Problemas escolares con el TDAH

El tratamiento multimodal de los niños con TDAH tiene más éxito cuando los médicos y los terapeutas colaboran bien con los sistemas “familiar” y “escolar”. Esto puede tener éxito si se tienen en cuenta las recomendaciones sobre el tratamiento multimodal y, especialmente, sobre las intervenciones escolares. La mejora del tratamiento en el futuro dependerá también de si las decisiones de política escolar tienen en cuenta las necesidades de los niños con TDAH mediante ofertas más específicas (clases pequeñas, personal suficiente, adaptación de los planes de estudio y de los formularios escolares) y una mayor formación de los profesores.

Los estudios epidemiológicos encuentran sistemáticamente pruebas de que el TDAH se encuentra entre los trastornos de mayor prevalencia en la infancia y la adolescencia [1]. También en la práctica del pediatra y del psiquiatra de niños y adolescentes, el trastorno de la actividad simple y de la atención (CIE-10 F90.0), también llamado trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), es uno de los motivos más frecuentes de presentación para diagnóstico y terapia de niños y adolescentes con problemas psicológicos, escolares y sociales [2].

No le sorprenderá que la escuela entre aquí en el punto de mira. La entrada en la escuela es un obstáculo crucial para los niños con TDAH, que puede aumentar con cada curso escolar. La exigencia de permanecer sentados y controlar el comportamiento por sí mismos supone en parte un reto y una sobrecarga para los jóvenes pacientes con TDAH (Fig 1) . No pueden esperar suficientemente bien ni mantener la concentración durante más de 45 minutos. Aún no consiguen realizar su potencial intelectual y se desilusionan y frustran rápidamente. Los niños con TDAH quieren integrarse en la clase escolar, quieren tener éxitos y jugar con sus amigos durante los recreos.

Los problemas escolares son habituales

Por estas razones, una presentación para aclarar la cuestión del TDAH suele tener lugar en el transcurso de los primeros años escolares, a menudo poco después del inicio del primer curso. En comparación con el jardín de infancia, la escuela no sólo plantea mayores exigencias en las áreas de concentración y atención, sino que también requiere un ajuste general del comportamiento a la situación estructurada de la clase. Esta adaptación es mucho más difícil para los niños con TDAH, por lo que es más probable que muestren un comportamiento disruptivo en clase y tengan los correspondientes problemas de aprendizaje y rendimiento. Como consecuencia adicional, el rendimiento escolar de los niños es cada vez más bajo, lo que no puede explicarse por sus capacidades cognitivas y que, en última instancia, también puede conducir secundariamente a trastornos del desarrollo emocional (ansiedad, depresión) y social (trastorno del comportamiento social) [3]. Por supuesto, este desarrollo también puede darse en niños sin TDAH, por ejemplo si se les escolariza demasiado pronto, si no se les entrena de acuerdo con su capacidad cognitiva y se les sobrecarga así permanentemente, o si los niños están expuestos a estrés (emocional o social) en la familia.

La integración social en el entorno escolar y especialmente en la clase también puede ser una tarea difícil para algunos niños. Las dificultades de integración social pueden afectar a los niños socialmente ansiosos que se sienten infelices por no encontrar una conexión, pero también a los niños que son excluidos activamente (acoso escolar) o que se autoexcluyen, por ejemplo, debido a síntomas autistas.

Esto también responde parcialmente a la pregunta de por qué a menudo se clasifica a más niños de una clase como conspicuos y se recomienda una evaluación del TDAH de lo que cabría esperar según los resultados de los estudios epidemiológicos. En grandes metaanálisis de estudios epidemiológicos sobre la prevalencia (mundial) del TDAH, se pueden encontrar datos en el rango del 3,4-7,2% [1,4,5]. No existen diferencias estadísticamente significativas entre Norteamérica y Europa, y sólo el Reino Unido presenta tasas de prevalencia del TDAH infantil comparativamente más bajas [4]. Si se toma esta información como base, cabría suponer que entre uno y dos niños de cada clase padecen TDAH.

Diagnóstico, comorbilidad y diagnóstico diferencial

Cuando se evalúa a niños con sospecha de TDAH, el reto consiste en averiguar si las dificultades escolares y los problemas de comportamiento se han desarrollado a causa del TDAH o de otros problemas psicológicos y sociales. El TDAH suele ir acompañado de uno o incluso más trastornos comórbidos. Por ejemplo, alrededor del 70-90% de los niños con TDAH tienen un trastorno comórbido que también debe ser diagnosticado. Con mucha frecuencia (en más del 50% de los casos), también puede diagnosticarse un trastorno del comportamiento social, que se clasifica como trastorno hipercinético del comportamiento social (F90.1). También son frecuentes los trastornos de ansiedad y depresivos, así como los tics y las disfunciones excretoras. Los trastornos del desarrollo (del lenguaje y motores) y los trastornos parciales (aislados o combinados) del rendimiento (dislexia, discalculia) también se observan con frecuencia en niños con TDAH o deben aclararse como diagnóstico diferencial, ya que también pueden causar problemas escolares y trastornos del comportamiento (Tab. 1) [3].

Las directrices para el diagnóstico y la terapia del TDAH (por ejemplo, de la DGKJP) recomiendan unánimemente realizar una historia clínica detallada (síntomas actuales e historial), examinar al niño y utilizar cuestionarios de autoevaluación/evaluación, así como procedimientos psicológicos de prueba [6]. Si los padres no lo han presentado ya como un problema urgente, la situación escolar (tamaño de la clase, métodos de enseñanza, disposición de los asientos), la situación de los deberes (lugar, duración, apoyo), pero también el tiempo restante para las actividades de ocio y el sueño (conciliar el sueño, calidad y duración) deben abordarse en la historia clínica.

Si es posible, los formularios de evaluación externa también deben ser rellenados por los profesores de la clase. También resulta útil la descripción de los puntos fuertes y débiles, así como del comportamiento en clase, por parte de los profesores, por escrito o en forma de contacto directo con la escuela.

Una comprobación del rendimiento cognitivo (por ejemplo, con el Test de Inteligencia de Wechsler para niños, WISC) no sólo puede revelar una posible sobrecarga escolar (por ejemplo, debido a una forma escolar inadecuada o a un enfoque individual inadecuado), sino que también puede proporcionar información útil para asegurar el diagnóstico y también para el asesoramiento posterior mediante una interpretación del rendimiento a nivel de test individual. Cabe destacar una vez más que los trastornos comórbidos en el TDAH son la norma y no la excepción. Los problemas de comportamiento social o de enuresis suelen comunicarse de forma espontánea, mientras que los miedos, los tics, los problemas de lectura, ortografía o aritmética y el desarrollo depresivo a menudo tienen que ser objeto de una pregunta específica [7].

El tratamiento del TDAH debe tener -si es posible- un enfoque multimodal [6,8]. Además de la terapia farmacológica y los enfoques sistémicos (formación de los padres, intervenciones escolares), para los que se pueden encontrar buenas pruebas de eficacia, también existe una plétora de terapias no farmacológicas cuya eficacia aún no ha sido suficientemente probada [6,8,9]. En la tabla 2 se ofrece una visión general de las distintas modalidades de tratamiento. A continuación se analizan principalmente las opciones de intervención basadas en la escuela.

Intervenciones escolares – recomendaciones generales y específicas

Los niños y adolescentes con TDAH deben poder experimentar en el contexto escolar que no son estúpidos, olvidadizos y malos, sino que cuentan con el apoyo de todos los implicados en el sistema para aprender estrategias que les permitan afrontar con éxito su trastorno de atención y control de impulsos. Estos niños necesitan aceptación, comprensión, límites y estructura y, sobre todo, una sensación de logro.

Para que esto tenga éxito, los niños dependen de una orientación uniforme en el contexto familiar y escolar. El “centro de control” de cualquier concepto terapéutico en el marco del enfoque multimodal debe estar en el médico que atiende al niño a largo plazo. La cooperación transparente y continua con los padres y profesores es un pilar esencial para el éxito de la terapia, especialmente cuando se trata de problemas de comportamiento hipercinéticos y/o de oposición pronunciados. Cuanto más informados estén los profesores sobre el plan de tratamiento y la medicación y más confianza haya en la comunicación y la cooperación con padres y profesores, más éxito tendrán las medidas de apoyo.

En resumen, los siguientes puntos pueden aliviar a los profesores y conducir a una buena cooperación con los padres [10]:

• Educación y asesoramiento: La base de cualquier intervención debe ser la educación y el asesoramiento integrales. Cuanto más intensamente planifiquen y apliquen las medidas de apoyo todos los implicados juntos como un equipo, mayor será la probabilidad de lograr cambios sostenibles en el comportamiento.
• Aumento de las competencias: Los objetivos primordiales del apoyo educativo en el contexto escolar son aumentar las capacidades para percibirse a sí mismo y a los demás y para controlarse, aumentar la autoeficacia, las habilidades sociales, la capacidad para afrontar el estrés y la capacidad para resolver problemas.
• Objetivos alcanzables: Cuanto más a menudo se critica a estos niños por su “mal comportamiento”, más probable es que se pongan a la defensiva, a lo que su contraparte reacciona de nuevo con ira. Esto puede llevar a una negativa total a actuar. Para romper esta espiral negativa de los niños con TDAH en el contexto escolar, es importante evaluar siempre en primer lugar de forma realista las capacidades y recursos de los niños a la hora de acordar objetivos y fijar metas alcanzables. Los esfuerzos de los niños deben estar en el primer plano de todas las intervenciones.
• Reconocimiento y aprecio: Todos los niños pueden aprender a aceptarse y a tratar a los demás de forma adecuada y solidaria. Esto requiere transparencia y conocimiento de los antecedentes y la voluntad de reconocer y apreciar. Por lo tanto, los profesionales deben apoyar a los profesores a la hora de proporcionar servicios de información a la comunidad escolar, pero también servicios adaptados a los niños de las clases afectadas.
• Reducir el potencial perturbador: Los niños con TDAH plantean exigencias especiales a sus profesores y compañeros, pero no necesitan un papel especial. Cuanto más se destaquen sus puntos fuertes y cuanto más amables, tranquilos y calmados, pero también más directos, coherentes y evaluables, aprendan los adultos a tratar a estos niños, más sosteniblemente positivo será el nivel de relación y podrá reducirse el potencial de comportamientos perturbadores.
• Estructura: Las clases, el aula y los materiales de trabajo para los niños con TDAH deben estar estructurados de forma especial. El asiento debe estar en la parte delantera o en una esquina, no junto a una ventana o una estantería abierta. Deben evitarse los cambios frecuentes de lugar. Es útil que los profesores mantengan mucho contacto visual, miren al niño de frente y se aseguren de dirigirse a él de forma personal y directa. Esto da al niño la sensación de que se le tiene en cuenta. Los niños con TDAH suelen ser muy sensibles a si caen bien y a si su homólogo les corresponde, por lo que necesitan sentir auténticamente que el profesor no les es indiferente con sus particularidades, sino que les acepta. Las medidas de apoyo incluyen señalar posibles soluciones en lugar de culpar y los impulsos no verbales.
• Elogie el comportamiento positivo: los ejercicios de escritura deben reducirse y deben ampliarse las formas alternativas de aprendizaje. La caligrafía de los niños con TDAH nunca debe compararse con la de los niños normativos ni evaluarse con deducción de notas. El trabajo punitivo es absolutamente contraproducente y sólo conduce a una mayor estigmatización (avergüenza a los niños). Es importante que los adultos se centren en lo que los niños hacen bien, elogien directamente los esfuerzos y los comportamientos positivos de forma apreciativa y formulen preguntas orientadas a encontrar soluciones en lugar de hacer acusaciones.
• Educación física: En la educación física debe procurarse dar tareas motrices significativas. Cuanto más sólo se permita retozar, más vueltas dará el niño con TDAH y más aumentará su nivel de excitación en el proceso. A la hora de elegir las actividades, siempre hay que tener en cuenta la percepción limitada de las situaciones peligrosas y la posible torpeza motriz.
• Deberes: Los niños con TDAH necesitan una ayuda especial para anotar sus deberes y siempre una “revisión” de los mismos al día siguiente como agradecimiento y reconocimiento por sus esfuerzos.
• Compensación de las desventajas: La posibilidad de una compensación individual de las desventajas debe discutirse y determinarse en cooperación con los padres, los profesores y la dirección de la escuela.

Literatura:

1. Polanczyk G, et al: Revisión anual de la investigación: Un metaanálisis de la prevalencia mundial de los trastornos mentales en niños y adolescentes. J Child Psychol Psychiatry 2015 Mar; 56(3): 345-365.
2. Döpfner M, et al.: Trastornos psicológicos de niños y adolescentes en Alemania – resultados de un estudio representativo: metodología, edad, sexo y efectos del juicio. Z Kinder Jugendpsychiater Psychother 1997.
3. Taurines R, et al: Comorbilidad del desarrollo en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Atten Defic Hyperact Disord 2010; 2: 267-289.
4. Polanczyk G, et al: La prevalencia mundial del TDAH: una revisión sistemática y un análisis de metarregresión. Am J Psychiatry 2007; 164: 942-948.
5. Thomas R: Prevalencia del trastorno por déficit de atención con hiperactividad: revisión sistemática y metaanálisis. Pediatría 2015; 135; 4.
6. Sociedad Alemana de Psiquiatría Infantil y Adolescente PuP: Directrices sobre el diagnóstico y la terapia de los trastornos mentales en la infancia, la niñez y la adolescencia. 3. ed. rev. y erw. ed. Colonia: Deutscher Ärzte-Verlag 2007.
7. Romanos M, et al.: Diagnóstico del trastorno por déficit de atención con hiperactividad en la infancia y la adolescencia. Nervenarzt 2008; 79: 782-790.
8. Jans T, et al: Terapia del trastorno por déficit de atención con hiperactividad en la infancia. Nervenarzt 2008; 79: 791-800.
9. Sonuga-Barke E, et al: Intervenciones no farmacológicas para el TDAH: revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados de tratamientos dietéticos y psicológicos. Am J Psychiatry 2013; 170: 275-289.
10. Walitza S, et al: El niño escolar con TDAH. Ther Umsch 2012 Ago; 69(8): 467-473.

InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2016; 14(3): 24-27