El término “síndrome prostático benigno” (SPB) describe los problemas de micción asociados a la próstata. El término “hiperplasia benigna de próstata” (HBP), que antes se utilizaba a menudo para describir los síntomas de micción, sólo describe un cuadro histológico y ha sido sustituido por el término STUI (síntomas del tracto urinario inferior). El diagnóstico básico incluye anamnesis, exploración física que incluye la palpación de la próstata, cuestionario (IPSS), ecografía y estado de la orina. Los diagnósticos avanzados incluyen la cistoscopia y la cistomanometría. La elección de un tratamiento farmacológico o quirúrgico adecuado depende, entre otras cosas, de los síntomas y del tamaño de la próstata.
Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) se dividen en síntomas miccionales obstructivos e irritativos. Se trata de síntomas de vaciado o de almacenamiento de la vejiga (tab. 1) [1].
En la práctica clínica diaria, no es infrecuente que los pacientes presenten una combinación de estas dolencias. La obstrucción infravesical debida al agrandamiento prostático suele ser la causa de los síntomas miccionales en los hombres, pero existen numerosos diagnósticos diferenciales a tener en cuenta (tab. 2). El uso del término descriptivo LUTS tiene en cuenta este hecho. El término HBP (hiperplasia prostática benigna), que solía utilizarse con frecuencia en relación con los problemas de micción en los hombres, sólo describe un cuadro histológico y ya no debe utilizarse para describir los problemas de micción.
Si el agrandamiento de la próstata es la causa de los problemas de micción y no hay sospecha de carcinoma de próstata, podemos hablar de síndrome prostático benigno (SPB). Este término considera las relaciones fisiopatológicas del agrandamiento de la próstata y cualquier obstrucción de la salida de la vejiga resultante. El objetivo de este artículo es profundizar en los síntomas de la micción obstructiva en este contexto y ofrecer una visión general del diagnóstico y la terapia.
Diagnóstico básico
La base del diagnóstico es la historia clínica. Esto incluye preguntas sobre el tipo y el inicio de las dolencias, la medicación, las enfermedades concomitantes y cualquier operación. Una parte útil y por tanto importante de la anamnesis debe ser el uso de un cuestionario estandarizado y validado. El cuestionario IPSS (“Puntuación Internacional de los Síntomas Prostáticos”) ayuda a objetivar los síntomas y es también una forma de evaluar cualquier éxito terapéutico en el curso del tratamiento (tab. 3) . Especialmente en el caso de síntomas de micción irritativa, también debe llevarse un diario de micciones. Esto incluye siempre los hábitos de consumo de alcohol del paciente y puede ayudar, entre otras cosas, a distinguir la nicturia de la poliuria nocturna.
La exploración física incluye un examen de los genitales externos (exclusión de fimosis, estenosis del meato, epididimitis, etc.), así como un examen digital-rectal para evaluar el tamaño, la consistencia, la dolencia por presión y la delineación de la próstata. El análisis de orina (tira reactiva o idealmente sedimento urinario) detecta una posible infección urinaria o microhematuria. La determinación del antígeno prostático específico (PSA) se recomienda si el resultado influye en la decisión terapéutica de los STUI o si el diagnóstico de un carcinoma de próstata tendría consecuencias terapéuticas en el paciente.
La uroflujometría es otro método de diagnóstico del que sólo suelen disponer los urólogos. Esto permite evaluar el chorro de orina y a menudo ya puede dar indicios de posibles diagnósticos diferenciales. La ecografía transabdominal se utiliza para determinar la cantidad de orina residual tras la micción y también para evaluar el tracto urinario superior con el fin de detectar cualquier trastorno del transporte urinario. El tamaño de la próstata puede tener consecuencias terapéuticas, por lo que debe determinarse de forma rutinaria. La ecografía transrectal es especialmente adecuada para este fin, aunque también es posible una evaluación orientativa mediante ecografía transabdominal. Conocer el tamaño de la próstata ayuda a elegir una medicación o un método quirúrgico adecuados.
Otros diagnósticos
La uroflujometría ayuda al urólogo a realizar un diagnóstico provisional en muchos casos. El llamado “flujo en meseta”, por ejemplo, es compatible con una estenosis uretral, una curva atenuada en forma de arco con un trastorno miccional prostatogénico. La uretrocistoscopia se utiliza para excluir patologías en la vejiga y la uretra. Este examen debe realizarse en particular en presencia de microhematuria o macrohematuria y también en caso de molestias miccionales irritativas poco claras o resistentes a la terapia. Por ejemplo, es posible diagnosticar estenosis uretrales o esclerosis del cuello vesical, así como evaluar la uretra prostática. El diagnóstico de un tumor de vejiga o de cálculos vesicales también se realiza fácilmente mediante una cistoscopia. Aunque la obstrucción infravesical no puede demostrarse mediante uretrocistoscopia, pueden detectarse ciertos cambios como prueba indirecta, por ejemplo, la trabecularización y los divertículos de la pared de la vejiga urinaria.
Sólo un examen urodinámico (cistomanometría) permite detectar la obstrucción mediante la evaluación del perfil miccional (obstructivo frente a no obstructivo). En general, este examen puede utilizarse para evaluar la función del detrusor, la interacción entre el detrusor y el esfínter, y la distensibilidad, irritabilidad y capacidad de la vejiga. Puede plantearse una evaluación urodinámica para los problemas de micción que sigan sin estar claros a pesar de los diagnósticos básicos o si el tratamiento no tiene éxito. También puede ser útil para probar un perfil miccional obstructivo en caso de enfermedades neurológicas concomitantes antes de indicar la cirugía.
Espera vigilante
En los hombres con síntomas leves (puntuación IPSS de 0-7) y angustia baja se considera un enfoque de espera [1,2]. Es importante un seguimiento regular de la evolución de la enfermedad y posibles ajustes del comportamiento, por ejemplo, en el caso de la nicturia, una reducción de la cantidad ingerida por la noche, especialmente de bebidas diuréticas.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico debe evaluarse especialmente en el caso de una puntuación IPSS >7 y en ausencia de una indicación absoluta de cirugía. El objetivo del tratamiento es, por un lado, aliviar los síntomas y, por otro, inhibir la progresión si es posible.
Los antagonistas de los receptores α1 (por ejemplo, tamsulosina, alfuzosina, terazosina) son una opción de tratamiento sintomático bien establecida para los síntomas de micción asociados a la HBP. Mejoran tanto la puntuación de los síntomas (IPSS) como la fuerza del chorro urinario [3]. Los alfabloqueantes actúan independientemente del tamaño de la próstata y suelen actuar con rapidez. No influyen en el curso natural de la enfermedad (progresión), el tamaño de la próstata ni el valor del PSA. Los posibles efectos secundarios debidos a la vasodilatación son mareos, fatiga e hipotensión, y también puede producirse eyaculación retrógrada. Antes de cualquier operación de cataratas, debe informarse al oftalmólogo sobre la ingesta, ya que puede producirse el “síndrome del iris flácido” (IFIS) intraoperatorio [4].
Los inhibidores de la 5-α-Reductasa (por ejemplo, finasterida, dutasterida) disminuyen la concentración intraprostática de dihidrotestosterona, lo que conlleva una reducción significativa del volumen prostático en un plazo de 6 a 12 meses y, por consiguiente, una reducción consecutiva de la obstrucción de la salida de la vejiga. Los inhibidores de la 5-α-reductasa deben considerarse como terapia a largo plazo, especialmente para volúmenes de próstata superiores a 40 ml. A diferencia de los alfabloqueantes, estos fármacos no afectan al tono del músculo liso y su efecto es retardado. Mejoran tanto la puntuación de los síntomas (IPSS) como la fuerza del chorro urinario [3]. A diferencia de los alfabloqueantes, los inhibidores de la 5-α-reductasa tienen una influencia positiva en el curso natural de la enfermedad. Esto se demostró en los estudios mediante una reducción del riesgo de retención urinaria aguda y de la necesidad de cirugía [3]. Entre los posibles efectos secundarios se incluyen la pérdida de libido, la disfunción eréctil y, en raras ocasiones, la ginecomastia. Es importante tener en cuenta que los inhibidores de la 5-α-reductasa afectan a los niveles de PSA y los niveles séricos de PSA pueden descender más de la mitad durante la terapia. Un aumento del PSA durante la terapia en curso con inhibidores de la 5-α-reductasa debe aclararse siempre urológicamente y debe excluirse un posible carcinoma de próstata.
Terapias combinadas: La combinación de alfabloqueante e inhibidor de la 5-α-reductasa utiliza los diferentes mecanismos de acción, lo que conduce a un efecto terapéutico sinérgico en términos de alivio de los síntomas e inhibición de la progresión. Los estudios han demostrado que esta combinación es especialmente útil en pacientes con un mayor riesgo de progresión [3]. Esta opción terapéutica es especialmente útil a partir de un determinado volumen prostático (>40 ml); la edad del paciente y el valor del PSA también pueden utilizarse para estimar el riesgo de progresión [2,5]. La dutasterida y la tamsulosina están disponibles en Suiza como un preparado combinado en cápsula. El alfabloqueante puede suspenderse tras seis meses a modo de prueba. También es posible combinar un alfabloqueante con un anticolinérgico [6], especialmente en los síntomas de micción obstructiva leve con quejas de urgencia en primer plano.
Los anticolinérgicos (por ejemplo, cloruro de trospio, succinato de solifenacina, tolterodina, etc.) no desempeñan ningún papel como monoterapia para los síntomas puramente obstructivos de la micción, pero pueden combinarse con un alfabloqueante si también se presentan síntomas irritativos. Se recomienda el control ecográfico de la orina residual tanto antes de iniciar la terapia como durante la misma.
Agonistas de los receptores β3: El mecanismo de acción del relativamente nuevo fármaco mirabegrón permite el tratamiento de los síntomas de almacenamiento de la vejiga, por lo que no se trata aquí en detalle.
Los inhibidores de la PDE-5 (por ejemplo, el tadalafilo) son una opción terapéutica relativamente nueva para el tratamiento de los STUI y hasta ahora conocidos principalmente para el tratamiento de la disfunción eréctil (DE). Se mencionan por primera vez en las directrices actuales de la EAU. En Suiza, sólo el tadalafilo está aprobado actualmente en una dosis de 5 mg diarios. Sin embargo, faltan datos a largo plazo sobre la influencia en el curso natural de la enfermedad, el volumen de la próstata y el nivel de PSA, así como datos sobre el mecanismo exacto de acción. El efecto parece ser independiente de una DE existente. Deben tenerse en cuenta los efectos secundarios conocidos.
Los fitoterapéuticos constituyen un grupo muy heterogéneo de preparados y sustancias activas. Debido a la situación actual de los datos, no se puede hacer una recomendación uniforme.
Terapia quirúrgica
La indicación de la cirugía suele ser una cuestión de criterio. La posibilidad de una intervención quirúrgica debe discutirse individualmente con el paciente. Sin embargo, también existen indicaciones absolutas como las infecciones urinarias recurrentes, la retención urinaria recurrente, los cálculos vesicales, la dilatación del tracto urinario superior con o sin insuficiencia renal y la macrohematuria prostatógena recurrente.
Un criterio importante en la selección del procedimiento quirúrgico óptimo es el volumen prostático. La técnica de referencia para las glándulas de 30-80 ml es la resección prostática transuretral (RTU-P) con sus diversas modificaciones (monopolar o bipolar) [2,7]. En el postoperatorio suele haber eyaculación retrógrada, que no es una complicación sino una consecuencia normal de la operación. Todos los pacientes deben ser informados de ello antes de la operación. Los procedimientos con láser (por ejemplo, holmium, thulium, greenlight, etc.) permiten la cirugía incluso bajo anticoagulación oral continuada o terapia antiplaquetaria dual con AAS y clopidogrel. Para las glándulas grandes, según las directrices de la EAU >80 ml, la enucleación abierta del adenoma de próstata mediante una incisión abdominal inferior es un procedimiento muy eficaz. También es posible como procedimiento transuretral para glándulas grandes, por ejemplo, la enucleación prostática con láser de holmio (HoLEP). Este procedimiento tiene una morbilidad menor, pero también una curva de aprendizaje considerable y no está disponible en todas partes.
Literatura:
- Sarma AV, Wei JT: Práctica clínica. Hiperplasia prostática benigna y síntomas del tracto urinario inferior. N Engl J Med 2012; 367(3): 248-257.
- Oelke M, et al: Directrices de la EAU sobre el tratamiento y seguimiento de los síntomas no neurogénicos del tracto urinario inferior masculino, incluida la obstrucción prostática benigna. Eur Urol 2013; 64(1): 118-140.
- McConnell JD, et al: El efecto a largo plazo de la doxazosina, la finasterida y la terapia combinada en la progresión clínica de la hiperplasia benigna de próstata. N Engl J Med 2003; 349(25): 2387-2398.
- Michel MC, et al: ¿Qué significa el síndrome del “iris flácido intraoperatorio” para los urólogos? Der Urologe 2006; 45(12): 1547-1548.
- Crawford ED, et al: Factores basales como predictores de la progresión clínica de la hiperplasia benigna de próstata en hombres tratados con placebo. J Urol 2006; 175(4): 1422-1426.
- Kaplan SA, et al: Tolterodina y tamsulosina para el tratamiento de hombres con síntomas del tracto urinario inferior y vejiga hiperactiva: un ensayo controlado aleatorizado. JAMA 2006; 296(19): 2319-2328.
- Engeler DS, et al: RTUP bipolar frente a monopolar: un estudio prospectivo controlado en dos centros de urología. Cáncer de próstata Prostatic Dis 2010; 13(3): 285-291.
PRÁCTICA GP 2015; 10(5): 26-30
