes con demencia depresiva en una comparación con placebo. Al cabo de 39 semanas, se comprobó que la administración de comprimidos de placebo conducía a una reducción de los síntomas depresivos igual de buena que la administración de una de las dos sustancias activas [5]. Sin embargo, este hallazgo no debe entenderse en absoluto como un llamamiento a tratar a los pacientes sólo con placebo en el futuro. Más bien sugiere que el placebo “no es sólo la píldora de azúcar, sino el contexto del tratamiento”.
De hecho, la eficacia de las sustancias parece tener algo que ver con las expectativas del paciente. Por ejemplo, un estudio publicado recientemente descubrió que la eficacia de un antidepresivo estaba influida por si el paciente esperaba recibir el verum – o un placebo. Cuanto menor sea la probabilidad de recibir un placebo, mayor será la eficacia del antidepresivo probado y menor la tasa de abandono. En otras palabras, la eficacia del antidepresivo depende crucialmente del contexto [6].
Aunque todo el mundo está de acuerdo en esto, sigue pendiente la cuestión de la influencia de la gravedad de la enfermedad. En un metaestudio de 2008, Kirsch y sus colegas señalaron una correlación positiva entre la gravedad de la depresión y la eficacia del antidepresivo. Para la depresión leve, no hubo eficacia significativa en comparación con el placebo, pero sí para la depresión grave [7]. Sin embargo, el profesor Gründer relativiza este hallazgo refiriéndose a metaanálisis más amplios en los que no se encontró dependencia de la gravedad: “El hallazgo se sostiene así”.
¿Qué dicen las directrices?
Lo que queda es echar un vistazo a las recomendaciones de tratamiento [8]. También en este caso, el contexto es importante, por ejemplo en forma de confianza entre el paciente y el profesional. La directriz S3 de la DGPPN también afirma que la farmacoterapia debe integrarse en una oferta de diálogo desde el principio. También se hace hincapié en que el uso de antidepresivos en el tratamiento inicial de los episodios depresivos leves no está indicado debido a la desfavorable relación riesgo-beneficio, especialmente porque los antidepresivos no muestran una superioridad significativa en comparación con el placebo. Sobre todo, si el paciente con síntomas depresivos leves no desea recibir tratamiento farmacológico o si se puede conseguir alivio sin antidepresivos, la directriz recomienda un “apoyo activo en espera” con una nueva revisión en las dos semanas siguientes. La intervención farmacológica incluso en los episodios depresivos leves está justificada si los síntomas persisten tras otras formas de terapia, los episodios depresivos precedentes fueron al menos de gravedad moderada o el paciente solicita explícitamente la intervención. El uso de antidepresivos está indicado para episodios depresivos de moderados a graves. Para el profesor Gründer, también es en última instancia la gravedad de la depresión lo que determina si debe utilizarse un antidepresivo.
Fuente: DGIM 2019, Wiesbaden (D)
Literatura:
- Schwabe U, et al.: Arzneiverordnungs-Report 2018. Datos actuales, costes, tendencias y comentarios. Berlín: Springer, 2018.
- Schuler D, et al.: Salud mental en Suiza. Seguimiento 2016. Informe Obsan 72. Observatorio Suizo de la Salud, 2016.
- Storm A, ed.: Informe de salud 2019. Análisis de los datos de incapacidad laboral. Viejas y nuevas adicciones en el lugar de trabajo. Heidelberg: medhochzwei, 2019.
- Cipriani A, et al: Eficacia comparativa y aceptabilidad de 21 fármacos antidepresivos para el tratamiento agudo de adultos con trastorno depresivo mayor: una revisión sistemática y un metaanálisis en red. Lancet 2018; 391(10128): 1357-1366.
- Banerjee S, et al: Sertralina o mirtazapina para la depresión en la demencia (HTA-SADD): un ensayo aleatorizado, multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo. Lancet 2011; 378(9789): 403-411.
- Salanti G, et al: Impacto de los brazos placebo en los resultados de los ensayos de antidepresivos: revisión sistemática y análisis de metarregresión. Int J Epidemiol 2018; 47(5): 1454-1464.
- Kirsch I, et al: Gravedad inicial y beneficios de los antidepresivos: un metaanálisis de los datos presentados a la Administración de Alimentos y Medicamentos. PLoS Med 2008; 5(2): e45.
- DGPPN, ed.: S3-Leitlinie Unipolare Depression. Versión larga. 1ª edición, versión 5.
- Kelly CM, et al: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y mortalidad por cáncer de mama en mujeres que reciben tamoxifeno: un estudio de cohortes basado en la población. BMJ 2010; 340: c693.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2019; 17(4): 29-30 (publicado el 20/6/19; antes de impresión).
