En la reunión anual conjunta de 2017 de la Sociedad Suiza de Pediatría (SSP) y la Sociedad Suiza de Alergología e Inmunología (SSAI), la PD Dra. Kathrin Scherer, de Dermatología del Hospital Universitario de Basilea, habló sobre los problemas de las pruebas de punción cutánea, las pruebas intradérmicas y las pruebas del parche en pacientes con alergias. Hizo una puesta al día práctica sobre las preguntas: ¿Cómo hacer las pruebas? ¿Dónde realizar las pruebas? ¿Probar con qué?
Las pruebas cutáneas para las alergias se ven influidas significativamente por la técnica de diagnóstico (instrumentos de prueba y su manipulación), por la situación inmunológica del paciente (general y local en el lugar de la prueba cutánea) y por la preparación del alérgeno (concentración, estandarización).
¿Cómo hacer la prueba?
La fuerza del efecto de las pruebas de punción cutánea depende del instrumento de prueba utilizado, informó el ponente. Las lancetas son superiores a las agujas en cuanto a sensibilidad y eficacia, pero son más difíciles de manejar. Debe seguirse cuidadosamente la técnica recomendada por el fabricante al manipular todos los instrumentos de prueba para obtener buenos resultados. Incluso pequeñas variaciones en la manipulación pueden provocar variaciones en el tamaño de la habón. En un estudio comparativo de tres agujas de prick test diferentes y dos lancetas llevado a cabo en Basilea, la lanceta de Stallergenes dio lugar a los habones más grandes (al utilizar histamina volar en el antebrazo). Ambas lancetas produjeron habones más grandes que las agujas (tab. 1). Se realizaron pruebas en el antebrazo y la parte superior de la espalda de 20 estudiantes de medicina voluntarios con histamina al 1%, fosfato de codeína al 9% y NaCl al 0,9% (control negativo). La sensibilidad fue ligeramente inferior con las agujas de punción que con las lancetas. Se obtuvieron ronchas más grandes con la histamina que con la codeína. Las ronchas con histamina eran significativamente mayores en el antebrazo que en la parte superior de la espalda.
Los resultados de la prueba de punción son más positivos en el antebrazo volar que en la parte superior de la espalda. Esto se debe probablemente a la diferente densidad de mastocitos en los dos lugares de prueba. El cálculo de la densidad de mastocitos dio lugar a diferencias considerables entre el antebrazo (densidad total de mastocitos 211 por mm2, en la dermis papilar 120 mastocitos por mm2) y la parte superior de la espalda (total 172, en la dermis papilar 70 por mm2) [1]. Estos cálculos se basan en biopsias en sacabocados tomadas de diferentes partes del cuerpo. La mayor densidad de mastocitos se encontró en la nariz y en toda la cabeza, ligeramente inferior en las manos y los pies, seguidos de los antebrazos, la parte superior de la espalda y, por último, el abdomen [1]. Los resultados de un estudio realizado en Basilea en 24 voluntarios con pruebas intradérmicas fueron diferentes a los de las pruebas prick [2]. Las ronchas eran mayores en la parte superior de la espalda que en el antebrazo volar y en la parte lateral del brazo. Además, la codeína dio ronchas más grandes que la histamina. Estas diferencias entre los resultados de la prueba de punción y la intradérmica no pueden explicarse completamente, dijo.
Las pruebas del parche para las reacciones retardadas suelen realizarse en la parte superior de la espalda. Una excepción a esta regla son las pruebas de exantema fijo por fármacos. La prueba del parche en la zona de la piel lesionada se considera más sensible para fijar el exantema por fármacos (resumen 1) en comparación con la prueba en la parte superior de la espalda. Por lo tanto, debido a la mayor sensibilidad de la piel, las pruebas deben realizarse en el lugar de la lesión clínica original (posiblemente además de las pruebas en la parte superior de la espalda).
La sensibilidad de las pruebas en la piel lesional y pigmentada es del 40% al 50%, especialmente cuando se prueban antiinflamatorios no esteroideos (AINE), dijo. En Portugal, se analizaron retrospectivamente 52 casos (periodo de 20 años) [3]. Se sospechó clínicamente que el desencadenante del exantema fijo por fármacos eran los AINE en el 90,4%. En 21 pacientes (40,4%), la prueba del parche fue reactiva en la piel pigmentada lesional. En 20 de estos pacientes, un AINE (nimesulida, piroxicam, etoricoxib) fue el fármaco responsable, en un paciente el antihistamínico cetirizina [3]. De forma similar al exantema fijo por fármacos, puede ser útil realizar pruebas en el lugar de la reacción clínica más fuerte para otros exantemas determinados, informó el ponente. Es posible que la respuesta de las células T de memoria residentes sea más activa que la de las células de memoria circulantes. El Dr. Scherer lo demostró con el ejemplo de un caso de SDRIFE tras la administración de un medio de contraste radiográfico (exantema intertriginoso y flexural simétrico relacionado con el fármaco). Las pruebas de parche con medio de contraste radiográfico en la parte superior de la espalda siguieron siendo negativas, al igual que las pruebas intradérmicas con lectura tardía en la parte superior del brazo. Por el contrario, las pruebas intradérmicas lesionales con lectura tardía fueron positivas.
¿Probar con qué?
En las pruebas cutáneas, es importante distinguir entre reacciones irritantes y reacciones alérgicas verdaderas, especialmente cuando se realizan pruebas para detectar alergias de tipo inmediato a sustancias que pueden causar irritación cutánea. Los controles negativos son útiles en las pruebas. Las sustancias irritantes como la rifampicina o la ciprofloxacina complican la interpretación de los resultados de las pruebas intradérmicas. En la literatura, se dan concentraciones de prueba no irritativas muy diferentes para la ciprofloxacina, por ejemplo, el ponente informó. Señaló que, en la práctica, las diluciones caseras eran a menudo inexactas. Con las ampollas de dilución se pueden obtener resultados más precisos que con las diluciones en la jeringa. Las concentraciones de la prueba deben elegirse de forma diferente en función de la respuesta clínica inicial. En general, se recomiendan concentraciones más bajas en las pruebas cutáneas para las alergias de tipo inmediato que para las reacciones de tipo retardado. Por ejemplo, las pruebas intradérmicas con heparina para reacciones de tipo inmediato se realizan con diluciones del fármaco 1:100 o 1:10. En cambio, para las reacciones de tipo retardado, se recomienda realizar la prueba con el fármaco sin diluir. “Cuando hacemos pruebas a pacientes muy alérgicos, tenemos que estar seguros de que las realizamos con concentraciones que no son peligrosas”, dijo el ponente.
Fuente: SSP/SSAI Joint Annual Meeting 2017, St. Gallen. Conferencia: Kathrin Scherer, Hospital Universitario de Basilea: “¿Qué hay de nuevo en las pruebas cutáneas de alergia?”, 1 de junio de 2017
Literatura:
- Weber A, et al: Análisis de patrones de poblaciones de mastocitos cutáneos humanos por superficie corporal total. Br J Dermatol 2003; 148: 224-228.
- Scherer K, et al.: Patrón de reacción a la histamina y la codeína en un modelo de prueba cutánea intradérmica humana. Clin Exp Allergy 2007; 37: 39-46.
- Andrade P, et al: Pruebas con parches en erupciones medicamentosas fijas: una revisión de 20 años. Dermatitis de contacto 2011; 65: 195-201.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2017; 27(4): 46-47
