Profilaxis de la recaída en la enfermedad de cálculos renales

Los pacientes con cálculos renales deben dividirse en un grupo de bajo y alto riesgo con respecto a la tasa de recurrencia. La clarificación básica y el análisis de piedras sirven de base. Los pacientes de alto riesgo deben recibir una aclaración metabólica ampliada y un tratamiento específico.

Los cálculos renales se producen con frecuencia y pueden asociarse a una morbilidad significativa [1]. La extracción urológica repetida de cálculos no reduce la elevada tasa de recurrencia. Sin embargo, el número de recidivas puede reducirse con medidas conservadoras [2]. Por lo tanto, es necesaria una evaluación del riesgo de recidiva y, si el riesgo es significativo, una profilaxis adecuada de la recidiva (metafilaxis). Hay que distinguir entre pacientes de bajo y alto riesgo. Los pasos de evaluación subyacentes en nuestro centro se basan esencialmente en las directrices de la Asociación Europea de Urología (EAU) [3]. Con el conocimiento de la composición del cálculo y un examen básico, los pacientes pueden asignarse normalmente a una de las dos categorías de riesgo. La metafilaxis posterior consiste en medidas nutricionales, por un lado, pero también puede incluir un tratamiento farmacológico. Con este artículo queremos transmitir al médico de atención primaria los aspectos esenciales que hay que tener en cuenta.

Epidemiología y tasas de recurrencia

La enfermedad de cálculos renales es muy prevalente en el mundo occidental y fuera de él, con un marcado aumento de las tasas de incidencia [1,4]. Las tasas de recurrencia suelen ser altas, pero varían mucho. En un plazo de diez años tras el primer episodio, casi el 30% de los pacientes con un cálculo de oxalato cálcico presentan una recidiva, mientras que esto ocurre incluso en el 70% de los cálculos de brushita (hidrogenofosfato cálcico). Sin embargo, algunos pacientes sólo experimentan un episodio de cálculos en su vida. Tras una recaída, el riesgo de que se produzcan nuevos episodios aumenta significativamente. En el caso de la cistinuria no tratada, el riesgo de recurrencia alcanza el 85%, y también se suponen tasas de recurrencia elevadas para los cálculos de ácido úrico e infecciosos [5].

Clasificación de riesgos: análisis de piedras y aclaraciones básicas

El análisis de los cálculos y una sencilla exploración básica permiten, en la mayoría de los casos, dividir a las pacientes en un grupo de bajo o alto riesgo con respecto a la probabilidad de recidiva. A pesar del riesgo generalmente elevado de recidiva, en este caso hay variaciones considerables y no todos los pacientes necesitan un estudio metabólico ampliado con un especialista o un tratamiento específico. Para muchos pacientes, las medidas generales de metafilaxis son suficientes. Por lo tanto, los pacientes con un riesgo especialmente alto de recidiva y los que requieren una terapia específica deben filtrarse durante la exploración inicial. Los factores de riesgo que conducen a la asignación al grupo de alto riesgo se enumeran en el resumen 1. La composición de los cálculos y la gravedad de la enfermedad son esenciales.

Análisis de piedras

Si está presente, debe analizarse un cálculo renal para conocer su composición exacta. Esta valiosa información puede apuntar a la etiología e influye significativamente en la clasificación del riesgo y en las recomendaciones de metafilaxis. Por ello, se aconseja a los pacientes que orinen a través de un colador durante los cólicos para recoger las concreciones salientes. Los hormigones recuperados por el urólogo también deben examinarse en el laboratorio. En ocasiones, los pacientes han guardado en casa cálculos de episodios anteriores. También pueden enviarse posteriormente para su análisis sin ningún problema. La difracción de rayos X y la espectrometría de infrarrojos son los métodos analíticos de elección. Por otro lado, los exámenes químicos en húmedo han quedado obsoletos [6].

Si no hay concreciones para analizar, un examen microscópico del sedimento urinario puede dar una indicación de la composición del cálculo. Ciertos cristales, como los de cistina, tienen una morfología característica. Por lo tanto, en la cistinuria, por ejemplo, el sedimento puede ser diagnóstico (Fig. 1). Además, el comportamiento ante los rayos X puede dar indicaciones indirectas de la composición de la piedra y servir para su clasificación. Mientras que los cálculos que contienen calcio (cálculos de oxalato cálcico y fosfato) son radiopacos, los cálculos de ácido úrico, por ejemplo, son permeables a los rayos X. En el caso de concreciones de mayor tamaño, una medición de la densidad por tomografía computerizada o procedimientos especiales pueden proporcionar pistas sobre el tipo de piedra [7–9]. Es importante señalar que el sedimento de orina y las imágenes no suelen sustituir al análisis directo de los cálculos. Si no está presente, la evaluación del riesgo de recidiva se limita a si existen otros factores de riesgo.

Los cálculos renales pueden estar formados por uno o varios componentes. El oxalato cálcico es, con diferencia, el componente más común, tanto en cálculos mixtos como en solitario. El fosfato cálcico, el ácido úrico y la estruvita son los siguientes componentes más comunes, mientras que la cistina y otros son menos frecuentes [10,11].

La clasificación de los cálculos renales puede basarse no sólo en su composición química, sino también en su etiología. Ciertos tipos de cálculos están asociados a infecciones de los riñones o de las vías urinarias (fosfato amónico de magnesio, apatito de carbonato, cálculos de urato amónico), los llamados cálculos infecciosos. Otros cálculos (por ejemplo, oxalato cálcico, hidrógeno fosfato cálcico, cálculos de ácido úrico) se producen de forma independiente. Por eso se denominan “cálculos no infecciosos”. Deben distinguirse los cálculos que tienen claramente una causa genética (por ejemplo, cálculos de cistina, xantina, 2,8-dihidroxiadenina). Cuanto más precoz sea la aparición, con antecedentes familiares positivos y cuanto más grave sea el fenotipo, más probabilidades hay de que se deban considerar causas genéticas, que requieren un esclarecimiento y un tratamiento diferenciados. Los fármacos también pueden ser litogénicos (cristalización directa o modificando la composición de la orina).

Aclaración básica

Historia clínica, examen clínico y diagnóstico por imagen: Con una historia clínica exhaustiva, se puede preguntar por muchos de los factores de riesgo enumerados en el resumen 1. Debe prestarse especial atención a los cálculos previos, la edad a la primera manifestación, los cólicos previos y las intervenciones urológicas. Las infecciones del tracto urinario y las pielonefritis, las dolencias gastrointestinales (como la diarrea crónica, la pancreatitis, las úlceras gástricas), así como las enfermedades gotosas deben ser objeto de una consulta específica. Además de los antecedentes familiares y de medicación (incluidas sustancias médicas alternativas, preparados vitamínicos), deben aclararse el estilo de vida, los hábitos dietéticos y las operaciones previas (especialmente las bariátricas u otras operaciones abdominales).

El diagnóstico por imagen suele realizarse en caso de un episodio agudo de cálculos urinarios o para el seguimiento/equilibrio de cálculos. Los dos métodos más importantes son los ultrasonidos y la llamada tomografía computarizada en espiral de “baja dosis”. Además de la información con repercusión en el tratamiento urológico de los cálculos, como su tamaño, localización y carga, también pueden detectarse y diagnosticarse anomalías anatómicas. Tras el tratamiento urológico, el diagnóstico por imagen se utiliza para determinar la ausencia de cálculos o la presencia de concreciones residuales y para controlar su evolución. Consideraciones como la exposición a la radiación, la experiencia del examinador, la sensibilidad, la especificidad, la disponibilidad y el coste desempeñan un papel en la selección del método. En el diagnóstico agudo, la ecografía (con menor exposición a la radiación) sigue teniendo un lugar [12].

Laboratorio: El esclarecimiento básico debe incluir las siguientes determinaciones en el examen de laboratorio y debe realizarse en todos los pacientes con cálculos renales:
Orina: tiras reactivas de orina con leucocitos, hemoglobina, nitrito, pH; si es necesario, urocultivo si hay indicios de infección; sedimento urinario microscópico.
Sangre: creatinina, calcio (ionizado o corregido con albúmina), ácido úrico

Evaluación metabólica ampliada en pacientes de alto riesgo

A los pacientes del grupo de alto riesgo (resumen 1 ) se les recomienda una evaluación metabólica ampliada por un especialista. Aquí, la atención se centra en una recogida de orina de 24 horas (idealmente en dos días consecutivos) bajo una dieta cotidiana, en la que también se formaron los cálculos. Por lo tanto, no debe realizarse en el hospital y tampoco antes de tres o cuatro semanas tras la extracción del cálculo o el tratamiento urológico [13]. Entre otras cosas, se determinan el volumen y el pH de la orina, la creatinina, el sodio y la urea. El aclaramiento de creatinina puede calcularse mediante la determinación de creatinina y puede estimarse la integridad de la recogida. La excreción de las sustancias examinadas se establece en relación con la creatinina y así se corrige. La determinación de sodio sirve para estimar el consumo diario de sal, la de urea la ingesta diaria de proteínas. En los niños pequeños, se renuncia a la recogida de orina y los análisis se realizan en orina puntual.

Los demás valores de laboratorio que se indican a continuación suelen determinarse a partir de la orina: Calcio, oxalato, citrato, fosfato, ácido úrico y posiblemente magnesio, potasio y cistina.

La tabla 1 ofrece una visión general de los parámetros relevantes en función del tipo de piedra. Además de los parámetros de la evaluación básica, ha resultado útil la determinación de bicarbonato, parathormona y 25-OH vitamina D3 en sangre. Esto permite diagnosticar causas como el hiperparatiroidismo primario, la acidosis tubular renal (junto con el pH de la orina) o la hipervitaminosis D3.

Por regla general, al cabo de tres meses, sobre todo si se ha iniciado una metafilaxis medicamentosa, se realiza un seguimiento de orina de 24 horas. Los exámenes de seguimiento posteriores se determinan en función de la constelación de riesgos.

Tratamiento

En general, se recomiendan medidas generales para todos los pacientes con enfermedad de cálculos renales. Todos los formadores de cálculos deben mantener una tasa de bebida elevada [2,14]. El objetivo es un volumen de orina superior a 2-2,5 litros/día para evitar la sobresaturación de la orina con sustancias que causan cálculos. La orina debe tener siempre un color amarillo claro y la gravedad específica debe ser inferior a 1,010 g/ml. Para ello suele ser necesario beber al menos 2,5-3 litros/día, y más si realiza actividad física y suda. También debe beberse antes de acostarse, para evitar la nicturia y la sobresaturación urinaria nocturna. No todas las bebidas son igualmente adecuadas para la metafilaxis. Existen pruebas epidemiológicas de un mayor riesgo de cálculos asociado a las bebidas azucaradas (posiblemente debido al mayor contenido en fructosa) [1,15]. Para determinados grupos profesionales, como los conductores de autobús, no es fácil aplicar la cantidad elevada de bebida con visitas frecuentes al baño. Aquí hay que elaborar estrategias junto con el paciente.

En general, se recomienda una dieta mixta equilibrada [1]. Numerosos estudios han demostrado una reducción del riesgo mediante la reducción del consumo de sal (la ingesta elevada de sodio y la natriuresis consecutiva provocan un aumento del calcio y una reducción de la excreción de citrato en la orina) [1]. La recomendación actual de la OMS incluye una ingesta de sal inferior a 5 g/día para los adultos. También se recomienda para los pacientes con cálculos. Como alternativa a la sal de mesa, los pacientes pueden utilizar hierbas y especias para preparar sus alimentos. La opinión que prevalecía anteriormente de que los cálculos pueden prevenirse reduciendo el consumo de calcio ha resultado ser un concepto erróneo. Un estudio de Borghi et al. mostraron que una dieta con restricción de sal y proteínas pero con una ingesta normal de calcio conducía a una reducción significativa del riesgo de recurrencia al cabo de cinco años en comparación con una dieta baja en calcio [16]. Otros estudios observacionales también sugieren una relación entre un bajo consumo de calcio y un mayor riesgo de cálculos [1,17]. De ahí se deriva una recomendación para un consumo normal de calcio de 1-1,2 g/día. La ingesta de calcio debe cubrirse con fuentes naturales. Los suplementos de calcio sólo suelen recomendarse para la hiperoxaluria entérica. 250 mg de calcio corresponden, por ejemplo, a 2 dl de leche entera, 180 g de yogur, 30 g de queso duro, 50 g de queso blando o 250 g de quark. Las recomendaciones sobre el beneficio de reducir la ingesta de oxalato carecen hasta ahora de pruebas claras, aunque esto parece tener sentido si existen pruebas de hiperoxaluria [1]. Probablemente sea más importante reducir la ingesta enteral de oxalato. Esto puede conseguirse mediante una ingesta simultánea de calcio, por ejemplo en forma de queso o agua mineral rica en calcio (>400 mg/l). El calcio forma complejos con el oxalato en el intestino hasta convertirse en oxalato cálcico, que en este compuesto no puede absorberse en la sangre [18].

Las proteínas, especialmente las de origen animal, provocan un aumento de la carga ácida. Esto provoca una reducción de la citraturia y un pH urinario ácido. El citrato y el calcio en la orina se acomplejan, haciendo que el calcio ya no esté disponible para la formación de cálculos. Por tanto, la hipocitraturia favorece la formación de cálculos de calcio [19]. Por lo tanto, se recomienda un consumo moderado de proteínas animales de 0,8-1 g/día/kg de peso vivo. En general, se recomienda una dieta rica en fibra, frutas y verduras (alto contenido en citratos, pH urinario elevado) [20]. Tiene sentido distribuir la ingesta de citrato a lo largo del día. Deben evitarse los alimentos ricos en purinas (hiperuricosuria), por ejemplo los despojos, especialmente en el caso de los formadores de cálculos de ácido úrico.

Dado que existe una asociación positiva entre el IMC y el riesgo de cálculos, se recomienda aspirar a un IMC normal. Los estudios observacionales también sugieren que una actividad física moderada y regular se asocia a un menor riesgo de cálculos.

Características específicas de la piedra y opciones de tratamiento

Cálculos de calcio (oxalato y fosfato de calcio): Ciertas enfermedades como el hiperparatiroidismo, la acidosis tubular renal, las enfermedades granulomatosas, la hiperoxaluria primaria (enfermedad genética que requiere cuidados especializados) y la hiperoxaluria entérica se asocian a cálculos de calcio y deben aclararse o tratarse específicamente. Las medidas terapéuticas son:

Reducción del consumo de sal
Ingesta reducida de proteínas animales (no lácteas)
Ingesta normal de calcio
Sin excesos de oxalato (alimentos y bebidas)
Consumo elevado de citrato: dietético o como citrato de potasio. La administración de citrato potásico puede reducir el riesgo de cálculos idiopáticos de oxalato cálcico tanto en la hipocitraturia como en la citraturia normal [1,2]. Los efectos secundarios como las náuseas, el meteorismo y la diarrea son desgraciadamente frecuentes, sobre todo a dosis elevadas, y reducen la adherencia. Alternativamente, si la alcalinización urinaria es la principal preocupación, puede utilizarse bicarbonato sódico [21]. Tenga en cuenta que alcalinizar el pH de la orina con bicarbonato sódico podría aumentar el riesgo de cálculos de fosfato cálcico [21,22].
Diuréticos tiazídicos: Un gran número de estudios han demostrado una reducción significativa de la tasa de recurrencia con diuréticos tiazídicos. Se ha descrito una reducción a la mitad de la tasa de recurrencia [2]. Un aumento de la absorción tubular proximal de calcio y una disminución consecuente de la excreción de calcio desempeñan un papel importante [1]. Los efectos secundarios incluyen hipotensión, hiponatremia y -kalemia, e hiperuricemia. En la actualidad, se está llevando a cabo un estudio en casi todas las grandes clínicas de nefrología de Suiza, cuyo objetivo es subsanar los déficits metodológicos de los estudios más antiguos y comprobar la eficacia de la hidroclorotiazida en función de la dosis (www.nostone.ch). En los estudios más antiguos, se utilizaron principalmente dosis altas de tiazida, mientras que en la práctica clínica se suelen emplear dosis significativamente más bajas. Los resultados de este estudio se esperan para 2022.
El alopurinol es beneficioso en pacientes hiperuricosúricos con cálculos de calcio [23]. Las dosis altas de febuxostat reducen la uricosuria más que las dosis normales de alopurinol, pero no lograron mostrar ningún beneficio en cuanto a la formación de cálculos en seis meses de estudio [24]. Sin embargo, aún no se ha aclarado de forma concluyente el papel de la hiperuricosuria en los pacientes con cálculos de calcio. Según datos in vitro, la hiperuricosuria puede disminuir la solubilidad del oxalato cálcico, pero los datos epidemiológicos son contradictorios [1].

Forma especial de hiperoxaluria entérica como causa de cálculos de oxalato cálcico: Diversas afecciones/enfermedades como la cirugía bariátrica (especialmente la cirugía malabsortiva como el bypass gástrico), el síndrome del intestino corto, la insuficiencia pancreática exocrina, la enfermedad celíaca, así como la enfermedad de Crohn pueden provocar hiperoxaluria entérica. Fisiopatológicamente, la saponificación de los ácidos grasos no absorbidos con calcio en el intestino desempeña un papel esencial. El calcio deja entonces de estar disponible para la fijación intestinal del oxalato, lo que provoca posteriormente un aumento de la absorción de oxalato en la sangre y una hiperoxaluria pronunciada [25]. Una reducción del consumo de oxalato y grasas parece tener sentido debido al patomecanismo. Estos pacientes necesitan aumentar el consumo de calcio junto con las comidas hasta varios gramos diarios. La mayoría de los aglutinantes del fosfato también fijan el oxalato en la luz intestinal y pueden utilizarse [7]. Las pérdidas de bicarbonato entérico en la diarrea provocan además un aumento de la reabsorción de citrato a través de una acidosis intracelular de las células del túbulo renal y, por tanto, una hipocitraturia desfavorable [26]. Por esta razón, a menudo es útil un tratamiento adicional con citrato alcalino. Además, pueden utilizarse enzimas pancreáticas si está indicado. Las sustancias que forman un complejo con el ácido biliar también pueden reducir la absorción de oxalato si está indicado. La colestiramina o el colestipol también se unen al oxalato [7]. Según nuestra experiencia, los pacientes suelen estar insuficientemente informados sobre este riesgo antes de la cirugía bariátrica.

Esencialmente, los cálculos de fosfato cálcico se tratan como los de oxalato cálcico [1]. El fosfato cálcico se presenta en rocas de brushita (hidrogenofosfato cálcico) y en rocas carbonatadas de apatita. Ambos se forman preferentemente en la orina alcalina. Las causas de los cálculos de fosfato cálcico pueden ser la acidosis tubular renal (completa o incompleta) o el hiperparatiroidismo. Estas causas deben aclararse y tratarse si es posible. Los cálculos de apatita carbonatada suelen estar asociados a infecciones del tracto urinario.

Cálculos de ácido úrico: Los cálculos de ácido úrico se asocian a un pH urinario bajo, un volumen de orina escaso e hiperuricosuria [1,27]. Existe una asociación con el síndrome metabólico y la prevalencia aumenta en obesos y diabéticos de tipo 2 [27]. Las medidas terapéuticas son:

Alcalinización urinaria con citrato alcalino o bicarbonato sódico para alcanzar un pH urinario de 6,2-6,8 para la prevención o de 6,5-7,2 para la quimiolitolisis [3].
Modere el consumo de proteínas animales para reducir la carga ácida.
Reducción de los alimentos que contienen purinas
Reducción de peso
Alopurinol para la hiperuricosuria y la hiperuricemia [3].
Beneficio limitado del alopurinol y el febuxostat en la orina ácida [7,28].

Cálculos infecciosos: Los cálculos de estruvita (fosfato amónico magnésico o fosfato triple), apatita carbonatada y urato amónico suelen estar asociados a infecciones del tracto urinario causadas por bacterias productoras de ureasa en orina alcalina y pueden aumentar rápidamente de tamaño. El tratamiento de los cálculos suele ser muy difícil.

El tratamiento antibiótico por sí solo (a corto o largo plazo) no es suficiente para los cálculos infecciosos.
Debe aspirarse a una eliminación completa de los cálculos urológicos (ausencia de cálculos).
En ocasiones, también se recurre a la acidificación de la orina, por ejemplo con metionina o cloruro de amonio, para disolver el cálculo [3]. La terapia debe limitarse en el tiempo y vigilarse estrechamente para detectar acidosis metabólica, hipercalciuria e hipocitraturia.
Los inhibidores de la ureasa (por ejemplo, el ácido acetohidroxámico) pueden considerarse en casos graves, aunque aún no han sido aprobados en algunos países europeos [3] y en Suiza.

Cálculos de cistina: La cistinuria es una importante causa genética de la enfermedad de cálculos renales (herencia autosómica recesiva). Debido a una proteína de transporte tubular defectuosa, se producen altas concentraciones de cistina en la orina. Las medidas terapéuticas son:

Volumen de orina de >3 l/día en la edad adulta
Reducción de sal
El pH de la orina debe ajustarse a >7,5 (mayor solubilidad de la cistina), por ejemplo con citrato potásico o bicarbonato sódico [3].
Consumo moderado de proteínas animales (reduce la carga ácida y la ingesta de metionina)
La penicilamina puede utilizarse para quelar la cistina en la cistinuria superior a 3 mmol/día bajo una estrecha vigilancia de la terapia. El objetivo es la cistinuria <1 mmol/l [7].
El uso de captopril, un inhibidor de la ECA, debe considerarse en pacientes hipertensos porque se une a la cistina y el compuesto es muchas veces más soluble que la cistina sola [29]. Sin embargo, aún no se ha demostrado claramente su beneficio.

Para reducir la tasa de recurrencia y la morbilidad asociada de los cálculos renales, hay que aclarar las posibles causas y tomar medidas de metafilaxis generales y, si es necesario, específicas. Un tratamiento óptimo requiere una buena interacción interdisciplinar entre el médico de cabecera, el médico de urgencias, el urólogo y el nefrólogo.

Mensajes para llevarse a casa

Los cálculos renales tienen una elevada tasa de recurrencia que no se reduce únicamente con la eliminación urológica de los cálculos.
Las medidas de metafilaxis pueden reducir la tasa de recurrencia.
Las pacientes se dividirán en un grupo de bajo riesgo y otro de alto riesgo con respecto a la tasa de recidiva, basándose en la evaluación inicial y en el análisis de los cálculos.
Mientras que para los pacientes del grupo de bajo riesgo se recomiendan medidas generales de metafilaxis en función del tipo de cálculo, los pacientes del grupo de alto riesgo deben someterse a una evaluación metabólica ampliada y, si es posible, a un tratamiento específico.

Literatura:

Zisman AL: Eficacia de las modalidades de tratamiento en la recurrencia de cálculos renales. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12(10): 1699-1708.
Fink HA, et al: Tratamiento médico para prevenir la nefrolitiasis recurrente en adultos: una revisión sistemática para una directriz clínica del Colegio Americano de Médicos. Ann Intern Med 2013; 158(7): 535-543.
Türk C, et al: Directrices de la EAU sobre urolitiasis. https://uroweb.org/guideline/urolithiasis/2017 (01.03.2018).
Romero V, Akpinar H, Assimos DG: Cálculos renales: un panorama global de la prevalencia, la incidencia y los factores de riesgo asociados. Rev Urol 2010; 12(2-3): e86-96.
Tiselius HG: Evaluación del riesgo metabólico y prevención de la recurrencia en la enfermedad de cálculos: ¿tiene sentido? Urolitiasis 2016; 44(1): 91-100.
Siener R, et al.: Evaluación de la calidad del análisis de cálculos urinarios: resultados de un estudio multicéntrico de laboratorios en Europa. PLoS One 2016; 11(6): e0156606.
Mabillard HR, Tomson CRV: Investigación y tratamiento de la litiasis renal. Nephrol Dial Transplant 2017; 32(12): 1984-1986.
Stolzmann P, et al: Identificación in vivo de cálculos de ácido úrico con TC de doble energía: evaluación del rendimiento diagnóstico en pacientes. Abdom Imaging 2010; 35(5): 629-635.
Stolzmann P, et al: Caracterización de los cálculos urinarios con TC de doble energía: mejora de la diferenciación mediante un filtro de estaño. Invest Radiol 2010; 45(1): 1-6.
Ferraro PM, et al: Una experiencia londinense 1995-2012: características demográficas, dietéticas y bioquímicas de una gran cohorte adulta de pacientes con enfermedad litiásica renal. QJM 2015; 108(7): 561-568.
Seeger H, et al.: Cambios en el perfil de riesgo urinario tras una dieta a corto plazo baja en sodio y calcio en suizos formadores recurrentes de cálculos renales. BMC nephrology 2017; 18(1): 349.
Smith-Bindman R, et al: Ecografía frente a tomografía computarizada para la sospecha de nefrolitiasis. N Engl J Med 2014; 371(12): 1100-1110.
Gambaro G, et al: Diagnóstico metabólico y prevención médica de la nefrolitiasis cálcica y sus manifestaciones sistémicas: declaración de consenso. J Nephrol 2016; 29(6): 715-734.
Borghi L, et al: Volumen urinario, agua y recurrencias en la nefrolitiasis cálcica idiopática: un estudio prospectivo aleatorizado de 5 años. J Urol 1996; 155(3): 839-843.
Ferraro PM, et al: Los refrescos y otras bebidas y el riesgo de cálculos renales. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8(8): 1389-1395.
Borghi L, et al.: Comparación de dos dietas para la prevención de cálculos recurrentes en la hipercalciuria idiopática. N Engl J Med 2002; 346(2): 77-84.
Curhan GC, et al: Un estudio prospectivo del calcio dietético y otros nutrientes y el riesgo de cálculos renales sintomáticos. N Engl J Med 1993; 328(12): 833-838.
Hess B, et al.: La ingesta elevada de calcio suprime la hiperoxaluria y reduce la cristalización urinaria durante una carga de oxalato 20 veces normal en humanos. Nephrol Dial Transplant 1998; 13(9): 2241-2247.
Ferraro PM, et al: Proteína y potasio en la dieta, carga ácida neta dependiente de la dieta y riesgo de cálculos renales incidentes. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11(10): 1834-1844.
Taylor EN, Fung TT, Curhan GC: La dieta estilo DASH se asocia con un menor riesgo de cálculos renales. J Am Soc Nephrol 2009; 20(10): 2253-2259.
Pinheiro VB, et al: El efecto del bicarbonato sódico sobre la excreción urinaria de citrato en los formadores de cálculos de calcio. Urología 2013; 82(1): 33-37.
Parks JH, et al: Implicaciones clínicas de la abundancia de fosfato cálcico en cálculos renales analizados rutinariamente. Kidney Int 2004; 66(2): 777-785.
Ettinger B, et al: Ensayo aleatorizado del alopurinol en la prevención de los cálculos de oxalato cálcico. N Engl J Med 1986; 315(22): 1386-1389.
Goldfarb DS, et al: Ensayo controlado aleatorio de febuxostat frente a alopurinol o placebo en individuos con mayor excreción de ácido úrico urinario y cálculos de calcio. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8(11): 1960-1967.
Asplin JR: El manejo de los pacientes con hiperoxaluria entérica. Urolitiasis 2016; 44(1): 33-43.
Hess B: Síndrome metabólico, obesidad y cálculos renales. Arab J Urol 2012; 10(3): 258-264.
Sakhaee K: Epidemiología y fisiopatología clínica de los cálculos renales de ácido úrico. J Nephrol 2014; 27(3): 241-245.
Asplin JR: Cálculos de ácido úrico. Semin Nephrol 1996; 16(5): 412-424.
Sloand JA, Izzo JL: El captopril reduce la excreción urinaria de cistina en la cistinuria. Arch Intern Med 1987; 147(8): 1409-1412.