Procedimiento de imagen esencial para la evaluación

Las lesiones hepáticas benignas son hallazgos frecuentes en las imágenes abdominales. En la mayoría de los casos, no provocan ningún síntoma y se descubren por casualidad. Por lo tanto, es difícil hacer afirmaciones válidas sobre la prevalencia. En estudios con grandes cohortes, las lesiones hepáticas se encuentran en alrededor del 6-10% de los casos, cifra que aumenta hasta cerca del 15% cuando se incluyen los trastornos focales de la obesidad [1]. La diversidad de las lesiones hepáticas benignas plantea un reto diagnóstico. La clasificación etiológica es importante, ya que el tratamiento clínico de cada entidad difiere significativamente [2].

La ecografía desempeña un papel importante en el diagnóstico de las lesiones hepáticas focales [3]. Por un lado, suele ser el método por el que se detectan principalmente las alteraciones, ya sea en el contexto de exámenes “preventivos” o de los realizados debido a valores hepáticos elevados o dolor abdominal. Por otra parte, debido a su buena disponibilidad y a la ausencia de contraindicaciones, la ecografía es el primer método para caracterizar con más detalle una lesión hepática. Con el fin de aumentar la importancia diagnóstica de la ecografía en escala de grises y dúplex, el uso de la ecografía con contraste (CEUS) para diferenciar las lesiones hepáticas es estándar desde hace varios años [3]. El autor no deja de sorprenderse de que, por un lado, la precisión diagnóstica del método esté demostrada por grandes estudios y su uso esté recomendado por las directrices [4,5]. Pero, por otro lado, ni el nivel de conocimiento del método entre médicos y estudiantes ni la disponibilidad de la ecografía de KM han hecho justicia hasta ahora a este hecho.

Dado que en última instancia no se puede asignar una etiología definitiva a las lesiones hepáticas focales sólidas mediante la ecografía en escala de grises y dúplex, el uso de medios de contraste aumenta significativamente la importancia del método ecográfico. No hay que olvidar que los métodos de imagen alternativos (TC, RM) también dependen de los medios de contraste para lograr una precisión diagnóstica suficiente. El único medio de contraste ecográfico aprobado en Alemania, Austria y Suiza, ^SonoVue® (hexafluoruro de azufre) puede, a diferencia de los medios de contraste para TC o RM, utilizarse también en insuficiencia renal avanzada, ya que no se elimina renalmente sino que se exhala.

Una ventaja significativa de la ecografía de KM es que la perfusión puede visualizarse en tiempo real (examen en tiempo real). Además de comparar la intensidad del contraste de una masa con el parénquima circundante en distintas fases del examen (como en la TC y la RM), también permite evaluar la arquitectura vascular. En los casos en los que no es posible una asignación etiológica clara, al menos puede distinguirse con un alto grado de certeza entre lesiones benignas y malignas debido al doble riego sanguíneo del hígado (arterial y venoso portal).

Las lesiones hepáticas benignas más frecuentes detectadas ecográficamente son los quistes, los trastornos grasos, los hemangiomas y la hiperplasia nodular focal [1]. Además de los hallazgos detectados principalmente en el curso de un examen ecográfico, a menudo es necesario correlacionar los hallazgos espaciales detectados en el TAC con los hallazgos ecográficos. El dominio de la ecografía en escala de grises es principalmente la detección de cambios quísticos. Por ello, a continuación se tratan por separado de las masas hepáticas sólidas benignas.

Lesiones quísticas del hígado

A menudo se utiliza el término “quiste”, pero en sentido estricto no se trata de una entidad, sino de un término colectivo. Por lo tanto, es aconsejable utilizar el término quiste hepático disontogénico para un quiste en sentido estricto. Por el contrario, el término lesión quística hepática puede subsumir las demás entidades (por ejemplo, quistes solitarios no parasitarios de las vías biliares, quistes periportales, cistadenomas biliares) e importantes diagnósticos diferenciales (por ejemplo, abscesos, quiste de equinococo).

Los quistes hepáticos disontogénicos son cavidades llenas de líquido seroso y revestidas de epitelio monocapa. Su diagnóstico es dominio de la ecografía en escala de grises. Los criterios más importantes del quiste son: ausencia de eco, borde nítido, reflejo mural delicado, realce del sonido dorsal, sombra del borde del quiste (Fig. 1). En la ecografía dúplex, los quistes disontogenéticos no muestran vasos. Si se cumplen con seguridad los criterios del quiste, no es necesario realizar más diagnósticos. Si, por el contrario, los criterios no se toman en serio, es fácil que se produzcan diagnósticos erróneos. En particular, deben mencionarse aquí las pequeñas lesiones del espacio vascular con ecos bajos (por ejemplo, las metástasis), ya que pueden aparecer sin eco si el ajuste de la imagen no es óptimo. En cuanto las lesiones quísticas muestren una pared fuertemente ecogénica, un contorno doble, contenidos ecogénicos o porciones de pared sólidas, debe realizarse una aclaración adicional (Fig. 2). La ecografía con contraste puede ser útil en este caso y puede mostrar porciones de pared perfundidas.

Lesiones hepáticas sólidas

En última instancia, una asignación etiológica clara de las lesiones hepáticas sólidas no es posible sin el uso de potenciadores del contraste. Sin embargo, debido a las manifestaciones típicas y a una distribución de frecuencias conocida, en función del contexto clínico, puede realizarse una asignación suficientemente válida incluso sin medio de contraste. Por lo general, también es posible evaluar la urgencia de una mayor aclaración a partir de la imagen en escala de grises.

Además de las lesiones hepáticas sólidas ya enumeradas, se presentarán aquí otras entidades importantes en el contexto del diagnóstico diferencial.

1. Los hemangiomas son las neoplasias hepáticas benignas más frecuentes y son de origen mesenquimal. Están formadas por un convoluto de vasos sanguíneos y poco estroma. Las numerosas interfaces entre la luz y las paredes de los vasos provocan el aspecto mayoritariamente ecoico (Fig. 3). Con el aumento de la degeneración grasa del parénquima hepático, éste se vuelve más ecogénico y la diferencia de ecogenicidad entre el hemangioma y el parénquima circundante se reduce. Especialmente en presencia de un hígado graso, un hemangioma puede presentarse por tanto con poco eco. Estos hemangiomas suelen denominarse “atípicos”. La diferenciación de otras lesiones hepáticas -especialmente malignas- no es entonces posible sin el uso de potenciadores del contraste.

En la ecografía dúplex suele reconocerse un vaso de alimentación. Los vasos dentro de la lesión no suelen ser representables.

El comportamiento del contraste de los hemangiomas tampoco es uniforme. Un gran grupo de hemangiomas muestra el típico contraste “nodular periférico” (Fig. 4) . Esto ocurre simultáneamente con el parénquima circundante o de forma prematura, con una acumulación de microburbujas en forma de nódulos o lagos de contraste en la zona marginal de la lesión. Las embarcaciones individuales no suelen ser reconocibles. En el transcurso del estudio, estos lagos aumentan de tamaño, lo que se conoce como “puesta en común”. Finalmente, las acumulaciones de medio de contraste confluyen y llenan la lesión desde el borde hacia dentro (centrípeta) (Fig. 5).

Para ello, se adoptó el término “fenómeno del iris” de las imágenes por TC. El relleno puede ser completo o partes del hemangioma pueden quedar libres de microburbujas debido a la escleroterapia. La intensidad del contraste suele ser superior a la del parénquima circundante y se mantiene durante mucho tiempo (hasta la fase tardía). Pocos hemangiomas muestran -especialmente con un tiempo de sonicación prolongado y la destrucción artificial de burbujas asociada- un bajo contraste focal en la fase venosa portal o tardía, por lo que pueden confundirse con lesiones malignas. Sin embargo, si el contraste nodular periférico era claramente detectable en la fase arterial, esto es decisivo para el diagnóstico de la especie.

Los hemangiomas con alto flujo sanguíneo son más difíciles de diagnosticar. Se caracterizan por un rápido contraste en sentido centrípeto. Dependiendo del tamaño del hemangioma, sólo tarda unos segundos en llenarse por completo. Así, la evaluación del patrón de contraste en la fase arterial es más difícil. Como característica complicada adicional, algunos hemangiomas de alto flujo sanguíneo carecen del típico patrón nodular periférico.

En estos casos, una asignación etiológica clara no tendrá éxito. Una declaración sobre la dignidad sólo puede derivarse entonces del comportamiento en la fase tardía.

2. otras lesiones ricas en ecos son los hamartomas benignos del conducto biliar, los llamados complejos de von Meyenburg . Pertenecen a las malformaciones de la placa ductal y representan proliferaciones de conductos biliares con dilataciones quísticas en un estroma fibroso [3]. Las lesiones ricas en ecos son en su mayoría esféricas y pequeñas, es decir, los diámetros suelen ser inferiores a 10 mm, sólo en casos aislados de hasta 20 mm (Fig. 6). No se pueden delinear vasos mediante ecografía dúplex. La evaluación del contraste en la fase arterial no suele tener sentido debido a su pequeño tamaño. En las estructuras más grandes, no suele haber un comportamiento de contraste específico ni que se desvíe del parénquima circundante. La ausencia de contraste reducido en la fase tardía es importante para diferenciar las pequeñas metástasis ricas en ecos.

3. los trastornos grasos focales suelen ser zonas limitadas irregularmente en el parénquima hepático donde los hepatocitos tienen un contenido graso diferente. La sospecha fundada de la presencia de un trastorno graso focal ya puede plantearse a partir de la gammagrafía B, si se encuentran en los lugares típicos de predilección: Las lesiones grasas múltiples focales (ricas en ecos) suelen encontrarse ventralmente a la bifurcación de la vena porta en S IV y a lo largo del ligamento. falciforme. Reducción focal de la grasa (eco-pobre) en el lecho de la vesícula biliar y también periportalmente (Fig. 7). La administración de un medio de contraste debe considerarse especialmente si la lesión está localizada en otro lugar y no es irregular o limitada en forma de “mapa”, sino más bien esférica. El contraste no mostrará entonces ninguna diferencia con el parénquima circundante en todas las fases.

La hiperplasia nodular focal (HNF) es una estructura de tipo tumoral más que una neoplasia en sentido estricto. Después de los hemangiomas, son los tumores sólidos benignos más frecuentes y se dan con mayor frecuencia en mujeres jóvenes (entre 5 y 12 veces más que en hombres) [6]. La base fisiopatológica es una fístula arteriovenosa (AV), que explica las propiedades de contraste esenciales de estas lesiones. Se produce una hiperplasia de los hepatocitos. Por lo tanto, la ecogenicidad de un FNH en un hígado sano suele diferir poco de la del parénquima circundante (aprox. El 60% son isoecogénicas, Fig. 8A y B) . De forma similar al ejemplo de los hemangiomas ya explicado, un FNH en el hígado graso puede aparecer con un eco pobre. Los procesos de envejecimiento pueden aumentar la ecogenicidad del FNH debido a la esclerosis, que también tiene un efecto sobre el comportamiento del contraste.

Una característica importante en la gammagrafía B es el contorno lobulado que se encuentra con frecuencia [3,6], que puede considerarse un criterio de distinción, especialmente de los adenomas con bordes lisos en su mayoría. Otros rasgos distintivos se basan en la arquitectura del buque. La variante clásica del FNH muestra una arteria central que se ramifica como un radio radial (angioarquitectura tipo I según Wermke [3], Fig. 9). La arteria y sus ramas están incrustadas en gruesos septos de tejido conjuntivo. En buenas condiciones acústicas, ya pueden adivinarse en el barrido B como filamentos ricos en ecos (“cicatriz” central). Si se puede visualizar el patrón vascular típico mediante ecografía dúplex, prácticamente no existen diagnósticos diferenciales. La certeza diagnóstica puede aumentarse con la ecografía con contraste. En particular, si la ramificación vascular no puede visualizarse en dúplex o en caso de ramificación vascular excéntrica (angioarquitectura de tipo II según Wermke [3]), es necesario realizar una ecografía de KM.

La malformación AV subyacente del FNH explica los fenómenos de contraste más importantes: debido a la baja resistencia vascular, el contraste del FNH suele comenzar antes que el del parénquima circundante y procede con rapidez: en pocos segundos (2-3 s), incluso las estructuras más grandes se llenan completamente de microburbujas (Fig. 10).

En el patrón de ramificación clásico, el contraste comienza en el centro de la lesión y continúa hacia la periferia (centrífugo). Para evaluar la arquitectura del vaso, el videoclip de la fase arterial debe verse fotograma a fotograma debido al rápido llenado. Aquí también es útil realizar una destrucción de burbujas (posiblemente repetida) en la fase arterial (la llamada reposición – o maniobra flash/burst). Esto permite reevaluar la afluencia de microburbujas en el plano de sección seleccionado.

En la fase venosa portal y tardía, la intensidad del contraste del FNH es al menos tan alta como la del parénquima circundante, en muchos casos incluso superior (Fig. 10). La subperfusión focal leve en la fase tardía es muy rara y se observa sobre todo en FNH en metamorfopsia degenerativa avanzada.

5. Los adenomas hepatocelulares (HCA) son neoplasias poco frecuentes (prevalencia en torno al 0,001-0,004%) [2]. Al igual que los FNH, muestran preferencia por el sexo femenino (machos:hembras = 1:10). En los últimos años, el conocimiento de su patología molecular ha crecido significativamente. Sobre la base de marcadores inmunohistoquímicos, hace unos 10 años se propuso una subdivisión en 4 subtipos [7]. Los subtipos difieren en cuanto a la tasa de complicaciones, como hemorragias y degeneración maligna. La posibilidad de una diferenciación morfológica por imagen de los subtipos sería, por tanto, deseable para el tratamiento posterior de los pacientes con adenomas. Esto es tanto más cierto cuanto que el riesgo de hemorragia es mayor al puncionar adenomas que otros tumores. Las directrices actualmente vigentes de la EASL de 2016 [2] confirman que la IRM con medio de contraste específico para el hígado (gadolinio) tiene una buena precisión para determinar el subtipo (80% de las veces), pero recomiendan un tratamiento clínico independiente del subtipo. Esto demuestra claramente que establecer el diagnóstico correcto del adenoma y los factores de riesgo clínicos son actualmente de la mayor importancia en el tratamiento de los pacientes con HCA. Por lo tanto, los subtipos y los posibles criterios ecográficos para distinguirlos no se discutirán más en este punto.

Según las recomendaciones de la EASL, todos los adenomas de los hombres deben resecarse, ya que presentan un mayor riesgo de degeneración maligna. Se aconseja a las mujeres que modifiquen su estilo de vida (abstenerse de tomar anticonceptivos orales, reducción de peso) y que realicen un seguimiento a los 6 meses, independientemente del tamaño del tumor. Se recomienda la resección en caso de tamaño tumoral >5 cm o progresión relevante; en caso contrario, observación continuada.

Desde el punto de vista ecográfico, los adenomas hepatocelulares pueden mostrar una ecogenicidad variable. En el hígado sano suelen aparecer isoecogénicas o de bajo eco, en el hígado graso de bajo eco. Los adenomas inducidos por el uso de anticonceptivos suelen presentarse con eco. Típico de los adenomas es un contorno liso y a veces la evidencia de una fina cápsula rica en ecos. La ecografía dúplex revela a menudo vasos que se extienden desde el borde hacia el interior de la lesión (Fig. 11A y B) .

En la ecografía de KM, la perfusión de los adenomas en la fase arterial suele comenzar antes que la del parénquima circundante (Fig. 11C). Existe un contraste rápido y predominantemente homogéneo desde el borde de la lesión hacia el centro (centrípeto). La arquitectura del buque parece ordenada y regular. Dado que las hemorragias intratumorales no son infrecuentes, pueden omitirse algunas partes del tumor. En la fase venosa portal, el tumor está homogéneamente perfundido con una intensidad de contraste igual o ligeramente superior a la del parénquima hepático circundante. En la fase tardía, la intensidad del contraste permanece en un nivel alto durante mucho tiempo en algunos de los adenomas, mientras que otros adenomas muestran una ligera reducción del contraste (“wash-out”).

En estos casos, el diagnóstico diferencial, especialmente con el CHC, es difícil.

La ecografía es la técnica de imagen esencial para la evaluación de las lesiones hepáticas focales. El uso de medios de contraste ecográficos es estándar hoy en día y permite una asignación etiológica clara en muchos casos. Si esto no es posible, la IRM (con medio de contraste específico para el hígado) y finalmente la biopsia son procedimientos diagnósticos complementarios importantes.

Mensajes para llevarse a casa

La ecografía es indispensable en el diagnóstico de las lesiones hepáticas.
La ecografía en escala de grises se utiliza principalmente para detectar lesiones, mientras que la ecografía con contraste se emplea para caracterizarlas.
Si existen criterios claros de quiste, no se requieren más diagnósticos aparte de la ecografía en escala de grises. En este caso, la ecografía es superior a la TC, especialmente para las lesiones pequeñas.
Las lesiones hepáticas ricas en ecos y nítidamente delimitadas pueden clasificarse como hemangiomas en individuos sanos (sin antecedentes tumorales, sin enfermedad hepática crónica), especialmente si se presentan de forma solitaria y tienen un diámetro de <3 cm, sobre la base de la escala de grises y la ecografía dúplex [2]. Los complejos de Von Meyenburg pueden considerarse un diagnóstico diferencial; la distinción es clínicamente irrelevante.
Los trastornos de la adiposidad ya pueden diagnosticarse mediante ecografía en escala de grises si presentan una posición y una forma típicas.
Las lesiones isoecogénicas del espacio hepático con contorno lobulado y un vaso central ramificado radialmente suelen corresponder a una hiperplasia nodular focal (HNF) en mujeres jóvenes. La ecografía con contraste es muy útil para diferenciar con fiabilidad un adenoma hepatocelular de las lesiones malignas.

Literatura:

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Guías de práctica clínica de la EASL sobre el tratamiento de los tumores hepáticos benignos. Revista de hepatología 2016; 65(2): 386-398.
Wermke W: Diagnóstico diferencial ecográfico – enfermedades hepáticas. Colonia: Deutscher Ärzte-Verlag 2006.
Strobel D, Seitz K, Blank W, et al: Patrón de vascularización específico del tumor de la metástasis hepática, el carcinoma hepatocelular, el hemangioma y la hiperplasia nodular focal en el diagnóstico diferencial de 1.349 lesiones hepáticas en ecografía realzada por contraste (CEUS). Ultrasonidos Med 2009; 30(4): 376-382.
Claudon M, Dietrich CF, Choi BI, et al: Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound (CEUS) in the liver–update 2012: a WFUMB-EFSUMB initiative in cooperation with representatives of AFSUMB, AIUM, ASUM, FLAUS and ICUS. Ecografía en medicina 2013; 34(1): 11-29.
Fondis K: Estudios sobre la evolución a largo plazo de la hiperplasia nodular focal 2009.
Bioulac-Sage P, Rebouissou S, Thomas C, et al: Clasificación del subtipo de adenoma hepatocelular mediante marcadores moleculares e inmunohistoquímica. Hepatología 2007; 46(3): 740-748.

PRÁCTICA GP 2020: 15(11): 6-12