Es difícil imaginar un deporte en el que el pie no desempeñe un papel central; ninguna parte del cuerpo se utiliza para tantos fines diferentes como el pie humano. En el uso deportivo, es un amortiguador, palanca de locomoción, órgano de agarre rudimentario y herramienta para trabajar con el objeto deportivo o incluso con el adversario. El uso constante y variado y el ambiente húmedo que a menudo favorecen el calzado o los espacios húmedos compartidos hacen que el pie sea susceptible tanto a micosis de diversas manifestaciones como a lesiones, agudas o crónicas, de todos sus componentes anatómicos.
Daños por sobrecarga
Las lesiones por sobreuso en la zona del pie son probablemente mucho más frecuentes que las lesiones agudas, pero estadísticamente se registran mucho peor. También en este caso, la atención se centra en las lesiones más comunes. Entre los dolores de talón en adultos (talalgia), la llamada fascitis plantar ocupa probablemente el primer lugar, al menos en términos de frecuencia en las consultas de atención primaria. Se calcula que una décima parte de las personas se ven afectadas a lo largo de su vida. Aunque las personas con sobrepeso y las que tienen que permanecer de pie durante largos periodos se ven especialmente afectadas, también hay innumerables corredores que sufren este trastorno. La fascitis plantar es una irritación de la inserción calcánea de la placa tendinosa en la parte inferior medial del pie, que puede provocar dolor crónico en la cara interna del talón. En el lenguaje común, suele denominarse espolón calcáneo.
La radiografía lateral del pie muestra el espolón calcáneo asociado a la fascia plantar, pero es importante recordar que hay espolones calcáneos sin dolor y dolor en el talón sin espolón. Sin embargo, esta calcificación visible en la radiografía prueba la sobrecarga en la zona mencionada. El diagnóstico del dolor de talón es relativamente fácil de hacer, con un historial bastante escueto el paciente muestra con bastante precisión dónde está el problema. El dolor suele describirse como progresivo, peor por la mañana al levantarse, exacerbado por el esfuerzo (correr, hacer deporte) o al permanecer de pie mucho tiempo. Una presión fuerte en la base de la aponeurosis plantar despierta el dolor descrito. Un examen minucioso puede revelar un “acortamiento” de los músculos de la pantorrilla, a veces con dolor irradiado distalmente. En este caso, debe palparse toda la fascia y, si se sospecha de la enfermedad de Ledderhose (fibromatosis de la fascia plantar), debe iniciarse un esclarecimiento. El diagnóstico diferencial debe considerar el dolor radicular en S1, la radiación espondiloartrósica y una fractura por estrés del calcáneo. Las medidas diagnósticas complementarias (radiografías) rara vez son necesarias en primera instancia.
La terapia es casi siempre conservadora. Nuestra experiencia favorece la terapia local con ondas de choque, siempre en combinación con un programa de estiramientos de los músculos de la pantorrilla. Es crucial cuidar todo el sistema sobrecargado de la parte inferior de la pierna, precisamente con ejercicios de estiramiento de los músculos de la pantorrilla, pero también con gimnasia del pie en el sentido más amplio. Otra medida sencilla que puede llevar a cabo el propio paciente es el llamado “rollout”: la planta del pie debe estirarse diaria e intensamente de pie sobre una pelota de golf. Las cuñas de silicona para el talón también se recomiendan a menudo, ¡pero en nuestra opinión no hacen ningún daño! En casos muy rebeldes, puede realizarse una infiltración local con esteroides o PRP (plasma rico en plaquetas). Más recientemente, se ha descrito como útil una inyección con toxina botulínica. También existen informes sobre los efectos positivos de la radioterapia.
Enfermedad de Sever
Un cuadro clínico relativamente similar afecta a los atletas más jóvenes en crecimiento. Este dolor de talón está algo menos localizado que la fascitis plantar, por lo general los enfermos se quejan de dolor en toda la circunferencia posterior del calcáneo. Clínicamente, hay dolor a la presión al agarrar las pinzas. En tales casos, debe pensarse en una apofisitis del talón, la enfermedad de Sever. Vemos este cuadro clínico con bastante frecuencia en el contexto de un esfuerzo atlético intenso al comienzo del estirón prepuberal. Nos parece que las superficies sintéticas de los campos deportivos tienen un efecto favorable.
El diagnóstico se realiza principalmente de forma clínica con el dolor a la presión en el talón descrito anteriormente. El examen radiográfico sirve para excluir otras causas, por lo que no es necesariamente necesario realizarlo de inmediato. Cualquier fragmentación de la apófisis sigue siendo visible incluso después de que los síntomas hayan remitido, y también puede producirse en niños totalmente asintomáticos. Un examen por resonancia magnética parece ser un poco más preciso, pero apenas cambia nada en términos de terapia.
El tratamiento es similar al del dolor de talón en adultos, con modulación de las tensiones, ejercicios de estiramiento y también terapia de ondas de choque, aunque en realidad esta técnica no está indicada en adolescentes. Las experiencias favorables con este método en otra, la apofisitis de Osgood-Schlatter, llevaron a los médicos a probar lo mismo en la enfermedad de Sever, con efectos positivos similares.
Metatarsalgia de Morton
Otra afección frecuente del pie es la metatarsalgia de Morton. Se discute si Morton fue realmente el primero en describir esta patología, pero el término metatarsalgia es en cualquier caso absolutamente correcto: este cuadro clínico relativamente frecuente es un problema doloroso del antepié. Hemos omitido deliberadamente los términos neuroma de Morton o neurinoma, a menudo citados, ya que son histológicamente incorrectos. La causa subyacente de la enfermedad es probablemente la fibrosis perineural inducida mecánicamente de los nervios intermetatarsianos, predominantemente en el espacio 2-3 e incluso con mayor frecuencia en el 3-4. Una característica típica del cuadro clínico es la irradiación del dolor a los dedos de los pies. Los espacios intermetatarsianos son estrechos y esta falta de espacio puede verse agravada por una forma de pie hueca o separada o por un calzado apretado.
El diagnóstico de la metatarsalgia de Morton se realiza de forma puramente clínica, con un típico dolor a la presión dorsoplantar retrocapital, así como un “clic” entre las cabezas metatarsianas (el llamado clic de Mulder) y a veces con el “signo de la victoria”, una abertura en forma de V entre los dedos.
El tratamiento suele consistir en un soporte ortopédico retrocapital (por ejemplo, la plantilla Metaflex de Scholl), una inyección (desde el lado dorsal) en el espacio doloroso, clásicamente con un corticosteroide o, como se ha descrito recientemente, con toxina botulínica. Sin embargo, no es infrecuente que se recurra a la cirugía para ayudar a descomprimir el espacio, a menudo mediante una neurectomía. Hoy en día, existen técnicas mínimamente invasivas que han simplificado significativamente el procedimiento (técnica EDIN). La anestesia, normalmente permanente, del dedo del pie apenas resulta molesta.
En general, la metatarsalgia de Morton está sobrediagnosticada. Hay que recordar que existen otras innumerables causas de dolor en el antepié (transferencia de fuerzas de carga a los rayos laterales en el hallux valgus, metatarsalgias muy largas, dedos en martillo, inestabilidades metatarso-falángicas, acortamiento de los músculos de la pantorrilla, pie hueco, la necrosis ósea aséptica Morbus Köhler-Freiberg, etc.). Así que (una vez más) ¡hay que aclarar las cosas [5]!
Fracturas por fatiga
Las fracturas por fatiga fueron descritas ya en 1855 en el contexto del diagnóstico de una fractura por marcha por Herr Breithaupt, un médico militar. En el conjunto de las estadísticas de accidentes, estas fracturas por estrés sólo ocupan un lugar modesto en términos de frecuencia, pero en el deporte, sobre todo en la carrera a pie y en las mujeres deportistas, es esencial pensar en este diagnóstico en caso de dolencias en el pie (y en la pierna). Es bastante común en esta zona. Una fractura por fatiga es una rotura completa o incompleta de la continuidad ósea que se ha producido sin un traumatismo importante. (No obstante, puede asegurarse como accidente e interpretarse como lesiones corporales por accidente). En la región del pie, las fracturas por estrés se encuentran principalmente en el calcáneo, en el os naviculare y en los metatarsianos. En este último caso, las fracturas del fuste deben distinguirse de las fracturas próximas a la base, ya que su tratamiento puede diferir en función de su localización. Básicamente, una fractura por estrés se produce cuando hay un desajuste entre la carga y la capacidad de carga del hueso. Las causas más comunes de la reducción de la capacidad para soportar peso incluyen las desalineaciones axiales de las piernas y los pies, las desalineaciones rotacionales externas de las caderas, los pies doblados, los pies planos y también los pies separados. No es infrecuente que la causa sean cambios en la rutina de entrenamiento, un calzado deportivo nuevo, una técnica modificada (cambio a correr con el antepié) o una superficie de entrenamiento desconocida.
Los síntomas de esta afección por uso excesivo son principalmente el dolor, que suele aparecer de forma insidiosa, principalmente durante el esfuerzo, y suele desaparecer en reposo. Clínicamente, la zona dañada es sensible a la presión. Rara vez se producen enrojecimiento e hinchazón. El diagnóstico definitivo se realiza por imagen, aunque en la fase inicial la radiografía no suele mostrar nada. La resonancia magnética es la herramienta diagnóstica de elección, el escintigrama ya no es habitual, la ecografía requiere mucha experiencia.
Para la terapia, es importante distinguir entre las llamadas fracturas de “bajo riesgo” y las de “alto riesgo”. La fractura de escafoides y las de la base metatarsiana (II y V) presentan un proceso de curación lento (hasta seis meses) y son propensas a las complicaciones. En algunos casos, la fijación quirúrgica con tornillos es, por tanto, inevitable. Las fracturas de los huesos sesamoideos de la región metatarso-falángica I también se consideran “fracturas de alto riesgo”, un diagnóstico bastante sutil. Por el contrario, las “fracturas de bajo riesgo” muestran una tendencia a la curación relativamente rápida (seis semanas), sin complicaciones significativas. Por lo tanto, normalmente pueden tratarse de forma conservadora con un alivio relativo (entrenamiento sustitutivo, posiblemente endurecimiento de la suela durante cuatro semanas, luego aumento progresivo de la carga hasta la carga completa, “vuelta al deporte” al cabo de seis semanas). Sin embargo, una búsqueda seria de la causa (metabolismo óseo, trastornos alimentarios, trastornos hormonales, etc.) es absolutamente esencial.
Además de esta selección de patologías del pie que pueden estar presentes en pacientes deportistas, existen otras innumerables, como la tendinopatía, especialmente del tendón tibial anterior, que imita un dolor similar a la artrosis del mediopié; o la tendinopatía tibial posterior con dolor e inflamación medial entre el maléolo medial y el os naviculare, por citar sólo dos.
Conclusión
El descubrimiento de esta variedad de dolencias del pie va precedido clásicamente de una cuidadosa anamnesis y un examen aún más minucioso. Este último debe realizarse necesariamente descalzo, comparando ambos lados, de pie, caminando y sin carga. La palpación de todas las estructuras requiere mucho tiempo, pero es inevitable. No se puede descartar que a menudo se dedique demasiado poco tiempo a este paso esencial. El examen del calzado también forma parte de la evaluación clínica completa de un pie de atleta afectado. Sólo teniendo en cuenta todos los factores se podrán prescribir de forma específica los exámenes complementarios adecuados (diagnóstico por imagen, carrera y análisis de la marcha).
Debido a la posición central del pie en casi todos los deportes, el deportista también debe tener mucho más cuidado con este instrumento de trabajo capital. Esto requeriría una formación cualificada en selección de calzado, cuidado de los pies, gimnasia del pie, etc.
Literatura:
5 Petri GJ, Ferrera A: Neuroma di Morton. Tribuna Medica Ticinese 2016; 78-80.
PRÁCTICA GP 2017; 12(12): 4-5
