La continuación de la terapia hormonal posmenopáusica o de los anticonceptivos que contienen hormonas en mujeres anticoaguladas parece arriesgada. Después de todo, los preparados que contienen hormonas aumentan el riesgo de tromboembolismo venoso, que los anticoagulantes pretenden reducir. Pero, ¿se basan realmente las preocupaciones en datos sólidos? Un estudio internacional publicado recientemente lo pone en duda. Los anticoagulantes también se utilizan con mucha precaución (si es que se utilizan) en caso de que ya se haya producido una hemorragia intracerebral asociada a la anticoagulación. ¿Está justificada esta práctica?
Los antagonistas de la vitamina K (AVK), como el Marcoumar, pueden asociarse a malformaciones congénitas del embrión, por lo que no deben utilizarse durante el embarazo. En las mujeres en edad fértil, las medidas anticonceptivas son necesarias durante la anticoagulación por las mismas razones. Sin embargo, según las directrices de la OMS, las mujeres anticoaguladas deben evitar los anticonceptivos que contienen estrógenos, ya que se consideran un “riesgo sanitario inaceptable” debido al aumento de la tasa de tromboembolismo venoso (TEV). Sin embargo, faltan datos sólidos que demuestren una asociación entre la terapia hormonal (especialmente con estrógenos) y la TEV recurrente en pacientes anticoaguladas. Más bien, las recomendaciones se basan en la asociación conocida entre la TEV y la terapia hormonal en pacientes no anticoaguladas.
El estudio [1] iniciado por estos motivos analizó datos de pacientes de EINSTEIN-DVT y -PE. Se trata de estudios sobre la seguridad y eficacia del rivaroxabán (inhibidor oral del factor Xa) en comparación con la enoxaparina, una heparina de bajo peso molecular, seguida de un AVK en personas tras un acontecimiento tromboembólico. Martinelli y sus colegas evaluaron la incidencia o recurrencia de TEV y hemorragias uterinas anómalas en un total de 1888 participantes anticoaguladas menores de 60 años; algunas de estas mujeres seguían una terapia hormonal concomitante con preparados de sólo estrógenos, anticonceptivos combinados que contenían estrógenos-progestágenos o anticonceptivos de sólo progestágenos. Como anticonceptivos, las mujeres habían utilizado píldoras, parches, anillos vaginales, inyecciones, implantes y DIU.
No aumenta el riesgo de trombosis
La incidencia de TEV bajo terapia hormonal (n=475) fue del 3,7% anual. Sin terapia hormonal, era del 4,7%/año. Esto corresponde a un cociente de riesgo de TEV recurrente de 0,56 (IC 95%: 0,23-1,39). Bajo terapias que contenían exclusivamente progestágenos, la tasa era del 3,8%, y bajo tratamientos que contenían estrógenos, del 3,7%.
Sorprendentemente, las hemorragias uterinas anómalas fueron más frecuentes con rivaroxabán que con enoxaparina/ AVK (HR 2,13; IC 95%: 1,57-2,89). El cociente de riesgo global de hemorragia uterina anormal con terapia hormonal frente a sin ella fue de 1,02 (IC 95%: 0,66-1,57).
Los autores concluyen que, en contra de todas las suposiciones, tanto el tratamiento hormonal sólo con estrógenos como con progestágenos de las mujeres anticoaguladas no se asoció a un mayor riesgo de TEV recurrente. La mayor tasa de hemorragias uterinas con rivaroxaban aún debe investigarse con más detalle.
No saque conclusiones erróneas
Que el uso de hormonas bajo anticoagulación pueda considerarse ahora inocuo sobre la base de este estudio es, por supuesto, demasiado miope. Más bien, el resultado alimenta las sospechas que existen desde hace tiempo de que el daño de ese tratamiento adicional es probablemente limitado. El objetivo de una terapia que sea lo menos arriesgada posible se mantiene. Una forma de reducir las hemorragias es utilizar una monoterapia de progestágeno con una bobina hormonal, que tiene un efecto local y atrófico sobre el revestimiento uterino. Para la sustitución estrogénica, deben preferirse los métodos transdérmicos (en lugar de los orales).
Reanudación de la anticoagulación tras una hemorragia cerebral
El tratamiento de la hemorragia intracerebral bajo anticoagulación sigue siendo un reto – a pesar de la aprobación en la UE del primer antídoto específico DOAK idarucizumab en el
Noviembre de 2015 [2]. La cuestión de si la anticoagulación debe reanudarse más tarde también sigue siendo objeto de debate – la situación del estudio es incoherente [3,4]. Un estudio de cohortes multicéntrico retrospectivo alemán llamado RETRACE [5] se dedicó a este complejo de temas. En total, se evaluaron los datos a largo plazo de 1176 pacientes con hemorragia intracerebral espontánea asociada a la anticoagulación. Sólo se utilizó VKA para el OAK.
Se examinó a 853 pacientes para detectar un posible crecimiento del hematoma, que se produjo en el 36%. El crecimiento del hematoma era significativamente menos frecuente si el INR podía normalizarse en cuatro horas (19,8% con INR <1,3 frente al 41,5% con INR ≥1,3, p<0,001) y la presión arterial sistólica en el mismo tiempo <160 mmHg (33,1% en el caso de <160 mmHg frente al 52,4% para ≥160 mmHg, p<0,001). Un INR <1,3 y una presión arterial sistólica <160 mmHg en un plazo de cuatro horas redujo así significativamente el riesgo de crecimiento del hematoma en un 72% (OR 0,28; IC 95% 0,19-0,42, p<0,001) y el riesgo de muerte en el hospital en un 40% igualmente significativo (OR 0,60; IC del 95%: 0,37-0,95; p=0,03).
El riesgo de mortalidad se reduce con OAK
En 719 supervivientes se evaluó el reinicio de la anticoagulación oral, que finalmente se llevó a cabo en 172 (mediana tras 31 días). La indicación fue la fibrilación auricular en la mayoría de los casos. Los pacientes reanticoagulados presentaron un número significativamente menor de complicaciones isquémicas (5,2% frente a 15%, p<0,001) y sorprendentemente no más complicaciones hemorrágicas (8,1% frente a 6,6%, p=0,48) en comparación con los supervivientes no anticoagulados.
En el análisis de supervivencia, también hubo una ventaja para los pacientes con FVC que habían comenzado de nuevo la anticoagulación tras una hemorragia: El riesgo de mortalidad a largo plazo al cabo de un año se redujo en un significativo 97,5% (HR 0,258; IC 95% 0,125-0,534; p<0,001). En el grupo anticoagulado, el 8,3% de los pacientes habían fallecido, en el brazo comparador el 30,7%.
Sin embargo, 786 (72,6%) de los 1083 pacientes analizados mostraron un mal resultado funcional a largo plazo.
Efectos en la práctica
Los datos son prometedores y podrían cambiar la práctica si se confirman de nuevo en estudios prospectivos. A continuación veremos también cómo se comportan los DOAK en este contexto. En principio, cabe suponer que debido a la baja tasa de hemorragias intracerebrales con DOAK (en comparación con VKA), se pondrá de manifiesto una ventaja aún más clara de OAK sobre la no anticoagulación. Sin embargo, hasta hace poco, la falta de un antídoto específico para el DOAK era un gran inconveniente, ya que el presente estudio demostró que la normalización rápida de la coagulación en la fase temprana reduce el aumento de las hemorragias y disminuye la mortalidad intrahospitalaria. Con el idarucizumab, un antídoto específico espera ahora por primera vez en Suiza.
Literatura:
- Martinelli I, et al: Tromboembolismo venoso recurrente y hemorragia uterina anormal con el uso de anticoagulantes y terapia hormonal. Blood 2015 dic 22. pii: blood-2015-08-665927 [Epub ahead of print].
- Pollack CV, et al: Idarucizumab para la reversión del dabigatrán. N Engl J Med 2015 Ago 6; 373(6): 511-520.
- Poli D, et al: Recurrencia de la HIC tras la reanudación de la anticoagulación con antagonistas VK: estudio CHIRONE. Neurología 2014 mar 25; 82(12): 1020-1026.
- Yung D, et al: Reinicio de la anticoagulación tras una hemorragia intracraneal asociada a warfarina y riesgo de mortalidad: el estudio Best Practice for Reinitiating Anticoagulation Therapy After Intracranial Bleeding (BRAIN). Can J Cardiol 2012 Jan-Feb; 28(1): 33-39.
- Kuramatsu JB, et al: Anticoagulant Reversal, Blood Pressure Levels, and Anticoagulant Resumption in Patients With Anticoagulation-Related Intracerebral Hemorrhage. JAMA 2015; 313(8): 824-836.
PRÁCTICA GP 2016; 11(4): 3-4
