Profilaxis del ictus mediante anticoagulación oral

La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca más común y se asocia a un mayor riesgo de eventos embólicos. Los cribados rutinarios facilitan la detección y el tratamiento a tiempo. En la mayoría de los casos, se recomienda como terapia los anticoagulantes orales, con los que se puede evaluar el riesgo de hemorragia e ictus mediante puntuaciones específicas. La clase de sustancias NOAK/DOAK se considera hoy en día más importante que los antagonistas de la vitamina K.

Se calcula que al menos una cuarta parte de las personas que actualmente tienen 40 años desarrollarán fibrilación auricular a lo largo de su vida. Esto se asocia a un mayor riesgo de ictus y mortalidad. Hoy en día existe un amplio arsenal de sustancias activas para el tratamiento de la drogadicción. “La indicación de la anticoagulación oral debe revisarse siempre”, subraya el Dr. Christian Sticherling, jefe adjunto del departamento. Médico jefe del Hospital Universitario de Basilea [1]. La puntuación HAS-BLED puede utilizarse para estimar el riesgo de hemorragia [2]. El hallazgo diagnóstico de la fibrilación auricular es un ECG con intervalos RR irregulares sin ondas P claramente delineadas. La monitorización del ECG a largo plazo mejora la probabilidad de detección. Muchos enfermos tienen episodios sintomáticos y asintomáticos de fibrilación auricular. En pacientes >de 65 años, las directrices actuales de la ESC recomiendan el cribado mediante la medición ocasional del pulso o el registro del ECG [3]. En pacientes que hayan sufrido un accidente isquémico transitorio (AIT) o un ictus isquémico, debe realizarse un ECG que incluya la medición a largo plazo. En los pacientes con marcapasos, está indicado el cribado regular de los episodios asintomáticos de alta frecuencia (AHRE). Si se detecta AHRE, debe realizarse una monitorización adicional del ECG y una evaluación del riesgo de ictus antes de iniciar la terapia. El cribado sistemático con ECG para detectar la fibrilación auricular puede considerarse en personas mayores de 75 años o en pacientes de otros grupos de edad con alto riesgo de ictus.

Mayor riesgo de eventos cerebrovasculares

Alrededor del 30% de todos los ictus están asociados a la fibrilación auricular y las tasas de hospitalización de los pacientes con fibrilación auricular en general son del 10-40% anual [3]. En particular, los accidentes cerebrovasculares embólicos de origen indeterminado (ESUS, por sus siglas en inglés), que representan alrededor del 25% de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos, se producen a menudo debido a la fibrilación auricular, explica el ponente [1,4]. El estudio de cohortes Swiss-AF (Swiss Atrial Fibrillation Cohort Study) investiga el curso a largo plazo de las funciones cognitivas en la fibrilación auricular en relación con los cambios estructurales del cerebro. Los resultados parciales publicados en el JACC muestran que las lesiones cerebrales clínicas y subclínicas son frecuentes en pacientes con FA y pueden estar asociadas a un menor rendimiento cognitivo [5]. En los pacientes que han sufrido un ictus idiopático, la monitorización continua con el monitor cardiaco implantable Reveal es superior a la monitorización estándar para la detección de la fibrilación auricular, como ponen de manifiesto los resultados del ensayo CRYSTAL-AF [6].

Uno de los objetivos del Apple Heart Study era detectar la FA silente en pacientes con una puntuación _CHA2DS2 VASc elevada [7]. El estudio a gran escala con el Apple Watch se basa en el conocimiento de que la fibrilación auricular suele ser asintomática y sólo se advierte con la aparición de eventos embólicos. Basándose en una medición del pulso con ayuda de sensores ópticos, es posible extraer conclusiones sobre la fibrilación auricular en caso de ondas de pulso irregulares mediante algoritmos. En 2161 de 419.297 voluntarios sanos, el Apple Watch registró un pulso irregular. Se detectó fibrilación auricular o aleteo auricular en algo más de un tercio de los 450 pacientes que se sometieron posteriormente a una medición con el parche de ECG. Por lo tanto, la proporción de sujetos en los que se detectó un pulso irregular fue relativamente baja y el cumplimiento de los participantes en el estudio en cuestión con respecto a una medición posterior del parche de ECG no fue muy elevado. Sin embargo, desde un punto de vista tecnológico, es un enfoque interesante y se trata de un método de medición sencillo y compatible con la vida cotidiana. Cabe suponer que en el futuro se llevarán a cabo más estudios similares para evaluar los beneficios clínicos y los riesgos para la protección de datos del uso de estos dispositivos digitales.

Los NOAK se ven favorecidos frente a los antagonistas de la vitamina K

Según los conocimientos actuales, la anticoagulación oral debe recomendarse a la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular [3]. Existen las siguientes puntuaciones para la estratificación diferenciada del riesgo de ictus y hemorragia [2]: Puntuación HAS-BLED (riesgo de hemorragia), puntuación _CHA2DS2-VASc(riesgo de ictus) [3]. Con una puntuación _CHA2DS2-VASc de 1 (hombres) o 2 (mujeres). 2 (mujeres), debe considerarse la anticoagulación tras sopesar el riesgo individual de hemorragia [8]. Una puntuación HAS-BLED de ≥3 se considera un mayor riesgo de hemorragia, aunque esto no significa necesariamente la interrupción de la anticoagulación oral, pero se recomienda identificar los factores de riesgo de hemorragia tratables [8]. Hay muchos factores a tener en cuenta a la hora de elegir un anticoagulante. En las directrices actuales de la ESC [3], los NOAK (nuevos anticoagulantes orales), también llamados DOAK (anticoagulantes orales directos), tienen una recomendación más firme que los antagonistas de la vitamina K. En la tabla 1 figura una selección de los representantes de NOAK/DOAK autorizados en Suiza. Excepto en pacientes con fibrilación auricular valvular o válvulas cardiacas artificiales, para los que los antagonistas de la vitamina K siguen estando indicados, hoy en día se favorece el uso de NOAK/DOAK. Los metanálisis muestran que los NOAK/DOAK proporcionan una protección significativamente mejor contra los acontecimientos cardioembólicos en comparación con los antagonistas de la vitamina K, debido principalmente a una menor tasa de hemorragias intracraneales [8]. Además, NOAK/DOAK ofrecen la ventaja de que se puede seleccionar una dosis fija y se elimina la necesidad de un control regular de la coagulación. Para el objetivo terapéutico del control de la frecuencia, además de los fármacos de eficacia probada (betabloqueantes, bloqueantes de los canales del calcio), existen la implantación de marcapasos y la ablación del nodo AV, especialmente para los pacientes de más edad (resumen 1) . Si el objetivo del tratamiento es el control del ritmo, deben utilizarse principalmente antiarrítmicos de clase Ic, según el Prof. Sticherling (resumen 2) [1]. El estilo de vida también puede influir en la incidencia y el curso de la enfermedad. Los factores modificables del estilo de vida que reducen el riesgo de recurrencia de la fibrilación auricular incluyen la reducción de peso, la actividad física y la abstinencia de alcohol. Esto se ha demostrado empíricamente, por ejemplo en el estudio Cardio-Fit (n=308) [10] o en el estudio Alcohol-AF (n=140) publicado en el New England Journal of Medicine en 2020.

Fuente: FOMF Basilea 2020

Literatura:

1. Sticherling Ch: Fibrilación auricular: Diagnóstico y terapia. Prof. Dr. med. Christian Sticherling, FOMF Basilea, 31.01.2020.
2. Pisters R, et al: A Novel User-Friendly Score (HAS-BLED) To Assess 1-Year Risk of Major Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation Chest 2010; 138(5): 1093-1100.
3. Kirchhof P, et al: 2016 ESC Guidelines on atrial fibrillation. Eur Heart J 2016; 37: 2893.
4. Gladstone. Fibrilación auricular en pacientes con ictus criptogénico. N Engl J Med 2014; 370: 2467.
5. Conen D, et al: Relaciones de las lesiones cerebrales manifiestas y silenciosas con la función cognitiva en pacientes con fibrilación auricular. JACC 2019; 73(9): 989-999. DOI: 10.1016/j.jacc. 2018.12.039.
6. Sanna T, et al: Ictus criptogénico y fibrilación auricular subyacente (CRYSTAL AF). N Engl J Med 2014; 370(26): 2478-2486.
7. Perez MV, et al: Evaluación a gran escala de un reloj inteligente para identificar la fibrilación auricular. N Engl J Med 2019; 381: 1909-1917.  
8. Altiok E, Marx N: Anticoagulación oral. Actualización sobre la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K y anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 776-783.
9. Rosemann A: Anticoagulantes orales nuevos/directos, 7/2018, www.medix.ch
10. Pathak RK, et al: Impact of CARDIOrespiratory FITness on Arrhythmia Recurrence in Obese Individuals With Atrial Fibrillation: The CARDIO-FIT Study. J Am Coll Cardiol 2015; 66(9): 985-996.
11. Voskoboinik A, et al: Abstinencia de alcohol en bebedores con fibrilación auricular. N Engl J Med 2020; 382: 20-28.

HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(9): 37-38 (publicado el 17.9.20, antes de impresión).